杜斌??方向??李娟??彭洪海

[摘要] 目的 探討顱內(nèi)真性后交通動(dòng)脈瘤的介入栓塞手術(shù)方式及效果。 方法 山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科血管病病房自2010年1月～2014年3月通過血管介入治療的真性后交通動(dòng)脈瘤患者共7例，回顧性分析患者的臨床資料及手術(shù)效果。 結(jié)果 7例手術(shù)均順利，1例術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂。所有患者術(shù)后第1天及出院前顱腦CT證實(shí)無腦積水發(fā)生，1例嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，無一例死亡。 結(jié)論 真性后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞治療有確切療效，臨床效果令人滿意。

[關(guān)鍵詞] 真性后交通動(dòng)脈瘤；介入治療；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)；回顧性分析

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-173-04

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見原因之一。真性后交通動(dòng)脈瘤（“True” posterior communicating artery aneurysm）占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%（0.1 %～2.8%），占所有后交通動(dòng)脈瘤的6.8%（4.6%～13.0%）[1]，近年來隨著人們對(duì)真性后交通動(dòng)脈瘤認(rèn)識(shí)的逐漸增高，后交通本身動(dòng)脈瘤的病例報(bào)道不斷增加，廣義的后交通動(dòng)脈瘤包括：頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤：位于頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處；真性后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈上；頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，與后交通動(dòng)脈開口無關(guān)；后交通-大腦后動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈連接處。由于后交通本身動(dòng)脈瘤瘤體指向及位置復(fù)雜，而且后交通動(dòng)脈結(jié)構(gòu)復(fù)雜，后交通本身動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療通常是被認(rèn)為是動(dòng)脈瘤手術(shù)中較難的[2]。真性后交通本身動(dòng)脈瘤破裂率較其他位置動(dòng)脈瘤均高[3]。血管內(nèi)介入治療已成為后交通動(dòng)脈瘤治療的主要手段，通常手術(shù)者會(huì)根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)。山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院醫(yī)院自2010年1月～2014年3月通過介入治療后交通本身動(dòng)脈瘤患者7例，治療均有確切療效，臨床效果令人滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者7例，其中男2例，女5例，年齡37～65歲，平均46歲。7例均以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀入院。手術(shù)距出血時(shí)間均<72h。出血患者均有頭疼等高顱壓癥狀，1例有輕度意識(shí)障礙，所有患者均無肢體活動(dòng)障礙及癲癇發(fā)作，經(jīng)全腦血管造影檢查證實(shí)后交通本身動(dòng)脈瘤，瘤體直徑4～12mm，術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：1級(jí)1例，2級(jí)1例，3級(jí)5例。見表1。

1.2 影像學(xué)檢查

顱腦CT檢查示出血以縱裂池為主1例，以患側(cè)外側(cè)裂池為主1例，環(huán)池出血為主5例，合并前縱裂血腫（不同大?。?例。術(shù)前顱腦CT均未見腦積水。行全腦血管造影檢查明確診斷為后交通本身動(dòng)脈瘤，后交通動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤（位于后交通動(dòng)脈開口2～3mm處）4例，后交通動(dòng)脈中間動(dòng)脈瘤（位于后交通動(dòng)脈中間部位）1例，后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤（位于后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端，接近大腦后動(dòng)脈）1例，真性后交通動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤1例。

1.3 治療方法

氣管插管全麻，患者均采用血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤。Seldinger 法穿刺股動(dòng)脈，置6F導(dǎo)管鞘后，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸內(nèi)動(dòng)脈第二頸椎水平，選擇最佳工作角度，做好路徑圖，在電視透視下進(jìn)行栓塞治療。6例患者單純應(yīng)用微彈簧圈栓塞，1例應(yīng)用支架輔助彈簧圈栓塞。應(yīng)用支架輔助的患者血管內(nèi)治療前2h先口服或鼻飼波立維300mg，阿司匹林300mg。術(shù)中全身肝素化，術(shù)后72h內(nèi)酌情給予低分子肝素皮下注射；常規(guī)給予波立維75mg口服，1次/d，連服3月；拜阿司匹林100mg口服，1次/d，連服6個(gè)月。所有患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用尼莫地平持續(xù)經(jīng)微量泵靜脈注入，同時(shí)輸甘露醇脫水降顱內(nèi)壓等。行反復(fù)腰椎穿刺或腰大池置管持續(xù)引流3～5d，清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液。提高患者基礎(chǔ)血壓10%～20%，維持7d。以減輕腦血管痙攣及腦缺血的發(fā)生。

2 結(jié)果

7例手術(shù)順利，1例術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，出血發(fā)生在成籃后填充圈填塞時(shí)張力過大，魚精蛋白中和肝素后繼續(xù)致密填塞，出血停止。效果滿意。術(shù)后CT顯示少量腦室內(nèi)出血，行腦室外引流。所有患者術(shù)后第1天及出院前頭部CT證實(shí)無腦積水。7例患者臨床癥狀均存在SAH癥狀，1例術(shù)前存在右側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不完全癱癥狀，術(shù)后1周恢復(fù)，考慮為動(dòng)脈瘤占位效應(yīng)，1例術(shù)后出現(xiàn)淡漠，出院前無明顯改善，繼續(xù)隨訪，1例術(shù)后出現(xiàn)尿崩，給予對(duì)癥治療，2周后癥狀消失。無死亡患者。出院前及術(shù)后6個(gè)月復(fù)查全腦血管造影證實(shí)動(dòng)脈瘤頸栓塞完全，典型患者影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討論

Yoshida等在1979年首次用真性后交通動(dòng)脈瘤這一名稱[4]。此類動(dòng)脈瘤起源于后交通動(dòng)脈上， 距離頸內(nèi)動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈的結(jié)合部2～3mm。此類后交通動(dòng)脈瘤少見。真性后交通動(dòng)脈瘤為近幾年逐漸被臨床所認(rèn)識(shí)的動(dòng)脈瘤，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的1.3%（0.1%～2.8%），占所有后交通動(dòng)脈瘤的6.8%（4.6%～13.0%）且后交通本身動(dòng)脈瘤破裂率明顯高于后交通動(dòng)脈瘤，以往大家將其歸入后交通動(dòng)脈瘤范疇，后交通動(dòng)脈起源于頸內(nèi)動(dòng)脈的后外側(cè)，發(fā)出分支供血視交叉，動(dòng)眼神經(jīng)，丘腦腹側(cè)核，乳頭體，鞍隔，下丘腦和內(nèi)囊。最大穿支：乳頭體前動(dòng)脈，也叫丘腦前穿支動(dòng)脈，起源于后交通動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)1/3。供血視交叉下面，視束、下丘腦的后部、丘腦前部、內(nèi)囊后肢等[5]。通過動(dòng)脈瘤位置將后交通動(dòng)脈瘤進(jìn)行詳細(xì)分類：頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤：位于頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處；后交通動(dòng)脈本身動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈上；頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：位于頸內(nèi)動(dòng)脈后壁，與后交通動(dòng)脈開口無關(guān)；后交通—大腦后動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈連接處，真性后交通動(dòng)脈瘤根據(jù)部位分為后交通動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈開口2～3mm處，最常見；后交通動(dòng)脈中間動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈中間部位；后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤：位于后交通動(dòng)脈遠(yuǎn)端，接近大腦后動(dòng)脈。后交通本身動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)跟所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤表現(xiàn)相同，破裂后交通動(dòng)脈本身動(dòng)脈瘤均有SAH的表現(xiàn)，根據(jù)不同的Hant&Hess分級(jí)癥狀有相應(yīng)的表現(xiàn)，同時(shí)后交通本身動(dòng)脈瘤也會(huì)有頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)，如占位效應(yīng)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。后交通本身動(dòng)脈瘤也有自己的一些特殊臨表，如：缺血癥狀：夾層，乳頭體前動(dòng)脈閉塞。內(nèi)囊（對(duì)側(cè)肢體肌力減弱、）和丘腦損害表現(xiàn)（語言和記憶力障礙、淺感覺障礙、淡漠、自發(fā)行為減少、定向力障礙）[6]。很多后交通本身動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)為以上三者的綜合。真性后交通動(dòng)脈瘤的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療及開顱夾閉不在本文討論，我們的7例后交通本身動(dòng)脈瘤均為介入栓塞治療，因?yàn)閯?dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈上，大多數(shù)動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈開口的2～3mm處，瘤頸位于后交通動(dòng)脈的下面。微導(dǎo)管首先進(jìn)入后交通動(dòng)脈內(nèi)，再進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，保持微導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定性困難，可能造成彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈或?qū)е缕屏裑7]。我們認(rèn)為治療前仔細(xì)分析3D圖像以及頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈形態(tài)，多角度觀察動(dòng)脈瘤形態(tài)，瘤頸瘤體與后交通動(dòng)脈的位置關(guān)系，進(jìn)行微導(dǎo)管頭端的塑彎，利于進(jìn)入瘤內(nèi)并保持微導(dǎo)管頭端穩(wěn)定。必要時(shí)進(jìn)行多角度多次路圖下推送微導(dǎo)管進(jìn)入瘤腔。對(duì)于血管條件差的患者，如血管迂曲嚴(yán)重，除利用長(zhǎng)鞘加導(dǎo)引導(dǎo)管增加支撐力外，可嘗試用塑性最簡(jiǎn)單的普通單彎微導(dǎo)管進(jìn)行超選[8]。寬頸動(dòng)脈瘤利用支架輔助技術(shù)進(jìn)行栓塞。根據(jù)動(dòng)脈瘤及血管形態(tài)可以選擇同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，覆蓋動(dòng)脈瘤及后交通動(dòng)脈[9]；同側(cè)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈內(nèi)；后交通動(dòng)脈管徑必須>1.5mm，如果造影顯示后交通纖細(xì)，同側(cè)大腦后動(dòng)脈前向供血，可考慮行動(dòng)脈。栓塞同時(shí)閉塞后交通動(dòng)脈。圖1病例即行后交通閉塞，術(shù)后無明顯功能障礙，僅短時(shí)出現(xiàn)尿崩[10]。endprint

術(shù)中盡量減少對(duì)血管的刺激，控制性降壓，良好的工作角度，及對(duì)導(dǎo)管導(dǎo)絲及不同類型支架彈簧圈的熟悉，解剖的熟悉以及動(dòng)脈瘤栓塞的密實(shí)程度避免動(dòng)脈瘤再次破裂出血的關(guān)鍵[11]。術(shù)后血性腦脊液的及時(shí)廓清以及維持患者相對(duì)高基礎(chǔ)血壓治療，可明顯降低腦血管痙攣及腦缺血的發(fā)生率[12]。

文獻(xiàn)證實(shí)后交通本身動(dòng)脈瘤破裂率明顯高于后交通動(dòng)脈瘤，積極的治療對(duì)患者預(yù)后有明顯改善，通過我們對(duì)7例后交通本身動(dòng)脈瘤的介入栓塞治療的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為后交通本身動(dòng)脈瘤進(jìn)行介入栓塞治療治療方式明確有效。

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（收稿日期：2014-11-25）endprint