鄧邦魚，趙云霞 ，徐 添

（1蘇州市立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇215002；2蘇州市立醫(yī)院潤達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心）

腺樣體肥大是兒童時期常見的疾病，不僅影響生長發(fā)育，甚而可致頜面部畸形，手術(shù)是其主要治療方法。部分患兒術(shù)后腺樣體常再次增生肥大，堵塞氣道。南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院2011年10月—2013年6月采用內(nèi)舒拿、布地奈德等鼻用糖皮質(zhì)激素于腺樣體術(shù)后鼻噴治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腺樣體肥大患兒103例，根據(jù)治療方法不同分為兩組：（1）鼻用激素給藥組56例，男35例，女21例，年齡5~11歲，病程9月~6年，平均病程3.4年。（2）未給藥組47例，男29例，女18例，年齡5~10歲，病程10月~8年，平均病程4.6年，兩組年齡、性別差異性比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均診斷為慢性扁桃體炎、腺樣體肥大。②無全身系統(tǒng)性基礎(chǔ)病及慢性扁桃體炎外鄰近結(jié)構(gòu)疾病，尤其是變態(tài)反應(yīng)性疾病。③觀察時間點(diǎn)患者無急性上呼吸道炎癥。（2）治療方法：均予行雙側(cè)扁桃體摘除及鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等治療。出院時檢查鼻咽部平坦，繼續(xù)鼻噴激素內(nèi)舒拿或布地奈德鼻噴劑，常規(guī)推薦劑量下鼻道深部鼻噴。3個月后予鼻咽側(cè)位X片、電子鼻咽喉鏡、多導(dǎo)睡眠儀觀察腺樣體。（3）腺樣體肥大體積判定標(biāo)準(zhǔn)：本文觀察腺樣體術(shù)后增殖情況，分為內(nèi)鏡觀察標(biāo)準(zhǔn)[1]：Ⅰ度：腺體遮蓋后鼻孔1/2；Ⅱ度：腺體遮蓋后鼻孔2/3；Ⅲ度：腺體遮蓋后鼻孔3/4。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[2]：鼻咽側(cè)位片：腺樣體厚度/鼻咽腔前后寬度＜0.6為正常，≥0.71為病理性肥大。臨床標(biāo)準(zhǔn)：0級：鼻咽部粘膜平坦；1級：鼻咽部粘膜稍隆起，但溝回不明顯，無癥狀；2級：鼻咽部粘膜明顯隆起，溝回深，有鼾聲，經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀觀察無阻塞、低氧血癥及鄰近器官改變；3級：鼻咽部粘膜明顯隆起，經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀觀察有呼吸暫停、低氧血癥，或有鄰近器官癥狀。臨床實(shí)踐以腺樣體肥大、多導(dǎo)睡眠儀觀察異?；蛴朽徑Y(jié)構(gòu)異?？紤]為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組隨訪病例在術(shù)后3個月時予臨床檢查，影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評價鼻咽側(cè)位片腺樣體厚度/鼻咽腔前后寬度給藥組平均為0.61±0.062，未給藥組平均為0.67±0.045，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；給藥組患者術(shù)后復(fù)發(fā)3例（5.3%），經(jīng)繼續(xù)給藥，緩解2例，再次經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀檢查證實(shí)有中度阻塞、中度低氧血癥1例再次行手術(shù)治療。未用藥組術(shù)后復(fù)發(fā)8例（17.0%），再次手術(shù)3例。兩組內(nèi)窺鏡和臨床標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果比較見表1，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組內(nèi)窺鏡和臨床標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果比較 例（%）

3 討 論

腺樣體位于鼻咽部頂、后壁中線，參與組成“咽淋巴內(nèi)環(huán)”[3]。腺樣體肥大發(fā)病率為 9.9%～29.2%[4]，是兒童時期常見病。主要由鼻咽部炎癥及毗鄰部位炎癥、腺樣體自身炎癥反復(fù)刺激腺樣體所致的病理性增生[5]?？芍戮植繖C(jī)械性堵塞、病菌存儲及免疫性損傷，是兒童時期鼻竇炎、兒童睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、中耳炎等常見病因。嚴(yán)重可致兒童頜面部畸形、免疫炎性損傷、心血管和呼吸系統(tǒng)疾患等。

腺樣體肥大治療主要為手術(shù)治療，一般常將炎性肥大的腭扁桃體或鄰近結(jié)構(gòu)病變一并手術(shù)治療。手術(shù)并發(fā)癥主要有出血、腺體殘留增生或鄰近結(jié)構(gòu)損傷及因此產(chǎn)生的醫(yī)學(xué)結(jié)局。不同手術(shù)方法選擇能對患兒術(shù)后腺樣體再次增殖產(chǎn)生影響。本研究入組病例均采用同樣手術(shù)方式，以剔除影響因素。

腺樣體肥大手術(shù)效果各家報道不一，Brietzke等[6]對美國1980~2004年患兒行腺樣體扁桃體切除術(shù)的效果進(jìn)行分析，手術(shù)治療有效率為52.9%～100.0%，平均82.9%。術(shù)后病情不能緩解或復(fù)發(fā)的主要因素是腺樣體再次增生肥大，而手術(shù)切除不徹底是其主要病因[7]。因此術(shù)后給予適當(dāng)藥物治療和門診隨診十分重要。

腺樣體屬于淋巴上皮組織，粘膜表面有豐富的糖皮質(zhì)激素受體。糖皮質(zhì)激素通過經(jīng)典第二信使途徑與受體結(jié)合或細(xì)胞核內(nèi)基因途徑，抑制炎性因子表達(dá)和上調(diào)巨噬細(xì)胞吞噬作用等發(fā)揮抗炎、抗免疫等作用。Belfucchi[8]用糠酸莫米松噴鼻劑治療腺樣體肥大兒童，結(jié)果顯示治療40天后，嚴(yán)重癥狀和腺樣體積減少77.7%。經(jīng)過3個月補(bǔ)充療法，莫米松治療所有患者耐受性良好?？匪崮姿杀乔粐婌F劑可被視為有助于減少腺樣體大小和癥狀的嚴(yán)重程度。本文給藥組術(shù)后給予鼻用糖皮質(zhì)激素內(nèi)舒拿或布地奈德鼻噴劑，觀察3個月發(fā)現(xiàn)用藥組腺樣體術(shù)后增生者程度多為輕度，術(shù)后張口呼吸呼吸及間斷鼾聲3例，持續(xù)用藥及調(diào)整睡眠姿勢后消失2例，再次經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀檢查后有中等程度低氧血癥，予再次手術(shù)后緩解1例。未給藥組腺樣體增生多為中、重度，術(shù)后復(fù)發(fā)8例，其中經(jīng)手術(shù)緩解3例，其余保守治療中。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖皮質(zhì)激素能降低術(shù)后物理損傷，消除粘膜水腫，減輕粘膜瘢痕，促使粘膜功能早日恢復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者在術(shù)后粘膜愈合、腺樣體增生程度、癥狀復(fù)現(xiàn)時間及其程度等方面存在明顯的差異，給藥組明顯優(yōu)于未給藥組（P＜0.01），未發(fā)現(xiàn)有影響兒童生長發(fā)育等嚴(yán)重不良反應(yīng)。但腺樣體本身為免疫組織，術(shù)后激素作用的發(fā)揮受鼻腔通暢程度、患者基礎(chǔ)激素水平以及用藥頻度、持續(xù)時間等影響，尚需進(jìn)一步研究。

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