李杰，馮黎陽(yáng)

維生素B1聯(lián)合帕羅西汀治療卒中后抑郁癥的臨床療效

李杰a，馮黎陽(yáng)b

目的：探討維生素B1與帕羅西汀聯(lián)合治療卒中后抑郁癥（PSD）的臨床療效。方法：PSD患者60例隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各30例。2組均給予帕羅西汀治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予維生素B1治療，療程8周。于治療前及治療開(kāi)始后2、4、8周時(shí)分別使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估療效，采用不良反應(yīng)量表（TESS）評(píng)估不良反應(yīng)。結(jié)果：2組治療第2周末療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；第4、8周末聯(lián)合組的HAMD、SDS評(píng)分較對(duì)照組下降（P＜0.05），療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。TESS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：維生素B1聯(lián)合帕羅西汀治療PSD較單用帕羅西汀療效顯著，且不會(huì)增加不良反應(yīng)。

卒中后抑郁；維生素B1；帕羅西汀

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙，總體發(fā)生率高達(dá)40%～50%[1]。目前，隨著我國(guó)各種類型的卒中發(fā)病率均呈持續(xù)攀升趨勢(shì)，作為卒中的主要并發(fā)癥之一，PSD的發(fā)生率也持續(xù)升高，不僅影響患者生活質(zhì)量，同時(shí)還影響患者神經(jīng)及肢體活動(dòng)功能的康復(fù)，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙，成為困擾腦卒中患者及其家屬的主要問(wèn)題之一。

目前PSD的治療主要采用藥物治療，藥物治療中又以抗抑郁藥為主，如三環(huán)類和四環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。近來(lái)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血清維生素B1水平與抑郁癥發(fā)生有一定關(guān)系[2]，補(bǔ)充維生素B1可以改善患者的心境和情緒。在一個(gè)精神衛(wèi)生中心一項(xiàng)對(duì)74個(gè)營(yíng)養(yǎng)不良患者研究過(guò)程中，Carney等[3]發(fā)現(xiàn)低維生素B1水平會(huì)導(dǎo)致內(nèi)源性抑郁癥的臨床癥狀。比利時(shí)另一項(xiàng)針對(duì)老年患者的研究也發(fā)現(xiàn)類似情況[4]。我國(guó)目前尚缺乏有關(guān)血清維生素B1水平及其對(duì)PSD療效影響的相關(guān)資料。本研究采用維生素B1與帕羅西汀聯(lián)合治療PSD患者，并與單一應(yīng)用帕羅西汀治療進(jìn)行對(duì)比，以初步了解維生素B1對(duì)PSD的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2013年12月在我科住院的初次發(fā)病的PSD患者60例，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，患者診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且同時(shí)符合中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男28例，女32例；年齡為44～70歲，平均（55.6± 11.5）歲；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分≥20分，平均（25.36±3.6）分；抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分≥50分，平均（58.28±4.82）分。排除腦卒中合并嚴(yán)重精神癥狀者；腦卒中前患有嚴(yán)重抑郁者；合并癲癇者，合并嚴(yán)重心腦血管、肝、造血系統(tǒng)、胃腸疾病者；哺乳期或妊娠婦女；酒精、藥物依賴者；精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)所致抑郁，或者器質(zhì)性精神障礙患者。60例患者隨機(jī)分為2組各30例：①聯(lián)合組，男16例，女14例；年齡45～70歲，平均（56.6±12.4）歲；病程2～12月，平均（7.4±2.3）月。②對(duì)照組，男10例，女20例；年齡44～68歲，平均（54.3± 11.6）歲，病程2～11月，平均（7.8±8.4）月。2組性別、年齡、HAMD及SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

2組均給予帕羅西汀治療，20 mg/次，1次/天；聯(lián)合組還給予維生素B1片，10 mg/次，3次/天。療程均為8周，不合用其他抗抑郁劑、抗精神病藥物。

1.3 療效評(píng)定

2組均于治療前及治療后第2、4、8周末采用HAMD和SDS評(píng)定臨床療效，以減分率［（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%］為評(píng)定指標(biāo)。痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率≥50%；有效：減分率≥30%；無(wú)效：減分率＜30%?？傆行?痊愈+顯效+有效。采用副反應(yīng)量表（treatment emergent symptom scale，TESS）評(píng)價(jià)不良反應(yīng)，治療前后查血常規(guī)、肝、腎功能和心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組HAMD評(píng)分比較

2組治療第2周末的HAMD評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第4周末與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第4、8周末2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 2組SDS評(píng)分比較

2組治療第2周末與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第4周末與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第4、8周末2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 臨床療效

治療第2周末，聯(lián)合組有效17例（56.7%），對(duì)照組有效16例（53.3%），2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.07，P＞0.05）；治療第4周末，聯(lián)合組有效25例(83.3%)，對(duì)照組有效18例（60.0%），2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.02，P＜0.05）；治療第8周末，聯(lián)合組有效28例（93.3%），對(duì)照組有效22例（73.3%），2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝4.32，P＜0.05）。

2.4 TESS評(píng)分比較

治療期間，聯(lián)合組頭暈3例，乏力2例，TESS評(píng)分為（4.7±2.3）分；對(duì)照組頭暈2例，乏力2例，口干1例，便秘1例，TESS評(píng)分為（5.2±2.5）分。2組副反應(yīng)均可以耐受，2組TESS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分結(jié)果比較

表1 2組治療前后HAMD評(píng)分結(jié)果比較

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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表2 2組治療前后SDS評(píng)分結(jié)果比較（

表2 2組治療前后SDS評(píng)分結(jié)果比較（

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

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3 討論

維生素B1即硫胺素，在人體內(nèi)以游離硫胺素、硫胺素單磷酸酯（thiaminmonophosphate，TMP）、硫胺素焦磷酸酯（thiamine pyrophosphate，TPP）和硫胺素三磷酸酯（thiamin triphosphate，TTP）4種形式存在。其中，TPP是最主要的生物活性形式，它是糖代謝途徑中關(guān)鍵酶的輔酶，在維持神經(jīng)系統(tǒng)功能完整性中起著重要的作用。TPP作為硫胺素的生物活性形式，參與許多神經(jīng)遞質(zhì)的生物合成，如乙酰膽堿、γ-氨基丁酸、谷氨酸、天冬氨酸和5-羥色胺。硫胺素的缺乏會(huì)導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)疾病，如Wernicke's腦病和周圍神經(jīng)病變[5]。TTP濃度降低以及硫胺素依賴的酶活動(dòng)的受損也已經(jīng)在Alzheimer’s病、Parkinson’s病和其他神經(jīng)退行性疾病患者身上發(fā)現(xiàn)[6,7]。雖然在目前發(fā)表的文獻(xiàn)中，還沒(méi)有專門用于檢查硫胺素對(duì)抑郁癥狀影響的臨床試驗(yàn)，但已經(jīng)有2個(gè)小型試驗(yàn)表明，補(bǔ)充硫胺素可能有利于心理健康。在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中，80位愛(ài)爾蘭老人每天服用硫胺素(10 mg/d)，服用6周后，患者自我疲勞感會(huì)減少[8]。在另一項(xiàng)120位年輕的英國(guó)女性試驗(yàn)中，給予硫胺素（50 mg/d）2個(gè)月后，相對(duì)于對(duì)照組，這些女性均感覺(jué)頭腦更加清楚，精力更加充沛[9]。

目前，PSD的發(fā)病機(jī)制中，5-羥色胺減少假說(shuō)是抑郁癥生化機(jī)理中較公認(rèn)的假說(shuō)。近年來(lái)，隨著5-羥色胺再攝取抑制劑如氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等藥物用于治療PSD取得較好的療效[10]，也證實(shí)了該假說(shuō)的正確性。本研究中，在使用5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀的基礎(chǔ)上，通過(guò)聯(lián)合維生素B1片治療，發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)（2周），聯(lián)合組的HAMD、SDS評(píng)分及臨床療效較對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榛颊哐辶虬匪厮饺暂^低。4周之后聯(lián)合組的HAMD、SDS評(píng)分及臨床療效較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明長(zhǎng)期聯(lián)合治療對(duì)抑郁癥狀的改善具有更好的效果。其可能機(jī)制是TPP作為葡萄糖代謝過(guò)程的一個(gè)重要輔酶，通過(guò)增加脫羧化酶的活性，催化5-羥色胺酸轉(zhuǎn)變?yōu)?-羥色胺，從而影響5-羥色胺的分泌，發(fā)揮其抗抑郁的作用[11]。但這種抗抑郁作用的產(chǎn)生必須依賴一定的血清硫胺素水平[12]。同時(shí)，相關(guān)研究表明，硫胺素缺乏可以誘導(dǎo)線粒體功能障礙和慢性氧化應(yīng)激[13],其所導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷可以減少海馬體積，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。不過(guò)這些潛在的相關(guān)性機(jī)制尚需進(jìn)一步評(píng)估。

本研究還觀察了在治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為頭暈、乏力，但程度均較輕，繼續(xù)用藥可自行消失，治療后血常規(guī)、肝腎功能都無(wú)明顯異常。聯(lián)合治療并沒(méi)有明顯增加藥物的副作用。

綜上所述，維生素B1聯(lián)合帕羅西汀治療對(duì)PSD患者抑郁癥狀具有較好的改善作用，而且不良反應(yīng)均可耐受。但本研究也存在一定的局限性，如在入組時(shí)，患者因卒中所致神經(jīng)功能損害程度不同，以及綜合治療的不同可能對(duì)后期結(jié)果產(chǎn)生一定影響，同時(shí)，不能直接測(cè)定血清維生素B1水平以及在治療中的變化情況也可能對(duì)判斷藥物療效產(chǎn)生一定影響。

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（本文編輯：王晶）

英文版《神經(jīng)修復(fù)學(xué)》（Neurorestoratology）出版

由美國(guó)Nova科學(xué)出版社出版的英文版《神經(jīng)修復(fù)學(xué)》近日面世。該書是世界上第一部系統(tǒng)介紹神經(jīng)修復(fù)學(xué)學(xué)科專業(yè)知識(shí)的專著，共上下兩冊(cè)，3部分，共22章。

神經(jīng)修復(fù)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新的分支學(xué)科，是神經(jīng)科學(xué)重要研究領(lǐng)域，其核心目標(biāo)是采用以細(xì)胞為基礎(chǔ)的綜合神經(jīng)修復(fù)干預(yù)方法，修復(fù)、促進(jìn)和維持受損或喪失神經(jīng)功能和（或）結(jié)構(gòu)的完整性。

《神經(jīng)修復(fù)學(xué)》一書系統(tǒng)闡述了中樞神經(jīng)可修復(fù)理論、整體神經(jīng)修復(fù)過(guò)程理論、神經(jīng)修復(fù)法則（病損修復(fù)，本能使然；干預(yù)修復(fù)，更好改善）等學(xué)科理論和神經(jīng)修復(fù)作用機(jī)制，完整介紹了神經(jīng)修復(fù)的各種治療方法和臨床最新成果。如晚期完全性脊髓損傷的病人重新站起來(lái)，部分人甚至走路已不再是夢(mèng)；同樣，肌萎縮側(cè)索硬化、帕金森病、癡呆和其他神經(jīng)退行性病變的病人也能在一定程度上穩(wěn)定或延緩疾病的惡化，甚至逆轉(zhuǎn)；神經(jīng)修復(fù)治療也可有效提高卒中病人的生存質(zhì)量，腦癱患兒的智力和自理能力。

該書圖文并茂，反映了最新研究成果，將促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者改變“中樞神經(jīng)不可修復(fù)”的傳統(tǒng)理念，激勵(lì)更多的優(yōu)秀人才參與到神經(jīng)修復(fù)治療研究中來(lái)，造福更多的病人。

本書由神經(jīng)修復(fù)學(xué)創(chuàng)立人黃紅云（北京）、Geoffrey Raisman（英國(guó)）和Paul Sanberg（美國(guó)）教授等主編，來(lái)自世界各地的100余位一線科學(xué)家和醫(yī)師參與編寫。該書的出版，也體現(xiàn)了中國(guó)在神經(jīng)修復(fù)學(xué)領(lǐng)域的創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)力量以及核心技術(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平的同步發(fā)展。

（陳琳，郭江鳳供稿）

Clinical Effect of Combination of Paroxeting and Vitamin B1 in the Treatment of Post-strokeDepression

LI Jie,FENG Li-yang.Department of Neurology,Xiangyang Central Hospital,Hubei 441000,China

Objective:To explore the clinical effect of combination of vitamin B1 and paroxeting in the treatment of post-stroke depression(PSD)。Methods:Sixty PSD patients were randomly divided into combination group and control group,with 30 cases in each group.Both the groups were given paroxiting,and the combination group was given additional vitamin B1 for 8 weeks.The clinical effect was measured by Hamilton Depression Scale(HAMD) and Self-rating Depression Scale(SDS)before the treatment and at the ends of 2nd,4th,8th week of the treatment. Moreover,the treatment emergent symptom scale(TESS)was used to observe the side effects.Results:At the end of the 2nd week,there was no significantly difference in the clinical effect in the two groups(P＞0.05).At the end of 4th and 8th week treatment,scores of the HAMD and SDS were decreased more significantly in the combination group than those in the control group(P＜0.05),and the clinical effect was better in the combination group(P＜0.05). There was no significantly difference in the TESS scores in the 2 groups(P＞0.05).Conclusion:Paroxeting combined with vitamin B1 shows better clinical efficacy than single paroxeting in the treatment of PSD.

post-stroke depression;vitamin B1;paroxeting

R741;R749.1+3

ADOI10.3870/sjsscj.2015.02.011

襄陽(yáng)市中心醫(yī)院
a.神經(jīng)內(nèi)科b.泌尿外科
湖北襄陽(yáng)441000

2014-09-25

李杰

ljglen@126.com