鮑琳琳，李遠(yuǎn)宏

? 激光光子技術(shù) ?

1550 nm點(diǎn)陣激光與紅寶石激光治療黃褐斑療效對(duì)比

鮑琳琳，李遠(yuǎn)宏

鮑琳琳

目的 研究1550 nm點(diǎn)陣激光治療黃褐斑的效果及安全性，并將其與紅寶石點(diǎn)陣激光進(jìn)行對(duì)比。方法 20例女性黃褐斑患者，隨機(jī)選擇半側(cè)面部為點(diǎn)陣側(cè)，另外半側(cè)為紅寶石側(cè)，點(diǎn)陣側(cè)行5次1550 nm點(diǎn)陣激光治療，紅寶石側(cè)行10次紅寶石點(diǎn)陣激光治療，于特定時(shí)間點(diǎn)采用黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（MASI）評(píng)分、激光共聚集顯微鏡（CLSM）比較治療前后療效，并記錄不良反應(yīng)。結(jié)果 兩側(cè)MASI分值于第4次治療后較治療前顯著下降，紅寶石側(cè)下降較點(diǎn)陣側(cè)更快，但于末次治療后3個(gè)月分值上升超過點(diǎn)陣側(cè)。CLSM可見末次治療后1個(gè)月兩治療側(cè)基底層黑素均顯著減少。紅寶石側(cè)3例出現(xiàn)色素沉著，而點(diǎn)陣側(cè)未發(fā)生色素沉著。結(jié)論 紅寶石激光治療黃褐斑短期內(nèi)療效較1550 nm點(diǎn)陣激光更好，但1550 nm點(diǎn)陣激光治療效果更穩(wěn)定，且安全性更高。

黃褐斑；治療，激光；光熱作用，局灶性

[J Pract Dermatol, 2015, 8(6):453-456]

黃褐斑是常見的慢性皮膚色素代謝障礙性疾病，病因復(fù)雜且治療困難。近年來，不同激光開始嘗試用于治療黃褐斑，并取得了較好的療效。點(diǎn)陣激光根據(jù)其是否可引起真表皮的剝脫分為剝脫性和非剝脫性兩類。1550 nm點(diǎn)陣激光為非剝脫性點(diǎn)陣激光，現(xiàn)階段對(duì)其治療色素性疾病的研究尚少。本研究旨在探討此激光對(duì)黃褐斑治療的效果及安全性，并將其與紅寶石點(diǎn)陣激光進(jìn)行比較。同時(shí)應(yīng)用激光共聚集顯微鏡（confocal laser scanning microscopy，CLSM）進(jìn)一步探索對(duì)黑素細(xì)胞、黑素顆粒的影響。

1 材料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①面部有皮損、畸形及嚴(yán)重疾病者；②有瘢痕體質(zhì)、免疫缺陷及色素沉著特異質(zhì)史者；③近期服用光敏藥物或不能做到術(shù)后避光與皮膚護(hù)理者；④并發(fā)嚴(yán)重內(nèi)分泌、心血管及其他系統(tǒng)疾病者；⑤6周內(nèi)應(yīng)用過任何能改變皮膚顏色的藥物者；⑥存在不切實(shí)際期望者。

1.3 研究對(duì)象

20例女性患者為2013年11月—2015年5月就診于我科門診的黃褐斑患者，年齡26～53歲，平均38.36歲，患病時(shí)間0.5～16年，平均8.41年，其中雙顴頰部11例，額部4例，泛發(fā)型5例。皮膚類型：Ⅲ型9例，Ⅳ型11例。應(yīng)用Wood燈判斷：表皮型8例，混合型12例。6周內(nèi)均未采用外用藥物、激光及系統(tǒng)性治療?；颊呔栽竻⑴c臨床試驗(yàn)，并簽署知情同意書及照片使用協(xié)議。

1.4 研究方法

1.4.1 治療設(shè)備及參數(shù) 1550 nm非剝脫點(diǎn)陣激光（GSD，深圳，中國(guó)）：光斑直徑15 mm，單點(diǎn)能量30～40 mJ，掃描密度100～200點(diǎn)/cm2，重疊10%～20%，掃描2～3遍；Q開關(guān)紅寶石點(diǎn)陣激光（Asclepion，德國(guó)）：光斑直徑7 mm，能量密度2.5～3 J/cm2，不重疊，掃描1遍。首次治療根據(jù)患者膚色、年齡、病情活動(dòng)情況及激光照射處皮損反應(yīng)而設(shè)置參數(shù)，治療終點(diǎn)以皮損處微紅而宜。每次治療參數(shù)根據(jù)上次療效、不良反應(yīng)及患者自身評(píng)價(jià)進(jìn)行調(diào)整。

1.4.2 治療方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法選擇點(diǎn)陣側(cè)和紅寶石側(cè)。了解患者患病基本情況并詳細(xì)記錄。治療前，患者清潔面部，建立個(gè)人檔案，應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)攝像并存檔。點(diǎn)陣側(cè)行5次1550 nm點(diǎn)陣激光治療，間隔為1個(gè)月；紅寶石側(cè)行10次紅寶石激光治療，間隔為2周。整個(gè)過程不使用麻醉，術(shù)后冷敷30 min。臨床研究期間避免日曬，必須使用防曬霜（SPF≥30）。治療期間禁止使用皮膚漂白劑及維A酸類藥物。

本文在應(yīng)用尤金奈達(dá)的功能對(duì)等理論的基礎(chǔ)上，通過四個(gè)實(shí)例，重點(diǎn)分析了如何在復(fù)雜句中使用順譯法，逆譯法以及重組法，使句子的句法結(jié)構(gòu)清晰，符合譯語(yǔ)的邏輯。譯語(yǔ)不是原語(yǔ)的照搬，廣大的醫(yī)學(xué)生們?cè)诜g過程中，應(yīng)該采用歸化手段，追求譯語(yǔ)與原語(yǔ)語(yǔ)義上的對(duì)等，使譯語(yǔ)讀起來流利，順暢，能夠和原文讀者產(chǎn)生相同的反應(yīng)， 使得他們能夠熟練運(yùn)用各種翻譯手段，切實(shí)提高自身的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)翻譯水平[6-7]。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 黃褐斑皮損面積和嚴(yán)重度指數(shù)（melasma area and severity index，MASI）評(píng)分[2,3]于首次及第3、5、7、9次治療前，末次治療后1、3個(gè)月，由兩名資深皮膚科醫(yī)師根據(jù)所攝的照片對(duì)患者兩側(cè)面部進(jìn)行MASI分值評(píng)估。MASI分值= 0.3（DF+HF）AF+0.3（DMR+HMR）AMR+0.3（DML+HML）AML+0.1(DC+HC)AC；A=黃褐斑累及區(qū)域，D=色斑加深程度，H=色素均勻度，F(xiàn)=前額，MR=右顴頰部，ML=左顴頰部，C=下頦；A按6級(jí)評(píng)分，0為無(wú)皮損，6為黃褐斑面積占所在區(qū)域皮膚面積90%～100%；D按4級(jí)評(píng)分：0為不加深，4為嚴(yán)重加深；H按4級(jí)評(píng)分：0為極不一致，4為幾乎完全一致；分值改善率=（治療前MASI總積分－治療后MASI總積分）／治療前MASI總積分×100%。分值越高表示病變?cè)絿?yán)重。

1.5.2 病理體視學(xué)檢測(cè)及不良反應(yīng)記錄 于首次治療前、治療后即刻、末次治療后1個(gè)月、3個(gè)月使用CLSM對(duì)皮損區(qū)進(jìn)行檢測(cè)。測(cè)試位置為兩側(cè)面部皮損最嚴(yán)重處。第一次檢測(cè)前應(yīng)做好標(biāo)記，并用相機(jī)攝像記錄測(cè)試部位，以確保測(cè)試準(zhǔn)確。同時(shí)記錄病情復(fù)發(fā)情況及不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

20例患者均完成治療。兩側(cè)總體MASI分值的均值均于第5次治療前較首次治療前顯著下降，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），紅寶石側(cè)總體MASI分值下降較點(diǎn)陣側(cè)更快，但于末次治療后3個(gè)月分值上升超過點(diǎn)陣側(cè)。點(diǎn)陣側(cè)混合型較表皮型分值下降明顯，而紅寶石側(cè)表皮型較混合型分值下降明顯，差異有顯著意義（P ＜0.05），其他型間差異無(wú)顯著意義。末次治療后3個(gè)月點(diǎn)陣側(cè)與紅寶石側(cè)相比，總體MASI分值的均值及總改善率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1、2，圖1、2）。

2.2 病理體視學(xué)檢測(cè)

治療前黃褐斑患者基底層角質(zhì)形成細(xì)胞間存在大量黑素，圓形或橢圓形，成顆粒狀分布，多以毛囊為中心聚集，且可見較多樹枝狀黑素細(xì)胞。紅寶石激光治療后30 min CLSM圖像顯示：皮損區(qū)黑素結(jié)構(gòu)不同程度不完整，細(xì)胞輪廓崩解、模糊，高折光顆粒狀物質(zhì)密集分布。末次治療后1個(gè)月，患者兩側(cè)皮損處黑素亮度、密度及體積均有降低或減少，黑素形態(tài)逐漸趨向于一致。末次治療后3個(gè)月，兩側(cè)皮損有復(fù)發(fā)，可見基底層黑素分布密度較前增加，黑素增多，亮度增強(qiáng)（圖3）。

表1 點(diǎn)陣側(cè)治療前后各時(shí)間點(diǎn)MASI分值和改善率（±s，分）

表1 點(diǎn)陣側(cè)治療前后各時(shí)間點(diǎn)MASI分值和改善率（±s，分）

注：T×3表示第3次治療前，其余類推；改善率1：末次治療后1個(gè)月與治療前相比的改善率，改善率2：末次治療后3個(gè)月與治療前相比的改善率；與治療前相比，*P＜0.05

Fitzpatrick類型Ⅲ型 9 14.96±1.02 13.13±2.34 12.58±2.56Ⅳ型 11 14.99±2.13 13.35±1.62 12.51±1.16*組織學(xué)類型表皮型 8 14.86±1.67 13.46±1.25 12.77±2.10混合型 12 14.92±1.79 13.58±3.10 11.83±1.59*總體 20 14.93±1.65 13.38±2.07 12.42±1.85*11.17±1.06*9.69±0.95*7.35±1.33*10.21±1.18*50.8% 31.8% 10.83±2.31*9.35±1.27*7.11±1.09*10.07±1.20*52.5% 32.8% 11.25±2.85*10.34±1.67*8.63±0.36*10.96±2.38*41.9% 26.2% 10.68±2.46*8.92±0.66*6.35±1.27*9.34±1.53*57.4% 37.3% 10.98±2.17*9.58±1.13*7.36±1.01*10.15±1.57*50.7% 32.0%

表2 紅寶石側(cè)治療前后各時(shí)間點(diǎn)MASI分值和改善率（±s，分）

表2 紅寶石側(cè)治療前后各時(shí)間點(diǎn)MASI分值和改善率（±s，分）

注：T×3表示第3次治療前，其余類推；改善率1：末次治療后1個(gè)月與治療前相比改善率，改善率2：末次治療后3個(gè)月與治療前相比改善率；與治療前相比，*P＜0.05

類型 n 治療前 T×3 T×5 Fitzpatrick類型Ⅲ型 9 14.85±2.12 13.31±1.94 12.15±3.16 IV型 11 14.92±1.93 13.34±2.47 11.87±1.69*組織學(xué)類型表皮型 8 14.88±2.21 13.33±2.19 11.29±1.41*混合型 12 14.89±0.91 13.45±2.77 12.24±1.08總體 20 14.89±1.79 13.36±2.34 11.89±1.84*T×7 T×9 1個(gè)月后 3個(gè)月后 改善率1 改善率2 11.02±2.16*9.17±1.89*7.25±2.48*12.86±1.62 51.2% 13.4% 10.57±1.45*8.89±2.07*6.93±2.11*12.31±1.15*53.6% 17.5% 9.19±0.96*8.08±3.10*5.03±1.79*11.84±1.88*66.2% 20.4% 11.51±1.23*9.42±1.71*7.71±0.19*12.98±2.91 48.2% 12.8% 10.57±1.45*8.89±2.19*6.73±1.64*12.50±1.89 54.8% 16.1%

圖1 患者1激光治療前后臨床表現(xiàn)

圖2 患者2激光治療前后臨床表現(xiàn)

2.3 不良反應(yīng)

兩治療側(cè)均有紅斑、水腫、結(jié)痂、疼痛，紅寶石側(cè)比點(diǎn)陣側(cè)疼痛更重，且更易結(jié)痂。點(diǎn)陣側(cè)未出現(xiàn)色素沉著，而紅寶石側(cè)3例出現(xiàn)色素沉著。兩側(cè)治療后均出現(xiàn)3～5 d反黑，此后色斑逐漸消退（表3）。

3 討論

隨著選擇性光熱作用的提出和應(yīng)用，激光成為治療色素性疾病安全有效的方法[4]。但激光治療是把雙刃劍，其在造?；颊叩耐瑫r(shí)也不可避免地存在一些限制，故開拓新技術(shù)、進(jìn)一步提高色斑改善率、降低復(fù)發(fā)率、減少不良反應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急[5]。

圖3 激光治療前后臨床和對(duì)應(yīng)CLSM皮膚基底層表現(xiàn)

表3 患者不良反應(yīng)、滿意度及疼痛評(píng)分（x分）

點(diǎn)陣激光的治療機(jī)制為局灶性光熱作用，包括剝脫性與非剝脫性兩種。1550 nm點(diǎn)陣激光為非剝脫性點(diǎn)陣激光，此激光治療黃褐斑的原理可用“Shuttle Bus”功能[6]解釋，即1550 nm點(diǎn)陣激光靶色基為水，而對(duì)色素沒有專門吸收。但由于局灶性光熱作用，故在局部加熱的路徑上，組織產(chǎn)生凋亡，在凋亡過程中會(huì)釋放眾多細(xì)胞因子，從而啟動(dòng)了整個(gè)區(qū)域皮膚的修復(fù)與再生。于此過程中會(huì)將過度產(chǎn)生的色素團(tuán)塊代謝掉，大部分細(xì)胞碎片被吞噬細(xì)胞吞噬后沿淋巴或血液循環(huán)代謝，其次是通過表皮剝脫的方式排出。此治療方法雖療效穩(wěn)定，安全性高，但起效緩慢。

紅寶石點(diǎn)陣激光已廣泛應(yīng)用于臨床治療色素性疾病，并取得了較好療效，其主要治療機(jī)制為光爆破原理。而在黃褐斑的治療中，為避免使用能量過大而導(dǎo)致色斑復(fù)發(fā)，應(yīng)用能量一般較小，這就產(chǎn)生了“Laser Toning”作用[7]，即當(dāng)弱激光打到皮膚上時(shí)，由于其能量不足，故較少產(chǎn)生爆破等效果，但可通過光調(diào)作用讓黑素細(xì)胞樹突變短。所以黑素細(xì)胞即使產(chǎn)生黑素，也無(wú)法通過樹突傳導(dǎo)給角質(zhì)形成細(xì)胞，因此對(duì)色斑有治療作用。此方法起效快，療效顯著，而局限性在于，首先，它只是抑制了樹突往外傳送黑素，但黑素仍在不斷產(chǎn)生，若停止治療，樹突仍能將黑素傳送給角質(zhì)形成細(xì)胞，故會(huì)導(dǎo)致色斑復(fù)發(fā)。其次，若在治療時(shí)光斑照射不均勻，易出現(xiàn)色素沉著與色素減退交替。

本研究發(fā)現(xiàn)，紅寶石激光治療黃褐斑短期內(nèi)療效顯著，但復(fù)發(fā)率較高，不良反應(yīng)較大。而1550 nm點(diǎn)陣激光雖穩(wěn)定性好，安全性較高，但起效緩慢。1550 nm點(diǎn)陣激光治療混合型皮損比表皮型更有效，而紅寶石激光相反。筆者認(rèn)為其原因可能是紅寶石激光短脈沖對(duì)表皮黑素有一定的爆破效果，但波長(zhǎng)較短對(duì)皮膚穿透力不夠；而1550 nm點(diǎn)陣激光波長(zhǎng)較長(zhǎng)可較強(qiáng)穿透真表皮，但不著重作用于表皮黑素所造成的。研究還發(fā)現(xiàn)，膚色較深的患者治療效果更好，筆者分析其原因可能為膚色深的患者黑素顏色較深，吸收激光能力較強(qiáng)所引起的。

在此次研究中，紅寶石點(diǎn)陣激光治療3例患者出現(xiàn)色素沉著，故其不良反應(yīng)大的問題仍然棘手。為盡可能減少以上情況發(fā)生，筆者認(rèn)為在使用紅寶石點(diǎn)陣激光治療黃褐斑時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)節(jié)能量密度，盡量從最小能量開始治療，治療終點(diǎn)以微微泛紅即可。對(duì)于患者的選擇也應(yīng)慎重，真表混合型、色斑較重及黑素細(xì)胞較活躍的患者不宜應(yīng)用紅寶石激光治療。激光治療后一定要注意皮膚護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后防曬，建議使用的防曬霜防曬系數(shù)SPF≥30。

對(duì)于1550 nm點(diǎn)陣激光治療黃褐斑機(jī)制的探索現(xiàn)正處于初步研究階段，本課題利用CLSM對(duì)治療區(qū)皮損進(jìn)行觀察，結(jié)果與臨床表現(xiàn)一致，但并未揭開其治療機(jī)制的真正謎底。再者此次研究病例回訪時(shí)間仍較短，樣本數(shù)量也很有限。故進(jìn)一步延長(zhǎng)回訪時(shí)間，加大樣本數(shù)量，并從組織病理學(xué)角度或從基因水平探討其治療機(jī)制是十分必要的。

由于不同種類的激光治療黃褐斑機(jī)制不同，且針對(duì)不同類型的黃褐斑療效差異顯著，甚至患者的膚色、年齡、性別、病因、曾使用過的治療方法等因素都會(huì)或多或少的對(duì)治療產(chǎn)生影響，筆者認(rèn)為應(yīng)該更加細(xì)致的對(duì)不同因素與不同激光治療的效果和治療參數(shù)的選擇進(jìn)行研究，以進(jìn)一步了解激光適應(yīng)證和臨床應(yīng)用方法。針對(duì)黃褐斑治療時(shí)，現(xiàn)較推崇聯(lián)合使用不同的激光儀器，如先用紅寶石激光治療2～3次，以迅速改善癥狀，再換為非剝脫點(diǎn)陣激光治療，以達(dá)到整體修復(fù)表皮和代謝剩余色素團(tuán)塊的作用[8]。此交替治療同時(shí)解決了非剝脫點(diǎn)陣激光起效慢和紅寶石激光復(fù)發(fā)率高的問題，達(dá)到了取長(zhǎng)補(bǔ)短的效果。

[1] 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組. 黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿) [J]. 中華皮膚科雜志, 2004, 37(7):440.

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Comparative efficacy analysis of 1550nm fractional laser and ruby laser in the treatment of melasma

BAO Lin-lin，LI Yuan-hong
Department of Dermatology, China Medical University, Shenyang 110001, China

Objective To assess the efficacy and safety of clearing of melasma with a 1550nm non-ablative fractional laser, and made a comparison to the Q-switched ruby laser. Methods Twenty female patients with melasma on both sides of face symmetrically were recruited. Fractional side and ruby side were chosen according to the randomization table. Five courses of 1550nm fractional laser were given to the fractional side and 10 courses of 694nm fractional laser to the ruby side. Evaluation criterias included evaluating of melasma area and severity index(MASI), confocal laser scanning microscopy(CLSM), ect, and side effects were also recorded. Results Compared to baseline, the MASI scores of both sides showed an obvious decline after four courses of treatment. The score of ruby side reduced more quickly than the fractional side at the beginning, but it increased and exceeded the score of fractional side three months after the final treatment. The CLSM images showed a drastic decrease of melanin granules in the basal layer of epidermis one month after the final treatment. Three cases of hyperpigmentation occurred in the ruby side. Conclusion Short term curative effect of the ruby laser is better than 1550nm fractional laser, but the 1550nm fractional laser had lower recurrence rate and less side effects.

Melasma；Therapy，laser；Photothermolysis，fractional

R454.1；R758.42

A

1674-1293(2015)06-0453-04

2015-08-01

2015-09-27）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20150615

110001 沈陽(yáng)，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)（鮑琳琳），中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科（李遠(yuǎn)宏）

鮑琳琳，博士研究生，研究方向：皮膚激光美容，E-mail: baolinlin1234@163.com

李遠(yuǎn)宏，E-mail: liyuanhong@vip.sina.com