郭曉珍

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇214400）

許多研究發(fā)現(xiàn)亞臨床甲狀腺功能減退癥（subclinical hypothyroidism，SCH）與2型糖尿病（T2DM）關(guān)系密切，有7%～17%的T2DM患者合并SCH。SCH患者雖在臨床上無明顯臨床癥狀或臨床癥狀輕微,但研究發(fā)現(xiàn)SCH是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，可增加T2DM患者動脈硬化的程度[1]。同時發(fā)現(xiàn)其與代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的其他各主要組分也密切相關(guān)。SCH對T2DM影響報道較多,但對T2DM合并代謝綜合征患者影響國內(nèi)報道不多。本研究選取2009年5月—2013年11月 T2DM合并代謝綜合征患者379例進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，比較SCH組與甲狀腺功能正常（euthy-roidism，EUT）組患者合并代謝綜合征各主要組分的區(qū)別，同時觀察兩組患者頸動脈硬化的情況，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2型糖尿病患者379例，男211例，女168例，平均年齡60.7歲。根據(jù)甲狀腺功能分為甲狀腺功能正常（EUT）組和亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）組。入選患者SCH組35例，男14例，女21例；EUT組344例，男198例，女146例。根據(jù)1999年WHO頒布的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和2004年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會提出的中國人的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有明確心血管疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、惡性腫瘤、妊娠、急性疾病或其他影響甲狀腺功能變化的患者。嚴(yán)格遵循患者知情同意原則。SCH組性別與EUT組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）,兩組的糖尿病病程、年齡、FBG、HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組一般臨床資料比較（xˉ±s）

1．2 方法 （1）患者均行身高、體重和血壓等測量。計算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2。取受檢者隔夜禁食10小時后靜脈血，采用HITACHI7600全自動生物化學(xué)分析儀（日本），測定患者空腹血糖（FBG）、血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等指標(biāo)。采用放射免疫法測定促甲狀腺素（TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。采用親和色譜法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）。（2）采用 HDI5000 Sono CT型彩色超聲診斷儀,探頭頻率為5~12MHz。以雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）平均值，作為評價頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的指標(biāo)。頸動脈正常：血管內(nèi)膜面光滑，CIMT≤0.8mm，血管內(nèi)中膜增厚為0.9mm≤CIMT≤1.3mm；斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)為突出于內(nèi)膜表面或CIMT＞1.3mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組合并MS組分比較 T2DM合并代謝綜合征伴SCH組肥胖和超重、血脂紊亂的發(fā)生率明顯高于T2DM合并代謝綜合征伴EUT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者高血壓的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組合并MS主要組分比較見表2。

表2 兩組合并MS主要組分的比較（例，xˉ±s）

2.2 兩組頸動脈超聲結(jié)果比較 T2DM并MS伴SCH組頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）1.08±0.18mm，T2DM并MS伴EUT組頸動脈內(nèi)中膜厚度（CIMT）0.97±0.13mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.583，P＜0.01）。T2DM并MS伴SCH組頸動脈斑塊數(shù)量18個，T2DM并MS伴EUT組頸動脈斑塊數(shù)量113個，與T2DM合并代謝綜合征伴EUT組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.849，P<0.05）。

3 討 論

近年來隨著對T2DM血管并發(fā)癥研究的深入，人們逐漸認(rèn)識到T2DM大血管病變的危險因素，T2DM絕不僅是高血糖的疾病,而是大多表現(xiàn)為代謝綜合征[2-3]。許樟榮等[4]報告在T2DM人群中代謝綜合征患病率高達(dá)76.7%。

糖尿病人群中甲狀腺功能異常的患病率是非糖尿病人群的2~3倍，同時發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者以甲狀腺功能減退為主，尤以SCH最常見[5]。本研究379例T2DM合并代謝綜合征患者中，合并SCH35例（9.23%），其中女性明顯多于男性，提示女性SCH發(fā)病率高于男性。與吳景程等[6]研究結(jié)果相比SCH發(fā)病率明顯偏低，考慮與入選患者的年齡、飲食習(xí)慣、遺傳背景和入選標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。許多關(guān)于SCH與血脂關(guān)系的研究結(jié)果不一致，但大多數(shù)對照研究發(fā)現(xiàn)TC、LDL-C及TG水平在SCH患者較EUT組人群升高，而HDL-C水平降低。

本研究發(fā)現(xiàn)T2DM合并代謝綜合征伴SCH組肥胖和超重發(fā)生率明顯高于EUT組?？赡苁怯捎诟咚降腡SH激活了磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）-蛋白激酶B-p70S6激酶途徑，并且通過增加磷酸酪氨酸蛋白水平，使磷脂酰肌醇3激酶的調(diào)節(jié)水平放大4倍，增加了脂肪細(xì)胞的存活率[7]。也可能與TSH通過cAMP依賴性蛋白激酶A途徑升高白介素-6mRNA水平，增加轉(zhuǎn)錄，使脂肪細(xì)胞分泌IL-6增加，從而促進(jìn)體重的增加[8]。

頸動脈硬化病變不僅能引起缺血性腦血管病變，同時也能反映冠狀動脈粥樣硬化程度及心肌缺血性改變。目前頸動脈高頻超聲檢查已成為研究大血管硬化進(jìn)展的窗口。本研究將頸動脈超聲檢查結(jié)果中CIMT及頸動脈斑塊的數(shù)量作為觀察SCH對T2DM合并代謝綜合征大血管病變影響的主要指標(biāo)。

研究證實高水平的TSH可通過影響血脂代謝、炎癥反應(yīng)、血流動力學(xué)及內(nèi)皮功能等機制促進(jìn)T2DM患者動脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致大血管病變發(fā)生率增加。Monzani等[9]的研究發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜厚度在SCH患者中比EUT組明顯增高，而且內(nèi)中膜厚度與年齡、TSH及LDL-C呈正相關(guān)。Ochs等[10]關(guān)于SCH對心血管事件影響的meta分析認(rèn)為，SCH是心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素。本研究結(jié)果進(jìn)一步提示T2DM合并代謝綜合征伴SCH患者頸動脈內(nèi)中膜厚度增厚，同時頸動脈斑塊的數(shù)量增多，均明顯高于對照組，表明SCH對T2DM合并代謝綜合征患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度的變化和斑塊的形成有重要的影響。

[1]劉長江，趙詠桔.亞臨床甲狀腺功能減退與動脈粥樣硬化［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（15）：1223-1225.

[2]Kahn CR，Chen L，Cohen SE.Unraveling the mechanism of action of thiazolidinediones［J］.JClin Invest，2000，106（11）：1305-1307.

[3]Isomaa B，Almgren P，Tuomi T，et al.Cardiovascularmorbidity and mortality associated with themetabolic syndrome［J］.Diabetes Care，2001，24（4）：683-689.

[4]許樟榮，王玉珍，劉彥君，等.2型糖尿病合并不同數(shù)目代謝綜合征組分患者的臨床表現(xiàn)及對血管病變的影響［J］.中國糖尿病雜志，2006，14（4）：250-252.

[5]Chubb SA，Davis WA，Inman Z，et al.Prevalence and progression of subclinical hypothyroidism in women with type 2 diabetes：the Fremantle Diabetes Study［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2005，62（4）：480-486.

[6]吳景程，李曉華，彭永德，等.2型糖尿病患者中亞臨床甲狀腺功能減退癥與糖尿病血管并發(fā)癥關(guān)系的研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（4）：304-306.

[7]Bell A，Gagnon A，Dods P，et al.TSH signaling and cell survival in 3T3-L1 preadipocytes［J］.Am JPhysiol Cell Physiol，2002，283（4）：C1056-C1064.

[8]Jiang W，Miyamoto T，Kakizawa T，et al.Expression of thyroid hormone receptor alpha in 3T3-L1 adipocytes;triiodothyronine increases the expression of lipogenic enzyme and triglyceride accumulation［J］.J Endocrinol，2004，182（2）：295-302.

[9]Monzani F，Caraccio N，Kozàkowà M，et al.Effect of levothyroxine replacement on lipid profile and intima-media thickness in subclinical hypothyroidism：a double-blind，placebocontrolled study［J］.JClin Endocrinol Metab，2004，89（5）：2099-2106.

[10]Ochs N，Auer R，Bauer DC，etal.Meta-analysis：subclinical thyroid dysfunction and the risk for coronary heart disease andmortality［J］.Ann Intern Med，2008，148（11）：832-845.