蘇穎杰，劉曉琰，崔 敏，鐘 晗（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127）

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量。同時(shí)，癌痛患者要面對(duì)復(fù)雜的藥物治療方案，包括抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、輔助治療、治療并發(fā)癥及不良反應(yīng)等。因此，癌痛患者是腫瘤專業(yè)臨床藥師工作的重點(diǎn)之一。歐美、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家多項(xiàng)研究證實(shí)，臨床藥師在癌痛治療中發(fā)揮了非常重要的作用[1-2]。本研究旨在探討臨床藥師在姑息性放療患者癌痛管理中的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，將2013年6月1日－2014年5月31日在我院放療科進(jìn)行姑息性放療的符合病例入組條件的癌痛患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡18～75歲，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)患有惡性腫瘤并伴有癌痛，且預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月，意識(shí)清醒，表述清楚，無(wú)嚴(yán)重腦、心、肺、肝、腎功能障礙，卡氏（Karnofsky，KPS）評(píng)分在70分以上者，并采用自愿原則。出組標(biāo)準(zhǔn):患者拒絕參加疼痛評(píng)價(jià)或死亡。

隨機(jī)方法為將本科室4位住院醫(yī)師抽簽分為上述兩組，每組2位醫(yī)師，每例患者隨訪1個(gè)月。臨床藥師參與觀察組患者的用藥治療，為醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)，記錄兩組患者藥物治療情況、疼痛評(píng)分、服藥依從性、KPS評(píng)分及生存質(zhì)量評(píng)分。

1.2 治療方法

癌痛患者均行姑息性放療，依據(jù)其疼痛程度選擇鎮(zhèn)痛藥物及其輔助用藥，其中骨轉(zhuǎn)移患者可應(yīng)用唑來(lái)膦酸注射液抑制骨質(zhì)破壞；根據(jù)臨床需要應(yīng)用抗腫瘤藥物治療，并給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療。

1.3 干預(yù)方法

臨床藥師參與兩組患者疼痛評(píng)價(jià)，記錄患者基本信息及接受綜合治療前、治療后5d內(nèi)（d1～d5）、10d（d10）、15d（d15）、30d（d30）應(yīng)用的藥物、出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)、疼痛評(píng)分等，同時(shí)記錄患者接受綜合治療前、治療后30d（d30）服藥依從性、KPS評(píng)分，參與觀察組患者藥物選擇、鎮(zhèn)痛藥物劑量滴定，為患者及其家屬、醫(yī)師提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)；不參與對(duì)照組患者治療過(guò)程，不為對(duì)照組患者及醫(yī)師提供藥學(xué)服務(wù)。

1.4 評(píng)定指標(biāo)及療效觀察

疼痛評(píng)分:應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度（1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛）。疼痛緩解程度以疼痛減輕程度的百分?jǐn)?shù)作為標(biāo)準(zhǔn):疼痛緩解程度百分?jǐn)?shù)＝（A－B）/A×100%（A為治療前疼痛評(píng)分；B為治療后疼痛評(píng)分）。緩解程度百分?jǐn)?shù)＜24%為疼痛未緩解；25%～49%為輕度緩解；50%～74%為中度緩解；75%～99%為明顯緩解；100%為完全緩解。疼痛緩解為中度緩解、明顯緩解、完全緩解三者相加[3]。

依據(jù)《2010版NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南》及相關(guān)文獻(xiàn)方法，重點(diǎn)評(píng)價(jià)癌痛患者開始治療15d內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用的合理性。

采用8個(gè)條目Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）調(diào)查患者的服藥依從性。應(yīng)用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)患者身體功能狀態(tài)。采用癌癥患者的生存質(zhì)量（QOL）評(píng)分全面評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

兩組患者性別、年齡、治療前KPS評(píng)分、QOL評(píng)分、服藥依從性、疼痛評(píng)分及臨床診斷，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者具有可比性，詳見表1。

2.2 KPS評(píng)分、QOL評(píng)分及服藥依從性改善

在經(jīng)過(guò)30d治療后，兩組患者的KPS評(píng)分、QOL評(píng)分及服藥依從性均較治療前有明顯改善（P＜0.01或P＜0.05），且觀察組患者的服藥依從性明顯好于對(duì)照組患者（P＜0.01）。治療前及治療第30天患者KPS、QOL及服藥依從性見表2。

2.3 疼痛緩解情況

治療后第5、15天及第30天兩組患者疼痛的緩解情況見表3及表4。在治療第5天時(shí)，觀察組患者疼痛緩解率較對(duì)照組高（P＜0.05），在后續(xù)的評(píng)價(jià)中兩組患者疼痛緩解率無(wú)差別。

表1 兩組患者一般資料比較[，例（%）]Tab 1 General information of patients in 2 groups[，case（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[，例（%）]Tab 1 General information of patients in 2 groups[，case（%）]

組別對(duì)照組觀察組n（男/女）20/1018/12年齡，歲46.6±11.846.8±11.2其他4（13.3）4（13.3）KPS評(píng)分79.0±6.679.3±6.4 QOL評(píng)分38.77±4.4439.33±5.69服藥依從性6.62±0.776.39±0.91疼痛評(píng)分6.62±1.746.57±1.77肺癌，9（30.0）8（26.7）鼻咽癌4（13.3）6（20.0）食管癌4（13.3）5（16.7）胃癌4（13.3）3（10.0）腸癌5（16.7）4（13.3）

表2 治療前及治療第30天患者KPS、QOL評(píng)分及服藥依從性（ ）Tab 2 KPS，QoLand medication adherence of patients before treatment and 30days after treatment（ ）

表2 治療前及治療第30天患者KPS、QOL評(píng)分及服藥依從性（ ）Tab 2 KPS，QoLand medication adherence of patients before treatment and 30days after treatment（ ）

注:與d0比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；對(duì)照組比較，#P＜0.01Note:vs.d0，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；vs.control group，#P＜0.01

組別對(duì)照組觀察組KPS評(píng)分QOL評(píng)分 服藥依從性d0d30d0d30d0d30 79.0±6.679.3±6.485.3±6.8＊＊87.3±6.9＊＊38.77±4.4439.33±5.6947.33±4.94＊＊49.57±3.58＊＊6.62±0.776.39±0.916.88±1.00＊7.69±0.40＊＊#

表3 治療后兩組患者疼痛緩解情況[例（%）]Tab 3 Pain relief situation of patients in 2 groups after treatmentcase[case（%）]

表4 治療后兩組患者疼痛緩解程度比較[例（%）]Tab 4 Case number of pain relief in 2 groups[case（%）]

3 討論

癌痛的評(píng)估包括癌痛原因、部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、爆發(fā)痛情況及改變疼痛的因素等多方面，并且強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)評(píng)估；同時(shí)，阿片類藥物初始治療應(yīng)予以劑量滴定。此類細(xì)致而耗時(shí)的臨床工作以往主要由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)。就我國(guó)目前醫(yī)護(hù)人員人力資源相對(duì)不足的狀況來(lái)說(shuō)，癌痛患者的治療和管理工作是一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。同時(shí)在癌痛治療中，常常需要臨床藥師的專業(yè)知識(shí)，如藥品不良反應(yīng)及藥物相互作用等。因此，臨床藥師參與癌痛管理可以有效彌補(bǔ)臨床人力資源有限、醫(yī)師藥學(xué)知識(shí)相對(duì)不足等，本研究也證實(shí)了臨床藥師在癌痛管理中可發(fā)揮積極的作用。

本研究中，經(jīng)過(guò)積極的綜合治療，包括放療、鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥及唑來(lái)膦酸等，在第15、30天，兩組患者的疼痛緩解率均達(dá)到或超過(guò)70%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。在治療初期（第5天），觀察組患者的疼痛緩解率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這說(shuō)明藥學(xué)服務(wù)的介入加快了疼痛緩解的速度，使患者在更短的時(shí)間內(nèi)緩解了疼痛，減輕了痛苦，增添了治療的信心。

雖然第15天與第30天比較，兩組患者疼痛緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在第30天，觀察組的疼痛緩解率有較對(duì)照組升高的趨勢(shì)，這在一定程度上說(shuō)明藥學(xué)服務(wù)在癌痛管理中發(fā)揮了積極作用。

本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)臨床藥師的干預(yù)，患者的服藥依從性有明顯提高（P＜0.01）。服藥依從性與多方面因素相關(guān)，除外患者自身因素，主要與藥物療效及不良反應(yīng)相關(guān)。臨床藥師對(duì)于觀察組患者給予了個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)。首先，采用MMAS-8調(diào)查對(duì)患者進(jìn)行服藥依從性評(píng)分[5]，根據(jù)依從性差別，分別給予不同級(jí)別藥學(xué)服務(wù):對(duì)于依從性好的患者給予普通藥學(xué)服務(wù)，對(duì)于依從性中等或差的患者給予強(qiáng)化藥學(xué)服務(wù)。細(xì)致的藥學(xué)服務(wù)消除了患者對(duì)阿片類藥物的顧慮，教育患者規(guī)律正確地使用藥物；同時(shí)臨床藥師應(yīng)關(guān)注阿片類藥物引起便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，并及時(shí)與醫(yī)師溝通，積極防治?？傊R床藥師參與癌痛管理可明顯提高患者服藥依從性，更有效緩解癌痛。

[1]Gagnon L，F(xiàn)airchild A，Pituskin E，et al.Optimizing pain relief in a specialized outpatient palliative radiotherapy clinic:Contributions of a clinical pharmacist[J].J Oncol Pharm Pract，2012，18（1）:76.

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