繆 蓬

復(fù)旦大學(xué)

(繆 蓬:復(fù)旦大學(xué)外文學(xué)院博士生)

1.引言

我國(guó)醫(yī)患關(guān)系已呈緊張態(tài)勢(shì)，暴力傷醫(yī)事件逐年上升。這一問(wèn)題受到廣泛關(guān)注 (賈曉莉、周洪柱、趙越、鄭莉麗、魏琪、鄭雪倩2014)。醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題并非我國(guó)特有，國(guó)外學(xué)者也將其描述為“問(wèn)題多端”(problematic)(Lazarus 1988)。

醫(yī)患關(guān)系研究從不同層面展開(kāi)，例如從法律角度解析醫(yī)患糾紛 (蔡曉衛(wèi) 2005;伍德志 2013)，從道德角度探討醫(yī)患責(zé)任 (張廣森2008)，從社會(huì)角度探討醫(yī)患矛盾的類(lèi)型、特征、對(duì)策及成因等(W.B.Carteret al.1982;鄭雄飛2009;朱力、袁迎春2014)。也有不少學(xué)者從語(yǔ)言學(xué)的視角展開(kāi)研究(Waitzkin 1989;Ohtaki2003)， 如 Waitzkin(1989)認(rèn)為，鑒于會(huì)話(huà)是醫(yī)患之間最重要的交流媒介，許多誤會(huì)主要源于兩者的語(yǔ)言使用。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)這方面研究不多。

本文主要考察醫(yī)患會(huì)話(huà)的主題結(jié)構(gòu)，探討會(huì)話(huà)話(huà)題構(gòu)成對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響，嘗試回答以下三個(gè)問(wèn)題:醫(yī)患會(huì)話(huà)的主題結(jié)構(gòu)如何?這一結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)患之間張力有何影響?這一結(jié)構(gòu)同醫(yī)患權(quán)力關(guān)系有何聯(lián)系?

本研究的數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)上海某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的實(shí)地考察，數(shù)據(jù)搜集所用過(guò)程分析方法借鑒Bales過(guò)程分析法及Roter交流分析系統(tǒng)。

2.文獻(xiàn)回顧

“醫(yī)患關(guān)系”問(wèn)題在西方學(xué)界受到十分密切的關(guān)注。在Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索過(guò)去五年就這一問(wèn)題展開(kāi)探討的論文，在數(shù)量上就超過(guò)了500篇，研究總體分為宏觀(guān)、微觀(guān)兩個(gè)層面，圍繞具體表現(xiàn)、矛盾成因兩個(gè)問(wèn)題展開(kāi)。

微觀(guān)層面主要是對(duì)醫(yī)患雙方具體行為、表現(xiàn)的描述和分析。在社會(huì)學(xué)家們頗為關(guān)注的行為元素(behavioural elements)中，醫(yī)生和患者的話(huà)語(yǔ)行為(verbal behaviour)，即“醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)” (medical discourse)主要組成部分，被認(rèn)為是最為重要的觀(guān)察、分析對(duì)象之一 (Inui＆Haigh 1982:536)。因而也是重點(diǎn)描述對(duì)象。在“Problems and prospects in the study of physician－patient interaction:30 years of research”一文中，Heritage＆Maynard(2006)提出醫(yī)患話(huà)語(yǔ)的兩大研究方法:過(guò)程分析 (process analysis)和微觀(guān)分析 (microanalysis)。在第一類(lèi)研究方法中，Bales過(guò)程分析法 (Bales’process analysis)、Roter交流分析系統(tǒng) (Roter Interactional Analysis System，簡(jiǎn)稱(chēng)RIAS)以及Stile的言語(yǔ)反應(yīng)模式 (Verbal Response Mode，簡(jiǎn)稱(chēng)VRM)是三種最具有代表性的研究方法。Bales過(guò)程分析法最初被用于評(píng)估小組成員間的交流 (small group interaction)，而后被引入到醫(yī)患關(guān)系的研究中，用于描述就診過(guò)程 (Inui et al.1982:538)。這一方法將言語(yǔ)事件 (verbal events)切分為不同的“交際單元”(communication units)，將其具體定義為記錄者 (rater)能夠加以分類(lèi)的最小可分辨說(shuō)話(huà)片段(the smallest discriminable speech segment)。這里，具體分類(lèi)包含12個(gè)互斥的類(lèi)別，用以區(qū)分表達(dá)情感、人際間的交流和不帶情感的、圍繞任務(wù)的陳述和問(wèn)題 (Inui et al.1982:538)。這里，表達(dá)情感的社會(huì)人際交流話(huà)語(yǔ)發(fā)揮重要情感功能，它同改善醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)(O’Dowd 2004)。RIAS是對(duì)Bales分析法的改良 (Inui et al.1982:539)，其分析單元:utterances(筆者試譯為“言語(yǔ)片段”)，即最小的、有意義的字串，與Bales的“units”類(lèi)似(Hall et al.1994;Inui et al.1982)。兩種方法間的差別主要在于它們的分類(lèi):RIAS將醫(yī)生和患者的“言語(yǔ)片段”進(jìn)行區(qū)別分類(lèi)，每一方都有8個(gè)交際過(guò)程類(lèi)別。

對(duì)于在醫(yī)患話(huà)語(yǔ)研究中使用較多的過(guò)程分析法，Inui(1982:356－358)提出以下三個(gè)問(wèn)題:其一，編碼者對(duì)數(shù)據(jù)的評(píng)判可能會(huì)受到二元對(duì)立的影響;其二，就診過(guò)程的語(yǔ)境 (context)未受到充分的重視;其三，它雖然較為細(xì)致地回答了醫(yī)患交流的“怎么樣”(解決描述問(wèn)題)，卻很難有效地將醫(yī)患交流的“為什么”(回答成因問(wèn)題)與之聯(lián)系起來(lái)。

微觀(guān)分析第二類(lèi)醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)研究方法，運(yùn)用一種“本質(zhì)上民族志的、解釋性的方法論”研究就診過(guò)程。與特別強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言的過(guò)程分析不同，微觀(guān)分析雖然同樣從語(yǔ)言的角度入手，但是相較前者更進(jìn)一步地“揭示蘊(yùn)藏在就診過(guò)程中的背景、個(gè)人經(jīng)歷、情感、理解和目標(biāo)等”，將社會(huì)、政治因素納入到討論的范圍中 (Inui et al.1982)。

除了過(guò)程分析和微觀(guān)分析，在過(guò)去30年醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)重要地位的對(duì)話(huà)分析 (conversation analysis，簡(jiǎn)稱(chēng)CA)同樣值得關(guān)注 (Inui et al.1982:362)。隨著“就診”概念的變遷，醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)研究的重點(diǎn)隨之變化，而其研究對(duì)象——醫(yī)患話(huà)語(yǔ)行為始終沒(méi)有改變。將就診視為醫(yī)患間的合作，對(duì)話(huà)分析重點(diǎn)關(guān)注對(duì)話(huà)而非割裂的話(huà)語(yǔ)行為，研究醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)的對(duì)話(huà)結(jié)構(gòu)和交際順序。

宏觀(guān)層面主要探討醫(yī)患矛盾成因。主要在醫(yī)藥人類(lèi)學(xué) (medical anthropology)領(lǐng)域開(kāi)展研究，常用的研究方法有兩種:解釋模型 (explanatory models)和批評(píng)醫(yī)藥人類(lèi)學(xué) (critical medical anthropology)方法 (Lazarus 1988)。解釋模型法從認(rèn)知的視角研究疾病與健康對(duì)個(gè)體 (包括醫(yī)、患雙方)意味著什么，以及他們對(duì)診療有什么樣的具體表現(xiàn)(Lazarus 1988:34)。批評(píng)醫(yī)藥人類(lèi)學(xué)方法從社會(huì)學(xué)的 (sociological)視角開(kāi)展分析、研究，強(qiáng)調(diào)“社會(huì)關(guān)系中固有的沖突”，把醫(yī)患關(guān)系置于一種“具體的、經(jīng)由歷史構(gòu)建的社會(huì)框架”中 (Lazarus 1988:34－35)。兩種方法，不論從認(rèn)知科學(xué)的視角，還是從社會(huì)學(xué)的視角，都嘗試弄清“為什么”醫(yī)患關(guān)系“問(wèn)題多端”。

這一層面，尤其是被歸為批評(píng)醫(yī)藥人類(lèi)學(xué)的方法，對(duì)于醫(yī)患關(guān)系的探討和分析往往經(jīng)由“權(quán)力”概念展開(kāi)。這是批評(píng)社會(huì)科學(xué)所重點(diǎn)關(guān)注的核心概念。批評(píng)社會(huì)科學(xué)的目的在Connerton對(duì)批評(píng)社會(huì)學(xué)目的的闡釋中得以彰顯，即改變甚至消除被認(rèn)為是導(dǎo)致不真實(shí)的意識(shí)的條件，以顯現(xiàn)被隱藏的東西，并以此在個(gè)人或群體中開(kāi)啟一個(gè)反省過(guò)程，從而實(shí)現(xiàn)從以往的壓制和支配之下的解放 (辛斌2005:7)。這一目的中的“壓制”和“支配”即指向“權(quán)力”概念?！皺?quán)力”概念指向隸屬不同社會(huì)群體、占據(jù)不同社會(huì)地位的社會(huì)角色之間的不對(duì)稱(chēng)的關(guān)系 (Reisigl＆Wodak 2014)。這一概念大體上有兩種含義， “power to”即采取行動(dòng)的能力，和“power over”即支配控制他人的能力 (辛斌2005:22－23)。在對(duì)“權(quán)力”概念的具體定義中，最基礎(chǔ)的被認(rèn)為是Weber所給出的定義:權(quán)力是在某一社會(huì)關(guān)系中某一方所擁有的以違背他方意愿或利益的方式實(shí)現(xiàn)自身意愿的機(jī)會(huì)或可能性。(Wodak＆Meyer 2014;Reisigl＆Wodak 2014)

在醫(yī)患關(guān)系的探討和分析中，醫(yī)生、患者這對(duì)社會(huì)角色中的權(quán)力關(guān)系再次回歸話(huà)語(yǔ)研究，這同F(xiàn)oucault所提出的“哪里有話(huà)語(yǔ)，哪里就有權(quán)力”(見(jiàn)辛斌2005:20)相呼應(yīng)。由此，體現(xiàn)“權(quán)力”問(wèn)題的語(yǔ)言特征 (包括醫(yī)生的發(fā)問(wèn)、闡述、指令及說(shuō)話(huà)時(shí)長(zhǎng)等)得到了較充分的描述和分析 (如Sakai＆Carpenter 2011;陳海慶，李慧禎 2011)。醫(yī)患關(guān)系被描述為不平等的權(quán)力關(guān)系，醫(yī)生被認(rèn)為是占據(jù)著強(qiáng)勢(shì)地位 (Strickler 2009;陳海慶、李慧禎2011)。這同傳統(tǒng)上的醫(yī)生形象又相呼應(yīng):傳統(tǒng)治療決策將醫(yī)生視作為最了解情況的主要決策者(Labrie＆Schulz 2013)。對(duì)醫(yī)患權(quán)力關(guān)系的探究也為醫(yī)患矛盾的成因提供了一種重要解釋。

在醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)研究領(lǐng)域，我國(guó)研究成果數(shù)量不多。在中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù) (CAJD)上進(jìn)行簡(jiǎn)要搜索，筆者發(fā)現(xiàn)近五年約有1160篇論文探討醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題，其中僅有7篇論文討論醫(yī)患交流(勾選“核心期刊”及“CSSCI”)。這表明中國(guó)學(xué)者們并未對(duì)醫(yī)患關(guān)系的語(yǔ)言視角有足夠的關(guān)注。我國(guó)醫(yī)學(xué)話(huà)語(yǔ)研究主要涉及醫(yī)生、患者的某一語(yǔ)言特征 (例如“回述”現(xiàn)象，詳見(jiàn)于國(guó)棟、郭雪穎2008;于國(guó)棟2009)，或是對(duì)某一語(yǔ)用理論對(duì)醫(yī)患對(duì)話(huà)分析適用性的探討 (如劉興兵等對(duì)合作原則的討論)?？傮w上說(shuō)，對(duì)于醫(yī)患交流，或者醫(yī)患會(huì)話(huà)的描述和分析較為匱乏，對(duì)于醫(yī)患雙方話(huà)語(yǔ)主題結(jié)構(gòu)的觀(guān)察和分析更是寥寥無(wú)幾。

3.研究方法

本文所用數(shù)據(jù)來(lái)源于對(duì)上海某三甲醫(yī)院消化內(nèi)科的實(shí)地考察。經(jīng)過(guò)對(duì)方同意，筆者對(duì)該院的一位副主任醫(yī)師進(jìn)行了為期兩個(gè)月的跟蹤觀(guān)察，共搜集35例專(zhuān)家門(mén)診及27例普通門(mén)診的數(shù)據(jù)。每一觀(guān)察到的實(shí)例皆是一次完整的就診過(guò)程。

對(duì)數(shù)據(jù)的歸類(lèi)、整理運(yùn)用過(guò)程分析方法采用如下編碼系統(tǒng): “TR” (treatment)和“nonTR”(non－treatment)?！癟R”主題以任務(wù)為中心 (task－oriented)，直接與處理疾病相關(guān)。其內(nèi)容主要包括病歷、對(duì)病人所提出問(wèn)題的討論和解釋、身體檢查中的指示、診斷、治療方案、建議以及對(duì)疾病和治療方案的解釋?！皀onTR”主題不直接與處理疾病相關(guān)。其內(nèi)容包含大量的不以任務(wù)為中心的、人際交流的 (interpersonal)話(huà)語(yǔ)。通過(guò)觀(guān)察和記錄醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)，借用Roter分析體系中的記錄單元:意為最小的、有意義的字串的“言語(yǔ)片段”，筆者隨即對(duì)醫(yī)生的每一言語(yǔ)片段進(jìn)行同步的分類(lèi)，將其歸入“TR”和“nonTR”兩大主題中的一類(lèi)，并進(jìn)一步進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，描述兩類(lèi)話(huà)語(yǔ)的分布，由此分析醫(yī)患會(huì)話(huà)的主題結(jié)構(gòu)。最后，選取若干例專(zhuān)家門(mén)診觀(guān)察中文字記錄較完整的就診實(shí)例加以分析，描述兩大主題各子類(lèi)別的特點(diǎn)。記錄、分類(lèi)示例如下:

TR:e=1;

nonTR:a，b，c，d=4

在這一編碼系統(tǒng)下，筆者對(duì)醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)加以描述，并將觀(guān)察結(jié)果置于Weber，F(xiàn)oucault等人權(quán)力理論之下，審視醫(yī)患話(huà)語(yǔ)所反映的醫(yī)患權(quán)力關(guān)系。

4.醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)描述

醫(yī)患會(huì)話(huà)指的是整個(gè)就診過(guò)程中的醫(yī)患話(huà)語(yǔ)。本文聚焦這一過(guò)程中醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)部分，通過(guò)對(duì)醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)加以分析，勾勒醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)。這里的主題根據(jù)我們所用的編碼系統(tǒng)分為兩大類(lèi):TR和nonTR。TR主題是以任務(wù)為中心的，所謂任務(wù)，指的是……，nonTR主題是不直接與任務(wù)相關(guān)的。

通過(guò)兩個(gè)月的診室實(shí)地觀(guān)察，筆者對(duì)共計(jì)62個(gè)實(shí)例中醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)部分進(jìn)行記錄、歸類(lèi)和分析，結(jié)合完整實(shí)例分析，對(duì)醫(yī)患會(huì)話(huà)的主題結(jié)構(gòu)加以描述:

TR主題:根據(jù)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，TR主題所涵蓋的內(nèi)容大致可以分為5類(lèi):詢(xún)問(wèn)病情、詢(xún)問(wèn)病史、身體檢查指令、診斷及治療方案和建議。各類(lèi)別的具體內(nèi)容如下:

1)詢(xún)問(wèn)病情:醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患者病情，即待解決任務(wù)的言語(yǔ)片段歸于此類(lèi)。例如:

D:胃哪里不好?

P:就是哪里都不行。

D:哪里不行?

P:堵住了。

2)詢(xún)問(wèn)病史:醫(yī)生詢(xún)問(wèn)患病史、治療史、過(guò)敏史等的言語(yǔ)片段歸于此類(lèi)。例如:

D:沒(méi)什么要過(guò)敏的啊?有家族史么?

P:我爸爸生病，還沒(méi)查出來(lái)就過(guò)世了。

3)身體檢查指令:這一類(lèi)別下的言語(yǔ)片段就是身體檢查中醫(yī)生對(duì)病人所下的指令。

4)診斷:這一類(lèi)別下的言語(yǔ)片段分為兩步。其一，當(dāng)醫(yī)生可下診斷時(shí)，這里的言語(yǔ)片段構(gòu)成診斷結(jié)論;其二，醫(yī)生會(huì)做一些解釋?zhuān)▽?duì)疾病、對(duì)檢查結(jié)果、對(duì)藥物的解釋等等。這類(lèi)言語(yǔ)片段大多涉及專(zhuān)業(yè)知識(shí)、包含專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。例如:

D:怕是乙肝。你要去查個(gè)指標(biāo)叫HBV－DNA。

P:我就是脂肪肝，從浸潤(rùn)慢慢過(guò)來(lái)的，我應(yīng)該是不是乙肝。

5)治療方案和建議:醫(yī)生關(guān)于治療方案和生活建議的言語(yǔ)片段歸于此類(lèi)。例如:

D:做個(gè)呼氣試驗(yàn)吧，查幽門(mén)螺桿菌。有細(xì)菌的話(huà)可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)胃部的不適。

D:其他有什么毛病?膽囊什么的呢?

P:膽囊有點(diǎn)息肉。

在專(zhuān)家門(mén)診中，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中78.06%被標(biāo)記為T(mén)R(總計(jì)3465個(gè)言語(yǔ)片段);在普通門(mén)診中，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中73.45%被標(biāo)記為T(mén)R(總計(jì)852個(gè)言語(yǔ)片段)。平均來(lái)看，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中76%被標(biāo)記為T(mén)R。該主題下，治療方案和建議的比例最高，且明顯高于其他類(lèi)，約占65%，詢(xún)問(wèn)病情、詢(xún)問(wèn)病史的比例接近，兩者約占30%，診斷的比例最低。前三類(lèi)的分布在每一例就診實(shí)例中較一致，診斷類(lèi)的話(huà)語(yǔ)浮動(dòng)較大。該主題下各個(gè)類(lèi)別可按就診流程排列:詢(xún)問(wèn)病情——詢(xún)問(wèn)病史——身體檢查——診斷——治療方案和建議。

nonTR主題:

根據(jù)觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，不直接與任務(wù)相關(guān)的話(huà)語(yǔ)在醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中也占到相當(dāng)一部分的比例。nonTR主題所涵蓋的內(nèi)容大致也可分為5類(lèi):寒暄類(lèi)、禮貌類(lèi)、安慰性、信息性和社交性。各類(lèi)別的具體內(nèi)容如下:

1)寒暄類(lèi)的:這一類(lèi)別是指寒暄、問(wèn)候，如“今天風(fēng)老大的”。

2)禮貌類(lèi)的:這一類(lèi)別是指禮貌用語(yǔ)，如“不好意思”、“不客氣”。

3)安慰性的:這一類(lèi)別下的言語(yǔ)片段用于幫助患者放松心情。例如:

P:我這個(gè)腦子疼，頭暈。

D:沒(méi)關(guān)系，正常的。

4)信息性的:這一類(lèi)別下的言語(yǔ)片段為患者提供關(guān)于醫(yī)生、醫(yī)院等的信息。例如:

P:我這種情況醫(yī)保能報(bào)多少?

D:醫(yī)療保險(xiǎn)是單位給你的，跟我們沒(méi)關(guān)系。

5)社交性的:這一類(lèi)別下的言語(yǔ)片段涵蓋與就診任務(wù)不相關(guān)的其他內(nèi)容。例如:

D:生活狀態(tài)怎么樣?

P:生活狀態(tài)，還行。

D:就兩個(gè)字，生活狀態(tài)啊工作啊 (笑)。

P:IT

D:掙得多啊。

在專(zhuān)家門(mén)診中，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中21.94%被標(biāo)記為nonTR(總計(jì)974個(gè)言語(yǔ)片段);在普通門(mén)診中，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中26.55%被標(biāo)記為nonTR(總計(jì)308個(gè)言語(yǔ)片段)。平均來(lái)看，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中24%被標(biāo)記為T(mén)R。該主題下，社交性的話(huà)語(yǔ)比例最高，且明顯高于其他類(lèi)，約占58%，禮貌類(lèi)的及安慰性的話(huà)語(yǔ)比例接近，兩者約占35%，寒暄類(lèi)的及信息性的比例較低。其中，社交性的話(huà)語(yǔ)浮動(dòng)較大，在單個(gè)的就診實(shí)例中，最低可至0%，其他四類(lèi)的分布在每一例就診實(shí)例中較一致。社交性的話(huà)語(yǔ)出現(xiàn)較為隨機(jī)，沒(méi)有明顯規(guī)律，寒暄類(lèi)的話(huà)語(yǔ)常在會(huì)話(huà)開(kāi)頭，禮貌類(lèi)的話(huà)語(yǔ)多表現(xiàn)為就診過(guò)程中的“不好意思”以及就診結(jié)束后的“不客氣”，安慰性的話(huà)語(yǔ)多出現(xiàn)在患者表達(dá)不適、擔(dān)憂(yōu)、煩躁等情形下，信息性的話(huà)語(yǔ)常在醫(yī)生解釋開(kāi)藥限制、提供聯(lián)系方式及患者詢(xún)問(wèn)報(bào)銷(xiāo)政策等情形下出現(xiàn)。

總體來(lái)看，TR、nonTR部分在所有我們所觀(guān)察的實(shí)例中呈交匯融合狀態(tài)、兩者交替出現(xiàn)。從TR部分向nonTR部分的轉(zhuǎn)換多由患者發(fā)起。

數(shù)據(jù)記錄如表1、2所示，主題分布如圖1、2所示。

表1

表2

圖1

圖2

5.討論

在我國(guó)，對(duì)就診過(guò)程的觀(guān)察往往不易，更不用說(shuō)通過(guò)錄音、錄像手段記錄醫(yī)患交流過(guò)程。那么，尋求一種觀(guān)察醫(yī)患交流時(shí)較系統(tǒng)地記錄醫(yī)患話(huà)語(yǔ)以供未來(lái)分析的方法十分重要。受Bales過(guò)程分析法和Roter交流分析系統(tǒng)啟發(fā)，設(shè)計(jì)并運(yùn)用新的編碼系統(tǒng)，明確最小記錄單位，即醫(yī)生的“言語(yǔ)片段”，這令記錄醫(yī)生話(huà)語(yǔ)成為可能，同時(shí)，立足現(xiàn)有研究，簡(jiǎn)化分類(lèi)方法，將醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)加以TR或nonTR的標(biāo)記，這令呈現(xiàn)會(huì)話(huà)結(jié)構(gòu)成為可能。需要說(shuō)明的是，所使用的編碼系統(tǒng)絕非唯一選擇。同時(shí)，必須再次強(qiáng)調(diào)Bales和Roter的分析方法對(duì)本研究的重要指導(dǎo)作用。

根據(jù)觀(guān)察結(jié)果，可以將醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)同醫(yī)患間的張力 (tension)相聯(lián)系。這種張力同被標(biāo)記為T(mén)R的話(huà)語(yǔ)中的“診斷”及被標(biāo)記為nonTR的話(huà)語(yǔ)中的“社交”相關(guān)。根據(jù)“診斷”、“社交”部分在不同實(shí)例中所占比重浮動(dòng)，醫(yī)患間的張力呈現(xiàn)不同特點(diǎn)?！霸\斷”較多，“社交”較多的分布狀況較普遍，醫(yī)患間的緊張程度不高; “診斷”較少，“社交”較少的分布狀況多為患者二次、三次就診，任務(wù)主要是開(kāi)藥、復(fù)查，該狀態(tài)下醫(yī)患間的緊張程度較低;“診斷”較少，“社交”較多的分布狀況多為患者是醫(yī)生的熟人，或是經(jīng)熟人介紹的，該狀態(tài)下醫(yī)患間的緊張程度最低;“診斷”較多，“社交”較少的分布狀況不多見(jiàn)，該狀態(tài)下醫(yī)患間的緊張程度較高 (緊張程度較高的狀態(tài)下，醫(yī)患之間未發(fā)生沖突的原因涉及雙方所用話(huà)語(yǔ)策略，此處不做討論)如以下對(duì)話(huà):

D:你聽(tīng)我講。

P:嗯，這個(gè)藥……

D:不是不是，你聽(tīng)我講。青霉素過(guò)敏嗎?最近沒(méi)有吃過(guò)胃炎藥嗎?

P:沒(méi)，都沒(méi)有。09年開(kāi)始，克拉霉素就沒(méi)用了。怎么會(huì)感染細(xì)菌了，我老當(dāng)心老當(dāng)心你曉得嗎?

D:抽血只能告訴你感染過(guò)。這個(gè)藥的耐藥性會(huì)傳到其他的抗生素上去的。

P:…… (沉默片刻)我是想退休哇。

D:做個(gè)青霉素皮試。(打電話(huà)詢(xún)問(wèn)青霉素皮試的時(shí)間)

(TR=8;nonTR=0)

這組對(duì)話(huà)選自一例“診斷”較多、“社交”較少的就診實(shí)例。從以上的片段來(lái)看，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中，TR話(huà)語(yǔ)遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于nonTR話(huà)語(yǔ)，TR話(huà)語(yǔ)中至少有兩處“診斷”。整組對(duì)話(huà)沒(méi)有社交性的話(huà)語(yǔ)?；颊咴?huà)中的“你曉得嗎”即表露不滿(mǎn)情緒，結(jié)尾處所表現(xiàn)出的沉默也體現(xiàn)了張力的上升，這里醫(yī)患間的張力明顯高于“社交”比重較多些的情況，例如以下對(duì)話(huà):

P:醫(yī)生還有什么要注意的?

D:少去想他。

P:哎，就是……不舒服

D:其實(shí)我們消化科的醫(yī)生有點(diǎn)感覺(jué)也是覺(jué)得不舒服的。

P:我昨天才出差回來(lái)，趕緊回來(lái)看的。

D:去哪里出差啦?

P:韓國(guó)。

D:韓國(guó)比較辣的?？救獬粤税?(笑)。

P:吃了一點(diǎn)。怕呀。

(TR=1;nonTR=1+3=4)

這組對(duì)話(huà)選自一例“社交”較多的就診實(shí)例。從以上的片段來(lái)看，醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)中，nonTR話(huà)語(yǔ)(1)，尤其是社交性的話(huà)語(yǔ) (3)占很大比重?；颊邌?wèn)到“還有什么要注意的”并未得到具體答復(fù)，進(jìn)而繼續(xù)表達(dá)不適。醫(yī)生首先通過(guò)安慰性的話(huà)語(yǔ)緩和患者情緒，進(jìn)而詢(xún)問(wèn)去哪里出差，把話(huà)題轉(zhuǎn)移到韓國(guó)和韓國(guó)烤肉上，避免患者一味關(guān)注自身的不適狀況，從而緩解醫(yī)患間的張力。然而患者最后話(huà)中的“怕呀”表明這種張力依舊存在，并不能夠完全消除。

總體而言，“社交”較多的情況下，醫(yī)患間的緊張程度往往不高，“社交”較少的情況下，如果“診斷”較多，那么醫(yī)患間的緊張程度隨即升高。

醫(yī)患關(guān)系之中勢(shì)必存在權(quán)力關(guān)系，這同醫(yī)患間的張力、醫(yī)患矛盾密切相關(guān)，然而此處所存在的權(quán)力關(guān)系指向何種權(quán)力確因“權(quán)力”定義之多維度性而模糊、含混。如果依照Weber對(duì)權(quán)利的定義理解醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)力，那么醫(yī)患矛盾從本質(zhì)上無(wú)法避免，因?yàn)槲覀兡J(rèn)了這樣一個(gè)先設(shè):醫(yī)患關(guān)系本身既存在著一方對(duì)另一方的壓迫，這種壓迫背后的動(dòng)機(jī)是實(shí)現(xiàn)一方自身意愿。這顯然同實(shí)際情況不相符合。由此，筆者更傾向于將醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)力理解為醫(yī)患雙方應(yīng)對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題采取行動(dòng)的能力。具體到醫(yī)生的角色上，這種能力便是利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行診斷、治療。具體到會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)上，便是TR部分中診斷部分所占醫(yī)生話(huà)語(yǔ)的比例。例如以下對(duì)話(huà):

P:報(bào)告出了。(遞上檢查結(jié)果)

D:有菌的呀。

P:會(huì)得胃癌的是吧?

D:它是一級(jí)致癌因子，跟乙肝是一樣的。不是說(shuō)有菌就會(huì)得癌的。

(TR=4;nonTR=0)

患者就診本質(zhì)即是尋求醫(yī)生專(zhuān)業(yè)上的幫助，在上例中，醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的診斷話(huà)語(yǔ)對(duì)病情做說(shuō)明，從而有效消除患者疑慮。這也說(shuō)明，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)知識(shí)貯備方面本身存在差異，醫(yī)患雙方在采取行動(dòng)能力上本就不同，也就是說(shuō)，醫(yī)患權(quán)力本就不是對(duì)等關(guān)系。我們所得到的主題結(jié)構(gòu)能夠印證這一現(xiàn)象:由醫(yī)生主導(dǎo)的TR部分在整個(gè)會(huì)話(huà)中所占比例(76%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于多由患者發(fā)起的nonTR部分。

然而過(guò)于突出專(zhuān)業(yè)知識(shí)、過(guò)多運(yùn)用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)則易強(qiáng)化醫(yī)患雙方權(quán)力上的不對(duì)等。這里，nonTR部分的作用便凸顯出來(lái)。其中，社交性的話(huà)語(yǔ)與任務(wù)的相關(guān)度最低，起到轉(zhuǎn)移患者的注意力，從而緩解他們的壓力和緊張情緒的作用。在這一類(lèi)話(huà)語(yǔ)占有較高比例的實(shí)例中，患者本身應(yīng)對(duì)病情采取行動(dòng)的能力的不足被淡化，由此減弱了醫(yī)患權(quán)力上的不對(duì)等。因此，我們能夠通過(guò)這一主題結(jié)構(gòu)指向醫(yī)生話(huà)語(yǔ)的改善與規(guī)范。筆者認(rèn)為，鑒于醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)患間的張力所產(chǎn)生的影響，以及它對(duì)醫(yī)患權(quán)力關(guān)系的反映，醫(yī)生適當(dāng)減少診斷部分話(huà)語(yǔ)，增加社交性的話(huà)語(yǔ)可以為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系創(chuàng)造良好條件。需要注意的是，患者并非完全不具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)，部分患者可能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、書(shū)籍等渠道先行判斷自身的病情，如下例反映的:

P:單位體檢，有菌。要抽個(gè)血再查查看。

D:網(wǎng)上查過(guò)是吧 (笑)，所以直接來(lái)了。

該情況下，過(guò)分減少診斷部分話(huà)語(yǔ)則易削弱醫(yī)生的權(quán)威性，這同樣不利于緩解醫(yī)患間的張力。醫(yī)患會(huì)話(huà)的復(fù)雜性突顯于此?；颊呔邆鋵?zhuān)業(yè)知識(shí)的情形為一種新的決策模式 (Labrie＆Schulz 2013)，即醫(yī)患雙方作為權(quán)力平等的伙伴明確表達(dá)各自的治療選擇及其背后的依據(jù)創(chuàng)造條件。

本研究首先聚焦醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)，將其作為改善醫(yī)患交流的切口，出于兩方面的考慮:一方面是可行性:患者作為另一變量更加變幻莫測(cè)，對(duì)他們的話(huà)語(yǔ)難以加以規(guī)范、形成模式;另一方面是醫(yī)院的性質(zhì):醫(yī)院作為一種機(jī)構(gòu) (institution)，具有集體意向性 (collective intentionality)是其主要特性之一(Searle 1995)。這一特性也成為了對(duì)醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)加以統(tǒng)一規(guī)范的依據(jù)。

6.結(jié)語(yǔ)

任何研究都難免存在不足之處。本文需對(duì)當(dāng)前研究所存在的兩個(gè)問(wèn)題加以說(shuō)明。第一，我們從一個(gè)更宏觀(guān)的視角審視醫(yī)患話(huà)語(yǔ)，力求為未來(lái)醫(yī)患關(guān)系，尤其是醫(yī)患話(huà)語(yǔ)方面的研究提供一些線(xiàn)索。醫(yī)患會(huì)話(huà)中較具體的會(huì)話(huà)策略沒(méi)有得到充分關(guān)注，這是下一步所要研究的對(duì)象。第二，筆者所觀(guān)察的醫(yī)患交流是“靜態(tài)”的。主要對(duì)醫(yī)生的話(huà)語(yǔ)加以觀(guān)察、分析，這讓研究看似是對(duì)“醫(yī)者中心論”的支持。需要澄清的是，對(duì)于這一視角的選擇同樣是權(quán)衡研究目標(biāo)及可行性的結(jié)果。如不把注意力集中在醫(yī)患中的一方，很難以定量的方式呈現(xiàn)任何數(shù)據(jù)。

盡管存有上述不足，但筆者相信本次實(shí)地考察能夠?yàn)獒t(yī)患關(guān)系、醫(yī)患話(huà)語(yǔ)的研究提供線(xiàn)索、依據(jù)。參考Bales和Roter分析方法的編碼系統(tǒng)使記錄、分析醫(yī)患雙方話(huà)語(yǔ)成為可能。實(shí)地考察所呈現(xiàn)的主題結(jié)構(gòu)有助于認(rèn)識(shí)醫(yī)生話(huà)語(yǔ)中社會(huì)人際交流話(huà)語(yǔ)的功能，這為實(shí)際改善醫(yī)生言語(yǔ)行為指出方向。對(duì)醫(yī)患會(huì)話(huà)主題結(jié)構(gòu)的分析解讀似乎將醫(yī)患的話(huà)語(yǔ)引向說(shuō)話(huà)的“藝術(shù)”，由此，筆者認(rèn)為，修辭、論辯領(lǐng)域?qū)?huì)成為審視醫(yī)患話(huà)語(yǔ)乃至醫(yī)患關(guān)系的重要視角。

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