沈文超，丁 艷（平湖市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 平湖 314200）

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術水平的發(fā)展和新藥不斷上市，醫(yī)師在治療疾病時選擇用藥的余地越來越大，但隨之而來的不規(guī)范、不適宜及超常規(guī)用藥現(xiàn)象也日益嚴重[1]。藥品是臨床治病救人的最主要手段之一，但若使用不當，不僅會對患者造成傷害，而且也會給醫(yī)院、醫(yī)師帶來經濟、名譽、時間上的損失。因此，藥物的規(guī)范、合理使用是醫(yī)院臨床治療質量控制的關鍵環(huán)節(jié)。

目前，信息化技術已廣泛應用于醫(yī)院的日常管理工作中，信息化的藥學工作已成為規(guī)范醫(yī)師處方行為、提高處方質量、促進臨床安全與合理用藥、有效提高藥學工作效率與質量的重要手段。我院藥事管理部門于2012年引進“逸曜合理用藥管理系統(tǒng)”，并將其嵌入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中，依據(jù)相關藥事法規(guī)要求與醫(yī)院管理需要，針對我院處方點評中存在的用藥問題，構建信息化管理系統(tǒng)，探索并建立了智能化、精細化的處方管理軟件，在臨床實際應用中取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 合理用藥管理系統(tǒng)的構建與應用

逸曜合理用藥管理系統(tǒng)由杭州逸曜信息技術有限公司研發(fā)。其基于JAVA的B/S架構，在Windows桌面操作系統(tǒng)運行，以IE 7為瀏覽器。采用基于規(guī)則的人工智能系統(tǒng)，完全模仿臨床用藥的邏輯推理方式，采用智能推理技術，知識庫邏輯描述和智能引擎軟件的分離。整個規(guī)則建立和調整過程不需計算機技術人員參與，知識庫完全由具備專業(yè)資質的臨床藥師建立，實現(xiàn)了專業(yè)藥師與計算機軟件技術的完美結合。可根據(jù)醫(yī)療機構合理用藥管理的實際需求構建功能模塊，特別適用于中、小型醫(yī)院的用藥管理。

1.1 準確建立和錄入藥品基本信息與藥品說明書，方便臨床醫(yī)師了解與查詢

1.1.1 藥品基本信息維護 由醫(yī)院藥庫藥學人員在HIS中維護藥品的基本信息，門診醫(yī)師工作站與住院醫(yī)囑開具時可直接調取該藥品的基本信息，內容包括藥品通用名、商品名、規(guī)格、劑型、劑量、生產廠家、零售價、藥品類別、藥理類別、醫(yī)保限定范圍、醫(yī)保自付比例、基本藥物情況（國家、省級）、藥品屬性（普通藥品、麻醉藥品、一類精神藥品、二類精神藥品、高危藥品、皮試藥）、門診可拆零數(shù)及單位等，便于醫(yī)護人員方便快捷地查詢各藥品的詳細信息。

1.1.2 電子藥品說明書查詢 逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中自帶7000種市場上常見品種的藥品說明書。醫(yī)院HIS門診及住院工作站中，醫(yī)師在開具藥品時，只需用右鍵點擊該藥品，即可自動鏈接查詢到該藥品的最新版電子說明書，便于醫(yī)師了解和掌握相關的藥品信息。

1.2 對特定藥品設定處方開具權限，實行分級管理

按照相關藥事管理法規(guī)[2-4]，在醫(yī)師開具抗菌藥物、糖皮質激素類藥等特定藥品處方時設定相應處方權限。如，臨床醫(yī)師開具抗菌藥物處方或醫(yī)囑時，逸曜合理用藥管理系統(tǒng)設定特定職稱與科室要求，依據(jù)HIS中開具該藥物時登陸的科室與醫(yī)師工號，自動判別該醫(yī)師是否具有開具此級別抗菌藥物的權限。這一功能的實現(xiàn)，便于藥品分級管理。

1.3 設定藥品處方限量，避免藥品超量使用

根據(jù)藥品說明書和《處方管理辦法》，設定每個藥品的單次最大劑量、每日給藥頻次和給藥途徑等信息，特別針對門、急診處方中藥品設定了單個藥品單張?zhí)幏阶畲箝_具數(shù)量。如，處方纈沙坦膠囊（80mg×7粒），每次最大劑量為160mg，每日1次、口服，每人次單張門診處方最多開5盒，每人次單張急診處方最多開1盒。若醫(yī)師處方不符合設定規(guī)則，系統(tǒng)會出現(xiàn)相應提示，并攔截該處方的形成，醫(yī)師修改處方后方可保存。又如，艾司唑侖片（1mg/片），規(guī)則設定為單張?zhí)幏絾未巫疃嚅_42粒，若處方超過規(guī)則限定總量，醫(yī)師修改處方后方可保存?？杀苊獠涣私馑幬镄畔е碌氖褂貌灰?guī)范和醫(yī)師誤操作引起的單次劑量過大、處方藥物總量超《處方管理辦法》規(guī)定等情況。

1.4 限定?？朴盟?、特殊病種用藥

通過逸曜合理用藥管理系統(tǒng)可實現(xiàn)對藥品使用的特殊管理需求。對市場供應特別緊張的藥物，設定?？漆t(yī)師開具，確保臨床正常需求。如甲巰咪唑片，市場供應特別緊張時，規(guī)則設定為對內分泌科和普外?？漆t(yī)師開放，只有該科室的醫(yī)師才能開具此類藥物。有些特殊病種，用藥劑量較正常劑量大很多，可通過病種進行調整。如，碳酸鈣D3片在甲狀腺癌根治術后單次劑量調整為最大2400mg，醫(yī)師在HIS工作站輸入正確診斷后，逸曜合理用藥管理系統(tǒng)能智能判斷該處方為合理。

1.5 限定重復用藥，避免藥品重復使用

在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中比對好各個藥品后，對某些藥理作用相似、不宜同時使用或醫(yī)師為繞開處方用藥單次限定量規(guī)定重復開具同樣醫(yī)囑藥品的情況進行管理。如，同屬他汀類、鈣通道阻滯劑類等藥物設定為在同一天同一患者在不同科室醫(yī)囑用藥時不能同時開具，只能選用1個，出現(xiàn)重復時，提示醫(yī)師“該患者已經開過某某藥品，請避免重復使用”，并攔截該處方的形成，避免同類藥物的重復給藥。

1.6 限定注射用藥物溶劑，避免藥物效價降低

1.6.1 限定注射用質子泵抑制劑（PPIs）類藥溶劑 我國上市銷售的注射劑用PPIs包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。4種產品在葡萄糖注射液中的穩(wěn)定性均不佳，配制后數(shù)小時內可發(fā)生顏色變化、有效成分降低和有關物質含量增加的情況[5]。在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中，設定該類藥使用時的同組配伍溶劑為0.9%氯化鈉注射液100ml，避免使用不適當?shù)娜軇┒鴮е掠行С煞纸档停黾铀幬锸褂冒踩浴?/p>

1.6.2 限定靜脈使用細胞毒性藥物類藥溶劑 化療藥物選擇溶劑時，應按照說明書的要求選擇恰當?shù)娜軇┻M行配制，否則藥物不易溶解或發(fā)生不穩(wěn)定現(xiàn)象。臨床上普遍使用的溶劑多為生理鹽水等中性液體，但也有不少化療藥的溶劑是有特殊要求的[6-8]。在逸曜合理用藥管理系統(tǒng)中，可設定該類藥使用時的同組配伍溶劑。如注射用甲氨蝶呤、卡鉑注射液等設定需要使用5%～10%萄葡糖注射液作為溶劑；非小細胞肺癌化療方案中的吉西他濱，溶劑必須選擇0.9%氯化鈉注射液100ml。如醫(yī)師處方時同組溶劑沒有使用規(guī)定溶劑，由逸曜合理用藥管理系統(tǒng)作出智能判斷，攔截該處方在HIS中生成。

1.6.3 限定其他有特殊規(guī)定的藥物配伍溶劑 如鹽酸胺碘酮注射液（可達龍）只可與5%葡萄糖注射液配伍，依達拉奉注射液（必存）只可與0.9%氯化鈉注射液配伍等。上述情況也由逸曜合理用藥管理系統(tǒng)設定，當使用該藥物時，同組溶劑選擇正確時才能生成合格的處方，從源頭上避免了不合理溶劑的使用，保證了臨床用藥的安全性。

1.7 限定禁忌用藥，確保用藥安全

臨床用藥過程中，關注藥物禁忌證，是確保用藥安全性的重要一環(huán)。利用逸曜合理用藥管理系統(tǒng)，收集各種藥物的禁忌證并在開具相應藥物時進行限定，避免禁忌證。如相關研究資料和藥品說明書均提示，喹諾酮類藥具有致軟骨毒性，損傷處于發(fā)育階段的幼齡動物的關節(jié)軟骨的危害，應避免用于18歲以下未成年人；左氧氟沙星注射液說明書明確提示“18歲以下患者禁用”[9]。因此，在該系統(tǒng)中設立了18歲以下患者禁止使用喹諾酮類藥的邏輯規(guī)則的限定，當醫(yī)師給18歲以下患者開具該類藥時，系統(tǒng)會自動攔截該處方的生成，并提示醫(yī)師“該藥品18歲以下患者禁用”，從而避免了不合理用藥。又如，酚酞片說明書提示，闌尾炎、直腸出血未明確診斷、充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻者禁用，當醫(yī)師處方酚酞片時，患者處方診斷包含以上疾病則系統(tǒng)會自動攔截該處方的生成，并提示醫(yī)師相應藥物禁忌信息，避免該類患者使用此藥物，確保醫(yī)療安全。

1.8 限定高危藥品適應證，確保用藥安全

由高危藥品引起的藥品不良事件時有發(fā)生，如何規(guī)避高危藥品帶來的用藥風險是醫(yī)院用藥管理的重要課題。我院通過逸曜合理用藥管理系統(tǒng)對全院高危藥物處方時適應證的限定，避免因醫(yī)師錯誤輸入處方產生的醫(yī)療用藥風險。如，注射用環(huán)磷酰胺適應證限定為惡性淋巴瘤、急慢淋巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、睪丸腫瘤、卵巢癌、肺癌、頭頸部鱗癌、鼻咽癌、神經母細胞瘤、橫紋肌肉瘤及骨肉瘤。醫(yī)師處方該藥時必須包括以上診斷，如果處方診斷不符合以上設定，系統(tǒng)會自動攔截該處方形成，并提示醫(yī)師“該藥物為高危藥物，請明確診斷后使用”，從而避免如診斷輸入心肌炎、醫(yī)師處方醫(yī)囑注射用環(huán)磷腺苷但在電腦上操作時誤選注射用環(huán)磷酰胺；又如，需輸入阿糖腺苷而誤輸阿糖胞苷等錯誤的發(fā)生。

2 實施結果

2.1 處方合理率逐年提高

通過引進并使用逸曜合理用藥管理系統(tǒng)，我院醫(yī)師處方規(guī)范性和處方合理率逐年提高，不規(guī)范處方率和用藥不適宜處方率顯著下降；同時，重復給藥、無正當理由為同一患者開具2種以上藥理作用相同的藥物等超常處方現(xiàn)象未再發(fā)生。2011－2013年我院處方合理率變化情況見表1。

表1 2011－2013年我院處方合理率變化情況（%）Tab 1 Change of prescription reasonable rate in our hospital during 2011-2013（%）

2.2 藥事管理水平得到顯著提高

通過采取以上信息化手段，我院按《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物管理辦法》《處方管理辦法》等相關藥事法規(guī)要求實施的以患者為中心、以臨床藥學為基礎，促進臨床合理用藥的技術服務更加科學、有效[10]。全院抗菌藥物使用、基本藥物各項指標趨于合理，醫(yī)療費用顯著下降，減少了臨床用藥中的不合理現(xiàn)象。2011－2013年我院相關藥事指標變化情況見表2。

表2 2011－2013年我院相關藥事指標變化情況Tab 2 Change of related pharmaceutical index in our hospital during 2011-2013

3 討論

通過采用信息化干預手段，我院從源頭上對處方形成過程中的各種不合理行為采取了有效預警、限制、攔截等措施，提高了處方質量，降低了臨床用藥風險；同時，也為抗菌藥物、高危藥物、溶劑配伍選擇、?？葡抻盟幤贰⑺幬锸褂媒?、慢性病處方超量開具等藥事管理工作提供了高效、便捷的管理手段。這使醫(yī)院藥事管理部門在繁忙的日常工作中對處方合理性的把關與監(jiān)管更加有效、科學，處方事前適宜性審核工作實現(xiàn)智能化，不安全和不合理用藥得到有效干預，藥學服務得到很好體現(xiàn)和延伸。

但需指出的是，由于藥品使用數(shù)據(jù)量大、藥物聯(lián)合使用的多樣性、用藥劑量范圍不確定性以及系統(tǒng)的邏輯規(guī)則漏洞等，我院仍存在一定比例的用法用量不適宜等不合理處方。這就要求我們進一步加強藥品信息的收集和更新，分析處方不合理現(xiàn)象，同時對管理系統(tǒng)邏輯規(guī)則進一步細化和完善，提升信息化干預能力。另外，還需從建立和完善用藥安全質量管理系統(tǒng)、優(yōu)化流程和規(guī)范個人行為等多方面予以加強，以促進臨床合理用藥水平的持續(xù)改善和提高[11]。

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