石祖亮 楊 林

妊娠期糖尿?。℅estational Diabetes Mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已經存在的糖尿病［1，2］。GDM 易并發(fā)巨大胎兒、流產、早產、妊娠期高血壓等，尤其易致血管內皮損傷，導致孕婦靜脈血栓栓塞及產后出血［3］，且與血糖控制水平密切相關。糖化血紅蛋白（HbA1c）是評價糖尿病患者長期血糖水平控制的金標準，與WHO推薦的糖尿病診斷標準及血糖檢測相比，具有生物學變異小、不易受血糖波動影響、無需空腹或特定時間取血、分析前不穩(wěn)定性小等特點［4］，已被臨床用于監(jiān)測血糖濃度和評估8－12周內的平均血糖水平。本文檢測不同HbA1c水平GDM患者凝血功能變化及其與HbA1c的相關性，為GDM血糖管理和防范圍產期血栓和出血事件提供初步實驗室依據。

1 資料與方法

1.1 對象與分組

2013－01—2013－12在本院臨產的GDM 孕婦共659例（GDM組），均為初產婦，無其它合并癥。孕前無糖尿病、高血脂、心血管、泌尿及血液系統疾病史，均符合GDM診斷標準［2］：妊娠24－28周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），其空腹、口服葡萄糖后1h、2h任一時點血糖測值高于臨界值（分別為5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L）均 診 斷 為GDM。入院后依據文獻［4］按 HbA1c水平分為HbA1c＜6.5%組（n＝584）和 HbA1c≥6.5%組（n＝75）。另選同期住院的健康臨產孕婦（初產婦）120例作為對照組。三組間除HbA1c水平差異具有統計學意義外，年齡、孕周分布差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

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1.2 檢測指標和方法

1.2.1 標本采集和處理：（1）血糖：孕婦在妊娠24－28周行OGTT：禁食8－14h以上，測空腹血糖，將75g葡萄糖粉溶于200ml溫開水中，5min內飲完，分別于口服葡萄糖后1h、2h測肘靜脈血糖各1次。（2）凝血功能指標：所有對象均于臨產前2h空腹采集靜脈血1.8ml于含有0.2ml枸櫞酸鈉（109mmol／L）的真空抗凝管內混勻，3 800r／min離心10min，檢測血漿活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）和纖維蛋白原（Fib）濃度。所有凝血指標均在2h內完成檢測。（3）HbA1c：與（2）同時抽取2ml靜脈血入EDTA－K2抗凝管中混勻后測定HbA1c。

1.2.2 檢測方法：血糖測定采用葡萄糖氧化酶法。所用儀器為美國Roche公司cobas c702生化分析儀，所用試劑為九強公司產品（批號13－0113）。采用法國Stago公司R全自動凝血分析儀和原廠試劑、質控品，按儀器與試劑說明書，在2h內完成APTT（試劑批號102353）、PT（試劑批號102280）、Fib（試劑批號102342）檢測。HbA1c濃度采用日本Arkary HA－8160高效液相色譜儀和原廠試劑（批號3K421），按儀器與試劑說明書操作。標本測試前，上述項目的室內質控（質控批號伯樂45662；羅氏166630）均在控。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件。計量數據呈正態(tài)分布，且方差齊，均以均數±標準差（±s）表示，各組均數比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，有關數據相關性采用直線相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組凝血指標比較

三組各凝血指標經方差分析顯示，除APTT外，PT和Fib差異有統計學意義（P＜0.01）。HbA1c≥6.5%組與對照組比較PT縮短，差異有統計學意義（t＝2.94，P＜0.05）；HbA1c＜6.5%組和HbA1c≥6.5%組Fib較對照組升高（t均＞11.30，P＜0.01），HbA1c≥6.5%組升高更加顯著（t＝2.85，P＜0.05）。見表2。

表2 各組凝血指標比較（±s）

表2 各組凝血指標比較（±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與 HbA1c＜6.5%組比較，3）P＜0.05

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2.2 相關性分析

結果表明，GDM患者血漿Fib濃度隨HbA1c水平升高而升高，呈明顯正相關關系（r＝0.192，P＜0.01），而APTT、PT變化與 HbA1c水平未見明顯相關性（r分別為0.021、0.064，P＞0.05）。

3 討 論

眾所周知，妊娠晚期婦女血液呈現高凝狀態(tài)，這一生理變化為產后快速有效止血提供了物質基礎，但也易導致圍產期出血和血栓形成。GDM患者，由高血糖所致凝血和纖溶功能失調，可能引發(fā)血管內凝血、微血栓形成，增加圍產期血栓，因此受到廣泛重視。

HbA1c一直用于反映較長時間內糖代謝紊亂和血糖總體控制水平，是了解糖尿病進展和治療效果的一項重要指標［5］。HbA1c是血中葡萄糖與蛋白的結合產物，相比血糖測定而言，其生物學變異度小，能穩(wěn)定反映8－12周前體內血糖的平均水平，其界值6.5%可用于評價血糖控制程度。HbA1c＜6.5%表示在最近2個月內血糖控制尚可，HbA1c≥6.5%則提示血糖控制不佳［4］。本文據此對GDM孕婦分組并比較凝血指標變化的差異。結果表明，血糖控制不佳（即HbA1c≥6.5%）組PT短于對照組，Fib水平不僅較對照組和HbA1c＜6.5%組值明顯升高，且與HbA1c水平呈明顯正相關，反映出GDM患者存在血糖控制不佳和凝血功能增強，尤其是Fib水平升高還可能成為GDM動脈血管性疾病的危險因子［6］。原因可能為GDM患者血液高凝和血管內皮細胞功能紊亂，啟動外源性凝血系統形成纖維蛋白血栓，同時體內糖代謝紊亂所致內源性纖溶功能下降，使血栓形成進一步發(fā)展［7］。還有研究顯示，GDM是孕婦分娩前發(fā)生靜脈血栓栓塞的重要危險因素［8］。另外，由于妊娠婦女腹內壓增高、血液黏滯度高、靜脈曲張等，也可導致高凝狀態(tài)進一步加重［9］。

綜上所述，GDM患者在血糖控制不佳（HbA1c≥6.5%）時PT縮短、Fib升高，提示存在血栓前風險。動態(tài)監(jiān)測HbA1c和凝血指標，對防范GDM產科并發(fā)癥具有一定的臨床意義。