陳勇彬，趙 錦（深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院社康科，廣東 深圳 518000）

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)工作的一種工作模式，目的是提供負(fù)責(zé)的藥物治療，獲得改善患者生活質(zhì)量的確切結(jié)果，在藥物治療全過程中為患者爭取利益，特點(diǎn)是臨床藥師的業(yè)務(wù)工作從以藥品為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)移。國內(nèi)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)尚在嘗試之中，未形成固定模式和成熟的思路。本研究嘗試把藥學(xué)服務(wù)參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中，為社區(qū)糖尿病患者群提供負(fù)責(zé)、便捷、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，探討藥學(xué)服務(wù)對社區(qū)糖尿病康復(fù)管理的質(zhì)量和效果的影響，試圖以?？萍膊〉纳鐓^(qū)藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐為突破口，探討以患者的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 篩選病例標(biāo)準(zhǔn) 采用1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下條件之一者為入選本研究的糖尿病病例:（1）具有典型癥狀，空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L；（2）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L者應(yīng)再重復(fù)1次，仍達(dá)以上值者；（3）沒有典型癥狀，僅空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L，糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.1mmol/L者。排除以下病例:（1）糖耐量2 h血糖7.8～11.1mmol/L之間者，或空腹血糖6.1～7.0mmol/L之間者；（2）餐后血糖＜7.8mmol/L或空腹血糖＜5.6mmol/L者；（3）妊娠性糖尿病、有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者和不愿意接受本研究的患者。

1.1.2 調(diào)查對象 2012年1－7月，選擇居家治療的社區(qū)糖尿病患者163例，隨機(jī)分為對照組，采用傳統(tǒng)發(fā)藥窗口進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)；家庭訪視組，采取上門服務(wù)或電話隨訪方式；群體教育組，采取集中教育和互動的方式。后二組均定期進(jìn)行用藥教育，并設(shè)立咨詢服務(wù)臺提供用藥知識咨詢服務(wù)。（1）對照組58例，其中男性27例，女性31例；年齡25～83歲，平均年齡為（63.2±7.3）歲；病程0.5～19年，平均病程為（9.8±5.0）年；合并高血壓者7例，合并高脂血癥者9例。（2）家庭訪視組51例，其中男性25例，女性26例，年齡35～86歲，平均年齡為（65.6±8.3）歲；病程1～21年，平均病程為（10.4±6.5）年；合并高血壓者10例，合并高脂血癥者7例。（3）群體教育組54例，其中男性29例，女性25例，年齡30～82歲，平均年齡為（68.5±9.3）歲；病程1～20年，平均病程為（8.4±4.5）年；合并高血壓者9例，合并高脂血癥者9例。

1.2 藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容

1.2.1 糖尿病治療藥物應(yīng)用 運(yùn)用藥效學(xué)、藥動學(xué)、藥劑學(xué)和時(shí)辰藥理學(xué)提供藥學(xué)服務(wù)。（1）給藥時(shí)間:根據(jù)藥物、疾病和生理特點(diǎn)確定不同的用藥時(shí)間。①降糖藥。餐前用藥:磺脲類藥物、噻唑烷二酮類藥物、控制餐時(shí)血糖的速效或短效胰島素、格列奈類藥物；餐時(shí)用藥:α-葡萄糖苷酶抑制劑應(yīng)在進(jìn)食第一口食物時(shí)嚼服；其他:二甲雙胍可空腹、餐中或餐后服用，控制空腹血糖的胰島素宜在睡前或清晨定時(shí)給藥。②降壓藥。為有效控制杓狀高血壓，應(yīng)于晨7:00時(shí)許服用長效降壓藥1次，或于晨7:00時(shí)和午后3:00時(shí)各服1次中短效制劑。③降脂藥。辛伐他汀應(yīng)在睡前服用。（2）給藥間隔、劑量及其他:①給藥間隔和劑量。以降低餐后血糖為主的藥物可隨三餐使用，以降低空腹血糖為主的藥物可每日1次或2～3次使用；藥物劑量應(yīng)隨病情變化而調(diào)整。②其他注意事項(xiàng):緩釋、控釋劑型應(yīng)保持其完整性，不宜嚼服；未使用的胰島素應(yīng)貯于2～8℃冰箱中，不能存放于冰凍處，已啟用的置于25℃以下存放，至多使用4周。（3）應(yīng)對不良反應(yīng)（ADR）的策略:①識別低血糖（≤3.9mmol/L）反應(yīng)常見表現(xiàn)（如出汗、心悸、饑餓感等）和誘因（藥量和運(yùn)動量過大，未按時(shí)進(jìn)餐或進(jìn)食過少，飲酒等），對策為常規(guī)隨身攜帶糖果和患者基本信息卡，以應(yīng)付意外和獲得及時(shí)的社會救助。②發(fā)生胃腸道反應(yīng)時(shí)可由空腹改餐中或餐后服用。③定期監(jiān)測肝腎功能，肝轉(zhuǎn)氨酶異常升高者禁用噻唑烷二酮類藥物，有腎功能不全者禁用雙胍類藥物。嚴(yán)重過敏者及時(shí)就醫(yī)。（4）注意藥物之間及藥物與食物之間的相互作用。二甲雙胍和阿卡波糖的合用會增強(qiáng)胃腸道反應(yīng)，消渴丸中含格列苯脲2.5mg/10丸，不宜同時(shí)服用磺脲類藥物；飲酒可增加低血糖發(fā)生率，吸煙可降低胰島素的作用。

1.2.2 膳食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者合理飲食，均衡營養(yǎng)，控制總熱量攝入；脂肪以植物油為宜（總量＜25 g/d），碳水化合物以高纖維素為主，蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，三者占總熱量的比例分別為20%～30%、55%～65%和10%～15%；食鹽控制在6 g/d。

1.2.3 適宜運(yùn)動 運(yùn)動應(yīng)在餐后30～60min進(jìn)行，量力而行，有動有靜，勞逸結(jié)合，循序漸進(jìn)；有氧運(yùn)動每周至少150min，每次持續(xù)30min左右；注意急性并發(fā)癥期不適宜運(yùn)動。

1.2.4 疾病知識教育 講解糖尿病自然進(jìn)程和特點(diǎn)，用通俗語言解釋胰島素與血糖水平的關(guān)系、用藥時(shí)間與進(jìn)餐關(guān)系，以利糾正用藥錯誤；改善不良生活行為，如戒煙、控酒等。

1.3 藥學(xué)服務(wù)方法

設(shè)立藥物信息咨詢臺提供咨詢服務(wù)；根據(jù)本研究確定的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，進(jìn)行用藥知識和疾病治療教育；家庭訪視組平均分配給3名臨床藥師負(fù)責(zé)，逐戶上門，登記患者基本信息（以計(jì)算機(jī)管理），審核現(xiàn)用藥物的適宜性，就現(xiàn)用藥物進(jìn)行談心式用藥教育，每次＞15min，同時(shí)要求至少有1名患者親屬參與，每月提供2次家庭式訪視或電話隨訪；群體教育組平分給3名臨床藥師負(fù)責(zé)，采取舉辦講座和座談形式，每月集中2次進(jìn)行群體性教育，設(shè)置互動平臺，便于藥-患間問答和患者間交流經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)放用藥教育資料，同時(shí)要求至少有1名患者親屬參與；對照組采取傳統(tǒng)發(fā)藥窗口醫(yī)囑交待藥物用法、用量和注意事項(xiàng)，并加貼用藥標(biāo)簽注明。

1.4 評價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 用藥指標(biāo) （1）規(guī)律服藥率:規(guī)律服藥率＝規(guī)則服藥人數(shù)/總病例數(shù)。規(guī)則服藥指能按醫(yī)囑回答所用的藥物名稱、服藥時(shí)間、服藥劑量、間隔和頻次，無漏服、少服、重復(fù)者。（2）依從性:指按時(shí)按量和按準(zhǔn)確間隔服藥的順從性或與醫(yī)囑的一致性，觀察期內(nèi)遵守醫(yī)囑用藥的日數(shù)超過90%定義為依從。（3）用藥偏差:指與現(xiàn)行醫(yī)囑不符的用藥行為，包括使用不合格藥品或保健品、醫(yī)囑外藥物，給藥劑量和頻次錯誤，用藥隨意性大等。（4）ADR發(fā)生率:凡與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)歸為ADR，包括正確和不正確（超量、錯誤的時(shí)間、途徑等）用藥發(fā)生的ADR。（5）可預(yù)防的ADR:僅包含低血糖反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)。

1.4.2 療效指標(biāo) （1）血糖達(dá)標(biāo)率標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖＜7.0mmol/L；餐后 2 h血糖＜10.0mmol/L；（2）糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率（HbA1c）標(biāo)準(zhǔn):＜6.5%.

1.5 評價(jià)方法

分別于實(shí)施藥學(xué)服務(wù)前、后6個月對上述各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)查、檢測和統(tǒng)計(jì)，并對3組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（率或比）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施藥學(xué)服務(wù)前，對照組、家庭訪視組和群體教育組各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施藥學(xué)服務(wù)6個月后，對照組、群體教育組和家庭訪視組可預(yù)防的ADR發(fā)生率分別為43.1%（25/58）、24.1%（13/54）和19.6%（10/51），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x20.05（2）＝5.99 ，x2＞x20.05（2），P＜0.05）；其余各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 實(shí)施藥學(xué)服務(wù)前后3組患者各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)[例（%）]Tab 1 Various evaluation index of 3 groups before and after the implementation of pharmaceutical care[case（%）]

3 討論

大多數(shù)糖尿病患者都適宜于居家治療，但由于患者藥物知識的缺乏常導(dǎo)致諸多用藥誤區(qū)[1]，藥學(xué)干預(yù)可提高接受多藥治療的2型糖尿病患者的用藥依從性[2]。另應(yīng)用多媒體技術(shù)對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行宣教，也可獲得較好的教育和治療效果[3]。如果社區(qū)臨床藥師通過人性化的藥學(xué)服務(wù)，采取多種形式對社區(qū)糖尿病患者提供疾病知識和藥物知識宣教，進(jìn)行家庭式訪視，指導(dǎo)合理用藥，建立長效隨訪機(jī)制，那么，在提高患者對自身疾病和用藥信息的知曉程度、增強(qiáng)遵醫(yī)行為的自覺性和依從性、糾正用藥誤區(qū)、減少藥物不良事件等諸多方面，均可使患者獲得有益的幫助。

近年來，我國有不少關(guān)于藥學(xué)干預(yù)糖尿病康復(fù)管理的報(bào)道。李妍等[4]對2型糖尿病患者出院后提供全程化藥學(xué)服務(wù)，結(jié)果改善了患者對大多數(shù)藥品的用藥依從性，降低了可預(yù)防的和嚴(yán)重的不良事件發(fā)生率；王波等[5]研究了利用手機(jī)短信為糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，獲得較高的患者認(rèn)可度；孫靜等[6]探討了臨床藥師參與糖尿病患者臨床路徑的作用和效果，在胰島素治療效果和患者用藥教學(xué)效果方面獲得明顯成效；楊燕等[7]提出的藥學(xué)服務(wù)策略是，藥學(xué)工作者應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育和用藥教育普及力度，提供形式多樣的藥學(xué)咨詢服務(wù)。本研究考察了臨床藥師實(shí)施家庭式訪視和群體性教育后對糖尿病患者遵醫(yī)行為和血糖達(dá)標(biāo)效果的影響，與上述方法有所不同。

在國外，藥店藥師開展糖尿病藥學(xué)服務(wù)有確定的流程和方法[8]；國內(nèi)臨床藥師也在積極地探索糖尿病?？频纳鐓^(qū)藥學(xué)服務(wù)方法。韓崇悅等[9]通過特色窗口和系列健康教育講座的藥學(xué)服務(wù)模式干預(yù)社區(qū)糖尿病治療，獲得改善患者用藥依從性和有助于控制血糖的效果；駱春芝[10]運(yùn)用以社區(qū)為基礎(chǔ)、以藥學(xué)理論為指導(dǎo)為2型糖尿病患者提供藥學(xué)服務(wù)，使患者認(rèn)識到改善生活方式和合理的藥物治療相結(jié)合是2型糖尿病治療的最佳途徑；吳燕等[11]研究了“團(tuán)隊(duì)-契約-醫(yī)患合作”的社區(qū)糖尿病綜合管理模式，結(jié)果在改善糖尿病患者的疾病知識、提高血糖控制率和提高生命質(zhì)量等方面獲得顯著效果。本研究有家庭式照顧，也有深入社區(qū)的群體性教育[12]，與這些方法不盡相同。

本研究分別以個體和群體為對象，以臨床藥師-患者-家屬共同參與的模式[13]實(shí)施人性化的藥學(xué)服務(wù)，與傳統(tǒng)的窗口發(fā)藥的方式進(jìn)行同步比較。結(jié)果顯示，經(jīng)6個月的藥學(xué)服務(wù)后，家庭訪視組和群體教育組的規(guī)律服藥率、用藥依從性、血糖和HbA1c達(dá)標(biāo)率等評價(jià)指標(biāo)均高于對照組，而用藥偏差和ADR發(fā)生率均低于對照組，家庭訪視組可預(yù)防的ADR發(fā)生率的下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明人性化的藥學(xué)服務(wù)可以改善糖尿病患者用藥依從性[14]，保障用藥的安全性和有效性，改善治療效果，顯現(xiàn)出臨床藥師的專業(yè)優(yōu)勢[15]，對探索社區(qū)藥學(xué)服務(wù)新模式有現(xiàn)實(shí)的參考意義[16]。

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