錢鶴平，徐 丹

（海門市人民醫(yī)院ICU，江蘇22610）

感染性休克（septic shock）導(dǎo)致的多器官功能衰竭的死亡率高達(dá)25%，是ICU患者死亡的首要原因[1]。早期預(yù)測(cè)感染性休克的發(fā)生和發(fā)展，實(shí)施早期干預(yù)，是降低病死率的關(guān)鍵。近年來，早期血乳酸水平的監(jiān)測(cè)亦相當(dāng)重要，對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療很有價(jià)值，已引起越來越多臨床工作者的重視[2]。我院2012年3月—2014年7月對(duì)收治感染性休克患者60例實(shí)施早期的乳酸監(jiān)測(cè)，對(duì)患者預(yù)后判斷與治療指導(dǎo)提供了很大的幫助，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 感染性休克患者60例，男34例，女 26例，年齡 25~75歲，平均（46.9±10.8）歲。APACHEⅡ評(píng)分23±6分。感染部位在肺部30例，腹腔13例，四肢軟組織11例，其他部位6例。60例均符合2008年嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南制定的膿毒血癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法 （1）治療方法：所有入住ICU的患者全部進(jìn)行血?dú)夥治鰟?dòng)脈血乳酸水平的測(cè)定，同時(shí)積極針對(duì)各種病因、原發(fā)病給予液體復(fù)蘇治療。在治療過程中6h、12h行乳酸的測(cè)定，并計(jì)算各個(gè)時(shí)間的乳酸清除率。

兩組患者均早期留置病原學(xué)標(biāo)本、留置中心靜脈導(dǎo)管，采用早期抗炎、護(hù)胃、醒腦、支持等治療。兩組患者液體復(fù)蘇治療，均采用平衡鹽溶液與0.9%氯化鈉溶液行標(biāo)準(zhǔn)EGTT方案快速擴(kuò)容補(bǔ)液。同時(shí)采用6%羥乙基淀粉130/0.4（德國(guó)萬汶，Voluven）快速充分復(fù)蘇，最少靜脈滴注萬汶1000mL，選用晶膠比例保持約 2∶1 或 1∶1，復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間≤6h。（2）監(jiān)測(cè)方法：測(cè)定復(fù)蘇前乳酸和復(fù)蘇6小時(shí)乳酸，計(jì)算6小時(shí)乳酸消除率，進(jìn)行24小時(shí)急性生理學(xué)、慢性健康（APACHEII）評(píng)分和ICU平均住院日等指標(biāo)比較。同時(shí)評(píng)價(jià)復(fù)蘇6小時(shí)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率，達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg，②平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，③尿量（U0）>0.5mL/kg/h，④上腔靜脈血氧飽和度（SCVO2）>70%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

感染性休克患者60例中，存活48例，死亡12例。存活組患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6小時(shí)血乳酸濃度低于死亡組患者（P<0.05或P<0.01），6小時(shí)乳酸消除率高于死亡組患者（P<0.01），6小時(shí)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率42例（87.5%）均高于死亡組患者1例（8.3%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=76.633，P<0.01），24小APACHEII評(píng)分明顯低于死亡組患者（P<0.01），兩組患者平均住院日差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者復(fù)蘇前及復(fù)蘇6小時(shí)乳酸濃度及乳酸消除率液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率比較（xˉ±s）

3 討 論

感染性休克是由感染因素誘發(fā)的全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，繼而引發(fā)的全身血管廣泛舒張、毛細(xì)血管通透性增高。并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展形成機(jī)體有效循環(huán)容量不足、組織器官低灌注，最終進(jìn)展為代謝嚴(yán)重紊亂和臟器衰竭甚至死亡的綜合征[4]。感染性休克存在著絕對(duì)或相對(duì)的低血容量，而液體復(fù)蘇治療可以迅速而充分地?cái)U(kuò)充血容量。所以它是糾正血流動(dòng)力學(xué)的最基本的治療措施，是逆轉(zhuǎn)病情、降低病死率最關(guān)鍵的治療措施[5]。本研究所選的新一代羥乙基淀粉復(fù)蘇液體不但有容量復(fù)蘇的作用，還兼有堵塞滲漏的毛細(xì)血管的效果，所以成為液體復(fù)蘇的首選[5]。

過去傳統(tǒng)的休克液體復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)是血壓、心率和尿量，但因其評(píng)估周期長(zhǎng)、反應(yīng)遲鈍對(duì)患者治療的指導(dǎo)與預(yù)后價(jià)值有限，逐漸被臨床所淘汰[6]。APACHEⅡ評(píng)分雖然是ICU目前較為普遍的評(píng)價(jià)方法，它對(duì)ICU群體患者預(yù)后和個(gè)體患者死亡率的預(yù)測(cè)有一定的臨床價(jià)值。但該評(píng)估系統(tǒng)過于繁瑣，臨床使用較復(fù)雜，且針對(duì)性不高，尤其對(duì)液體復(fù)蘇患者的進(jìn)一步治療臨床意義不大[7]。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)休克患者乳酸的升高往往先于血壓的下降，乳酸水平持續(xù)升高達(dá)18h～36h，提示患者發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征。乳酸水平的高低和持續(xù)時(shí)間，直接反映患者休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后，所以乳酸監(jiān)測(cè)被明確為感染性休克患者治療與預(yù)后的最靈敏指標(biāo)之一[8]。國(guó)內(nèi)外很多研究表明乳酸和各種原因休克死亡率相關(guān)。其中研究最多的是感染性休克[7]。乳酸是人體無氧糖酵解過程中重要的代謝產(chǎn)物,所以乳酸水平是組織缺氧的敏感指標(biāo)。在感染性休克發(fā)生后，一方面由于機(jī)體循環(huán)容量不足、組織低灌注，會(huì)產(chǎn)生大量乳酸；另一方面由于休克導(dǎo)致的動(dòng)靜脈短路會(huì)嚴(yán)重影響人體的乳酸的清除率[9]。在感染性休克患者的液體復(fù)蘇治療中，如果發(fā)現(xiàn)乳酸值逐漸下降趨勢(shì)，則為其干預(yù)治療后有效；如果發(fā)現(xiàn)乳酸值持續(xù)升高或者在治療過程中水平突然升高，則表明患者病情惡化，可導(dǎo)致病死率增高[10]。本組研究結(jié)果表明，早期乳酸清除率可以作為感染性休克患者判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸的一個(gè)很好指標(biāo)。

總之，血乳酸和感染性休克預(yù)后存在著明顯的相關(guān)性，臨床上治療膿毒癥不僅應(yīng)注重液體復(fù)蘇，同時(shí)還應(yīng)積極改善組織氧供以糾正高乳酸血癥，并及時(shí)根據(jù)乳酸水平變化來調(diào)整治療方案。

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