趙 敏 陳 陣 許淑芳 艾 芬

嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥是重癥監(jiān)護病房（ⅠCU）常見危重病，一旦并發(fā)膿毒癥休克（Septic Shock）及多器官功能障礙綜合征（MODS）則預(yù)后極差［1］，是ⅠCU患者的主要死亡原因。目前一般采用早期手術(shù)、抗感染、拮抗內(nèi)毒素分泌、大劑量激素沖擊、抗凝、呼吸機輔助通氣、血液濾過等多種治療措施，但該病的致死率仍居高不下［2］。因而如何降低嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥的死亡率已成為近年來國內(nèi)外研究的熱點。

近年來有研究［3］表明，嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者免疫機能受損，機體炎癥反應(yīng)加重，對患者預(yù)后產(chǎn)生不利影響。對該類患者進行免疫營養(yǎng)支持治療，通過補充具有免疫調(diào)理作用的營養(yǎng)素，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況、調(diào)節(jié)免疫功能、減輕機體炎癥反應(yīng)，對于最終預(yù)后結(jié)局有積極作用［4］。常用的免疫營養(yǎng)素包括谷氨酰胺、精氨酸、ω－3魚油脂肪乳、核苷酸和抗氧化及維生素等。本文對嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用脂肪乳氨基酸和葡萄糖注射液（卡文）聯(lián)合ω－3魚油脂肪乳（尤文）復(fù)合免疫營養(yǎng)治療一周，觀察患者治療前后免疫功能的變化及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例及分組

2012－01－2013－01本院收治的嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者29例。多發(fā)傷診斷標準［5］：單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷，其嚴重程度為創(chuàng)傷嚴重度評分（Ⅰnjury severity score，ⅠSS）分值＞16分。膿毒癥診斷標準為滿足下述任意兩項且有明確感染證據(jù)者［6］：體溫＞38℃或＜36℃、心率＞90bpm、呼吸＞20bpm、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg、白細胞計數(shù)＞12×109／L或＜4×109／L。排除：受傷至入院時間＞12h、ⅠSS≤16分、年齡≤18歲或≥70歲、合并嚴重心功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤患者。

將29例確診為嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者隨機分為對照組（n＝14）和實驗組（n＝15）。兩組患者的性別（男性所占比）、年齡、體重指數(shù)（BMⅠ）、平均入院耗時及ⅠSS基本資料相比無顯著差異（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料（±s）

表1 兩組患者治療前一般資料（±s）

組 別 總例數(shù) 性別（男，n，%）年齡（歲）BMⅠ（kg／m2）入院耗時（h）ⅠSS實驗組 15 9（60.00%）51.12±11.23 24.51±3.18 3.17±1.12 28.54±6.12對照組 14 10（71.43%）54.37±12.31 25.02±2.96 2.78±1.54 27.11±5.35 t值／χ2值 1.175 1.468 1.057 0.899 0.920 P值0.145 0.325 0.178 0.133 0.119

1.2 治療方法

兩組患者均予以抗感染、胃腸減壓、護胃、改善通氣、輸血、輸液等對癥支持治療；實驗組在此基礎(chǔ)上加用免疫營養(yǎng)治療：根據(jù)患者體重及胃腸減壓量，計算患者每日所需熱量，選擇卡文（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準字H20103135）聯(lián)合相應(yīng)劑量的尤文（華瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：H20100178）行腸外營養(yǎng)支持治療。采用Seldinger法行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)，留置中心靜脈導(dǎo)管。所有靜脈營養(yǎng)制劑均在無菌治療室配制，由中心靜脈導(dǎo)管勻速輸入。每日輸注一次，連續(xù)輸注一周。

1.3 檢測指標

兩組患者均于治療前及治療一周后搜集各項評分資料并完善相關(guān)檢查，根據(jù)其數(shù)據(jù)進行簡化急性生 理 學(xué) 評 分 Ⅱ［1］（Simplified Acute Physiology ScoreⅡ，SAPSⅡ）和慢性健康狀況評價Ⅱ［2］（A－cute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ）量表的評定。于治療前及輸注結(jié)束4－6h后經(jīng)肘靜脈采血2－3ml，置于抗凝管內(nèi)混勻，于4℃環(huán)境下以3 000r／min離心分離血清，置于EP管存入－70℃冰箱內(nèi)集中檢測。（1）使用日立CL700型全自動生化分析儀和配套羅氏試劑盒，以溴甲酚綠法測定患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）含量；（2）使用DG5033A型酶聯(lián)免疫檢測儀，以ELⅠSA法測定促紅細胞生成素（EPO）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs－CRP）、腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白介素6（ⅠL－6）含量（試劑盒由上海博谷生物科技公司提供），以雙抗夾心免疫發(fā)光法半定量測定降鈣素原（PCT），試劑盒為武漢博士德公司提供（批號ECL－H0006c）；（3）使用 EPⅠCS－XL 流式細胞儀，以CD45／SSC設(shè)門法，測定外周血T淋巴細胞亞群CD4＋、CD8＋及CD4＋／CD8＋比值，所用熒光標記抗體及溶血劑由美國beckman coulter公司提供（批號SNK1002－50T）。

1.4 倫理學(xué)要求

本次研究符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規(guī)，并經(jīng)我院倫理委員會審核批準。所有受試患者（授權(quán)家屬）均簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程符合臨床研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床評分和蛋白指標比較

治療前，兩組患者APACHEⅡ、SAPSⅡ、TP、ALB、EPO水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者APACHEⅡ和SAPSⅡ評分均較同組治療前顯著降低（P均＜0.05），實驗組較對照組降低更明顯（P＜0.05）。兩組TP和ALB均較同組治療前顯著升高（P＜0.05），兩組治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組EPO治療前后均無統(tǒng)計學(xué)差異（＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后炎性指標比較

治 療 前，兩 組 患 者 hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6 和PCT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6和 PCT 均較同組治療前顯著降低（P均＜0.05），且實驗組hs－CRP和TNF－α較對照組降低更明顯（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較

治療前，CD4＋和CD8＋百分比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療一周后，兩組患者CD4＋百分比和CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比同組治療前顯著升高（P＜0.05），且實驗組CD4＋百分比和CD8＋百分比升高更明顯（P＜0.05）。見表4。

表2 兩組患者治療前后臨床評分和蛋白指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后臨床評分和蛋白指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

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表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）

表3 兩組患者治療前后炎性指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

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表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較（±s）

表4 兩組患者治療前后T淋巴細胞比較（±s）

注：1）與同組治療前比較，P＜0.05；2）與對照組治療后比較，P＜0.05

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3 討 論

膿毒癥的發(fā)生發(fā)展與感染、外傷、免疫、營養(yǎng)失衡及凝血功能改變等因素密切相關(guān)，具有復(fù)雜的病理生理機制。多發(fā)傷合并膿毒癥患者處于高消耗、低攝入狀態(tài)，體內(nèi)各種必需氨基酸合成速度減緩，且伴有貧血、低蛋白血癥、免疫功能下降和凝血功能障礙等，機體因營養(yǎng)不良出現(xiàn)促炎和抗炎失衡，體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)遭到破壞，導(dǎo)致預(yù)后不良［7］。

免疫營養(yǎng)是一種特殊營養(yǎng)物質(zhì)，不僅能促進細胞生長、蛋白質(zhì)合成，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應(yīng)答功能［8］，調(diào)節(jié)細胞因子釋放，減輕過度的炎癥反應(yīng)［4］。卡文是將脂肪乳、氨基酸及葡萄糖按合理配方配制成的全合一營養(yǎng)液［9］，是目前腸外營養(yǎng)治療中公認的最佳制劑，使用方便、安全。應(yīng)用卡文對營養(yǎng)不良患者實施腸外營養(yǎng)治療，總體感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率更低［10］。尤文主要成分為二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，通過提升細胞膜磷脂ω－3的含量，減少炎性二十烷類合成并增加非炎性的二十烷，從而競爭花生四烯酸至二十烷類的合成途徑，調(diào)節(jié)機體內(nèi)一系列細胞因子水平并增強免疫功能［11］。

本研究使用卡文聯(lián)合尤文行復(fù)合免疫營養(yǎng)治療，通過一周的對比治療，實驗組APACHEⅡ、SAPSⅡ顯著降低，表明患者各項身體機能已有明顯恢復(fù)。TP、ALB較治療前明顯升高，提示患者體內(nèi)營養(yǎng)缺乏狀態(tài)明顯改善；hs－CRP、TNF－α、ⅠL－6、PCT等反映炎癥狀態(tài)的細胞因子水平均顯著下降，說明患者免疫功能得到恢復(fù)，免疫水平趨于平衡；CD4＋、CD8＋百分比以及CD4＋／CD8＋比值顯著增加，進一步說明患者的營養(yǎng)及免疫功能得到了改善?？ㄎ穆?lián)合尤文通過增加前列腺素、血栓烷、白介素及其它脂類介質(zhì)衍生物質(zhì)的合成，顯著促進抗凝和抗炎作用、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，從而達到復(fù)合免疫營養(yǎng)的作用［8－11］。

綜上所述，嚴重多發(fā)傷合并膿毒癥患者早期予以積極的營養(yǎng)支持治療，有助于機體調(diào)節(jié)免疫功能，遏制炎癥反應(yīng)和高代謝引起的機體損傷，促進機體恢復(fù)促炎和抗炎平衡，達到免疫穩(wěn)態(tài)，從而加強臨床療效。