萬榮 李明武 賴明紅 劉永莉

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·論著·

結(jié)核感染T細胞斑點試驗在老年肺結(jié)核中的診斷價值

萬榮 李明武 賴明紅 劉永莉

目的 探討結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)在老年肺結(jié)核中的診斷價值。 方法 搜集2010年11月至2012年2月在昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科住院的老年肺部疾病患者257例，包括菌陽肺結(jié)核組患者73例，菌陰肺結(jié)核組患者95例，非結(jié)核病患者組89例。采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗比較T-SPOT.TB與常規(guī)實驗室方法[痰抗酸涂片和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(PPD)、結(jié)核抗體、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測TB-DNA、血紅細胞沉降率(ESR)]診斷老年肺結(jié)核的敏感度和特異度，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)果 菌陽肺結(jié)核組T-SPOT.TB檢測的敏感度為87.7%(64/73)，PPD、結(jié)核抗體、TB-DNA、ESR檢測的敏感度分別為57.4%(31/54)、71.4%(50/70)、77.6%(52/67)、81.7%(58/71)；T-SPOT.TB與TB-DNA、ESR檢測的敏感度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為2.489、0.995，P值均>0，05)，T-SPOT.TB與結(jié)核抗體、PPD檢測的敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.831，P<0.05；χ2=15.083，P<0.01)。菌陰肺結(jié)核組T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體和ESR檢測的敏感度分別為86.3%(82/95)、57.3%(47/82)、42.4%(39/92)、60.9%(56/92)；T-SPOT.TB與結(jié)核抗體、PPD、ESR檢測的敏感度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為39.485、18.726、15.650，P值均<0.01)。T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體、TB-DNA和ESR檢測的特異度分別為92.1%(82/89)、82.7%(62/75)、83.1%(74/89)、98.9%(88/89)、41.2%(35/85)；T-SPOT.TB與PPD、結(jié)核抗體檢測的特異度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為3.407、3.319，P值均>0.05)，T-SPOT.TB與TB-DNA、ESR檢測的特異度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.712、51.254，P值均<0.05)。 結(jié)論 T-SPOT.TB在老年肺結(jié)核診斷中的敏感度和特異度均較高，值得臨床推廣。

結(jié)核，肺/診斷； 干擾素γ釋放試驗； 老年人

隨著我國人均壽命的延長，有效抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用及卡介苗的廣泛接種，降低了兒童和青少年結(jié)核病發(fā)病率，老年人由于合并糖尿病比例高及機體免疫功能下降，近年來老年結(jié)核病患者例數(shù)呈相對上升趨勢。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：60歲以上老年人群只占抽樣人群的11.7%，但活動性肺結(jié)核、涂陽及菌陽肺結(jié)核各占總?cè)藬?shù)的40.9%、37.1%、41.6%[1]。老年肺結(jié)核已成為社會的重要傳染源，為提高對老年結(jié)核病的認(rèn)識，筆者對昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科收治的257例老年肺部疾病患者進行回顧性分析，并對比分析結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)與常規(guī)實驗室方法，探討其在老年肺結(jié)核患者臨床診斷的應(yīng)用價值。

資料和方法

一、一般資料

1. 選取2010年11月至2012年2月期間，在昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科住院的257例60歲以上老年肺部疾病患者為研究對象。所有患者HIV檢測為陰性，非結(jié)核分枝桿菌感染患者為排除對象。

2. 菌陽肺結(jié)核(包括涂陽和培陽)的診斷參照原衛(wèi)生部《WS288-2008肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行[2]：最終確診菌陽肺結(jié)核患者73例(菌陽肺結(jié)核組)，男50例，女23例，平均年齡(69.5±7.6)歲。

3. 菌陰肺結(jié)核的診斷參照2001年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會制定的菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[3]：(1)典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；(2)抗結(jié)核治療有效；(3)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾?。?4)PPD(5IU)強陽性；血清抗結(jié)核抗體陽性；(5)痰結(jié)核分枝桿菌PCR+探針檢測呈陽性；(6)肺外組織病理證實結(jié)核病變；(7)BALF檢出抗酸分枝桿菌；(8)支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1～6條中3項或7～8條中任何1項可確診。菌陰肺結(jié)核95例(菌陰肺結(jié)核組)，男73例，女22例，平均年齡(70.8±7.1)歲。

4. 非結(jié)核病老年患者89例，男52例，女37例，平均年齡(69.8±6.2)歲；其中肺炎56例，慢性阻塞性肺疾病13例，肺癌6例，塵肺2例、支氣管擴張3例，陳舊性肺結(jié)核5例，肺變應(yīng)性肉芽腫性血管炎4例，診斷參照《實用內(nèi)科學(xué)》[4]執(zhí)行，作為非結(jié)核病患者組。

二、方法

1. T-SPOT.TB：采用T-SPOT.TB試劑盒(英國Oxford Immunotec公司提供)，入院當(dāng)天或入院第2天抽取患者靜脈血4 ml，嚴(yán)格按照試劑盒說明書要求進行檢測。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：陰性斑點數(shù)為0～5個，如果空白對照孔斑點數(shù)<6個，檢測孔斑點數(shù)減去空白對照孔斑點數(shù)≥6個，結(jié)果即為陽性；如果空白對照孔斑點數(shù)≥6個，檢測孔斑點數(shù)>2 倍的空白對照孔斑點數(shù)，結(jié)果為陽性。

2. PPD試驗：卡介菌純蛋白衍生物(BCG-PPD)由成都生物制品研究所有限責(zé)任公司提供。每1次人用劑量為0.1 ml，含BCG-PPD 5 IU。入院第2天取受試者左或右前臂掌側(cè)下1/3處皮內(nèi)注入PPD 0.1 ml(含BCG-PPD 5 IU)，72 h后檢查注射部位的反應(yīng)，測量浸潤硬結(jié)橫徑及垂直徑的平均值，浸潤硬結(jié)平均直徑<5 mm為陰性，≥5 mm為陽性。

3. 結(jié)核抗體檢測：結(jié)核分枝桿菌抗體診斷試劑盒(TB-DOT膠體金法)由上海奧普生物醫(yī)藥有限公司提供，結(jié)核分枝桿菌檢測試劑盒TB-CHECK-1(TB-CK)由法國VEDA LAB公司提供。TB-DOT或TB-CK任一項陽性，定為陽性例數(shù)。

4. 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測TB-DNA：TB-DNA熒光檢測試劑盒和陽性定量參考品，購自中山大學(xué)達安基因股份有限公司；DA7600 型實時熒光定量PCR 儀為中山大學(xué)達安基因股份有限公司生產(chǎn)。取患者痰液1～2 ml，按說明書操作。TB-DNA>4×103拷貝/L作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

5. 血紅細胞沉降率(ESR)按試劑盒(魏氏血紅細胞沉降率管)說明書操作。男性≥15 mm/1 h，女性≥20 mm/1 h為陽性。

6. 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用卡方檢驗和配對卡方檢驗對各組檢出敏感度進行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 菌陽肺結(jié)核組5種檢測方法的敏感度比較：5種方法敏感度的比較見表1。T-SPOT.TB與TB-DNA、ESR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，T-SPOT.TB與結(jié)核抗體、PPD比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2. 菌陰肺結(jié)核組4種檢測方法的敏感度比較：T-SPOT.TB與結(jié)核抗體、PPD、ESR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(因TB-DNA在此組中未見陽性例數(shù)，BALF結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)未見陽性例數(shù)，故未進行統(tǒng)計)(表2)。

3. 所有老年肺結(jié)核患者5種檢測方法的敏感度比較： T-SPOT.TB與結(jié)核抗體、PPD、TB-DNA、ESR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

4. 5種檢測方法的陰性率比較：T-SPOT.TB與PPD、結(jié)核抗體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，T-SPOT.TB與TB-DNA、ESR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表1 菌陽肺結(jié)核組T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體、TB-DNA和ESR敏感度比較

注 與T-SPOT.TB比較，采用配對χ2檢驗；由于醫(yī)院藥房“卡介菌純蛋白衍生物”無藥，部分患者未做PPD；部分患者住院時間較短，故部分檢驗未做

表2 菌陰肺結(jié)核組T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體和ESR敏感度比較

注 與T-SPOT.TB比較，采用配對χ2檢驗；由于醫(yī)院藥房“卡介菌純蛋白衍生物”無藥，部分患者未做PPD；部分患者住院時間較短，故部分檢驗未做

表3 老年肺結(jié)核患者T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體、TB-DNA和ESR敏感度比較

注 與T-SPOT.TB比較，采用配對χ2檢驗；由于醫(yī)院藥房“卡介菌純蛋白衍生物”無藥，部分患者未做PPD；部分患者住院時間較短，故部分檢驗未做

表4 非結(jié)核病患者組T-SPOT.TB、PPD、結(jié)核抗體、TB-DNA和ESR特異度比較

注 與T-SPOT.TB比較，采用配對χ2檢驗；由于醫(yī)院藥房“卡介菌純蛋白衍生物”無藥，部分患者未做PPD；部分患者住院時間較短，故部分檢驗未做

討 論

1. 老年肺結(jié)核的特點：隨著我國人口老齡化趨勢加重，老年肺結(jié)核成為一種不容忽視的疾病。老年肺結(jié)核與中、青年肺結(jié)核相比，具有病程長、癥狀重、臨床癥狀不典型、合并癥多、排菌量大、病變范圍廣、復(fù)治率高、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高、病死率高等特點[5]。日本一項研究對2012年兒童與老年結(jié)核病患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)65歲以上肺結(jié)核患者例數(shù)高于15～64歲肺結(jié)核患者例數(shù)，已經(jīng)增長到62.5%，80歲及以上肺結(jié)核患者達34.0%；痰菌陽性例數(shù)隨著患者年齡的增長而上升，85歲及以上患者痰菌陽性率達27.6%[6]。本研究中168例老年肺結(jié)核患者痰菌陽性者占43.5%(73/168)，明顯高于我院同期研究的兒童結(jié)核病痰菌陽性率(11.1%，4/36)和中青年肺結(jié)核陽性率(33.3%，270/811)。在73例菌陽老年肺結(jié)核患者中，最常見合并癥為肺部感染，且多為重癥肺部感染，其次常見合并糖尿病，占19.2%，多為血糖控制不佳的患者。

2. 老年肺結(jié)核常規(guī)診斷方法：目前肺結(jié)核常見檢查方法有攝胸部X線片或胸部CT、結(jié)核抗體、PPD、痰涂片或痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、痰TB-DNA等實驗室檢查。羅氏培養(yǎng)加菌種鑒定是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，但大部分老年肺結(jié)核患者合并感染時痰檢抗酸桿菌多為陰性，同時高齡體弱長期臥床，合并腦血栓、老年癡呆者多不能配合痰檢。陳忠南和譚云洪[7]對50例老年結(jié)核病患者進行研究，結(jié)果其痰涂片查抗酸桿菌及羅氏培養(yǎng)的陽性率只有10.3%和28.2%。而本組試驗中確診陽性率達43.5%，高于陳忠南和譚云洪[7]的研究，考慮本組研究患者腦栓塞及老年癡呆者較少；且本組老年患者多合并肺部感染，痰量多且稠，故痰抗酸桿菌涂片和Bactec 960快速培養(yǎng)陽性率較高。

3. 目前T-SPOT.TB研究進展：酶聯(lián)免疫斑點(enzyme linked immunospot assay，ELISPOT)技術(shù)是一種新型酶聯(lián)免疫技術(shù)，從單細胞水平檢測分泌抗體細胞或分泌細胞因子細胞。由ELISPOT發(fā)展而來的T-SPOT.TB試驗用于檢測特異性T細胞分泌的γ-干擾素，并據(jù)此判斷是否感染結(jié)核分枝桿菌。T-SPOT.TB對免疫功能正常的成年人活動性結(jié)核病診斷的敏感度為83%～97%，綜合敏感度90%[8-9]。國內(nèi)學(xué)者劉紅等[10]對1084例疑似肺結(jié)患者進行研究，T-SPOT.TB綜合敏感度為86.2%，特異度為91.1%。本組168例結(jié)核病患者中，T-SPOT.TB綜合敏感度為86.9%(146/168)，略低于國外研究報道，較同期我科收住的成年結(jié)核病患者T-SPOT.TB綜合陽性率(92.9%，764/822)略低，分析原因可能為老年結(jié)核病患者多有合并癥，機體免疫功能相對低下，影響T-SPOT.TB敏感度。

4. 本研究結(jié)果分析：根據(jù)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]，將168例老年肺結(jié)核患者分為菌陽肺結(jié)核組和菌陰肺結(jié)核組。在菌陽肺結(jié)核組，T-SPOT.TB與TB-DNA敏感度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在菌陰肺結(jié)核組，TB-DNA無一例陽性，但T-SPOT.TB在兩組患者中均有較高敏感度。PPD檢查對結(jié)核病的診斷有一定臨床意義，但本組患者研究發(fā)現(xiàn)PPD敏感度僅有57.4%，與T-SPOT.TB比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與老年患者低蛋白血癥和淋巴細胞減少等因素有關(guān)。將168例老年肺結(jié)核患者綜合比較，T-SPOT.TB的敏感度均高于其他4種試驗方法，且比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。從表3可以看到結(jié)核抗體敏感度僅為54.9%，本研究結(jié)核抗體中TB-CK或TB-DOT任一項陽性或同時陽性即為陽性，李曉非等[11]研究TB-CK在菌陰肺結(jié)核和肺外結(jié)核的陽性率為38.4%和37.2%，TB-DOT為63.3%和44.7%，與本研究結(jié)果較接近。T-SPOT.TB在非結(jié)核病患者組中的陰性率為92.1%，與國內(nèi)外研究相當(dāng)[12]，與ESR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但不能排除假陽性可能。王立紅等[13]研究發(fā)現(xiàn)陳舊性肺結(jié)核和活動性肺結(jié)核患者SFC計數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示該試劑盒在結(jié)核病的檢出方面具有較高的敏感度，但不能鑒別結(jié)核病是活動性、陳舊性或潛伏性感染。因此在臨床上T-SPOT.TB陰性排除結(jié)核病意義較大，T-SPOT.TB陽性時應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、胸片、其他實驗室檢查如抗酸桿菌涂片、PPD、結(jié)核抗體、ESR等綜合考慮，最終判斷患者是否為活動性肺結(jié)核。

綜上所述，T-SPOT.TB技術(shù)簡便、快速，在老年結(jié)核病診斷中顯示出較高的敏感度和特異度，同時老年結(jié)核病患者應(yīng)該注意痰結(jié)核分枝桿菌的檢測。T-SPOT.TB技術(shù)為老年結(jié)核病早期診斷提供很好的依據(jù)，具有較高的應(yīng)用價值和廣闊的前景。

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(本文編輯：郭萌)

Diagnostic value of T-SPOT.TB for elderly pulmonary tuberculosis

WANRong,LIMing-wu,LAIMing-hong,LIUYong-li.

No.2DepartmentofTuberculosis，TheThirdPeople’sHospitalofKunming,Yunnan，Kunming650041,China

WANRong,Email：wanrong123@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of T-SPOT.TB for the elderly pulmonary tuberculosis. Methods From November 2010 to February 2012, 257 elderly inpatients (73 pulmonary TB patients with confirmed laboratory tests, 95 TB patients with clinical diagnosis, and 89 non-pulmonary tuberculosis patients) of the No.2 Department of Tuberculosis, The Third People’s Hospital of Kunming were recruited. The data were analyzed by SPSS 13.0. The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB were compared with routine laboratory test such as acid-fast bacilli (AFB) smear and culture, skin test (PPD), TB-DOT/TB-CK, PCR for tuberculosis bacilli DNA (TB-DNA), and erythrocyte sedimentation rate (ESR).P<0.05 was considered statistically significant. Results The sensitivities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK, TB-DNA and ESR were respectively 87.7% (64/73), 57.4%(31/54), 71.4%(50/70), 77.6%(52/67) and 81.7%(58/71) for the TB patients with laboratory confirmation. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than those of PPD and TB-DOT/TB-CK and the difference was statistically significant (χ2=5.831,P<0.05;χ2=15.083,P<0.01). The sensitivities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK and ESR were respectively 86.3%(82/95), 57.3%(47/82), 42.4%(39/92) and 60.9%(56/92) for the patients with clinical TB diagnosis. The sensitivity of T-SPOT.TB was significantly higher than those of other laboratory tests (χ2=39.485, 18.726 and 15.650,P<0.01). The specificities of T-SPOT.TB, PPD, TB-DOT/TB-CK, TB-DNA and ESR were 92.1%(82/89), 82.7%(62/75), 83.1%(74/89), 98.9%(88/89) and 41.2%(35/85) respectively. The specificities of T-SPOT.TB was significantly higher than those of TB-DNA and ESR (χ2=4.712 and 51.254,P<0.05). Conclusion The T-SPOT.TB has higher sensiti-vity and specificity in the diagnosis of elderly pulmonary tuberculosis, and it deserves the clinical expansion.

Tuberculosis, pulmonary/diagnosis； Interferon-gamma release tests； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.04.004

650041 云南省昆明市第三人民醫(yī)院結(jié)核二科

萬榮，Email：wanrong123@163.com

2014-08-19)