李鋒，徐洪，左其明，張佼，張玉玲

微創(chuàng)鈥激光治療雙腎多發(fā)結(jié)石的治療效果分析

李鋒，徐洪，左其明，張佼，張玉玲

（梁平縣人民醫(yī)院泌尿外科，重慶梁平405200）

目的:探討WOLF腎鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于雙腎多發(fā)結(jié)石的臨床治療效果。方法：選取我科2011年1月至2014年1月間收治的110例雙腎結(jié)石患者，其中58例患者采用開放手術(shù)治療（對照組），52例應(yīng)用WOLF腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，比較兩組患者的手術(shù)情況，結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)后其手術(shù)時(shí)間長于對照組（P＜0.05），但是術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均明顯少于對照組（P＜0.05），兩組結(jié)石清除率比較無明顯差異（P＞0.05），但是微創(chuàng)手術(shù)后觀察組的并發(fā)癥、輸血率以及術(shù)后發(fā)熱情況均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：腎鏡具有微創(chuàng)安全的特點(diǎn)，應(yīng)用于雙腎多發(fā)結(jié)石的治療術(shù)中出血明顯少于開放手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)石清除率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

WOLF腎鏡曰鈥激光曰雙腎多發(fā)結(jié)石

復(fù)雜腎結(jié)石包括鹿角型結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石、巨大腎結(jié)石等，以往對于直徑2 cm的腎結(jié)石多采用開放手術(shù)取石和體外沖擊波碎石術(shù)，但均存在結(jié)石殘留率復(fù)發(fā)率高和排石困難等問題，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)PCNL是處理復(fù)雜多發(fā)腎結(jié)石的最佳治療手段[1-2]。2011年1月至2014年1月我院泌尿外科使用WOLF腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜腎內(nèi)結(jié)石，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2011年1月至2014年1月間收治的110例雙腎結(jié)石患者，其中腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石66例，多發(fā)性腎盞憩室內(nèi)結(jié)石24例，多發(fā)性腎乳頭黏膜下鈣化20例。其中58例行開放取石術(shù)，52例使用WOLF腎鏡介入手術(shù)方式治療。患者年齡21～76歲，平均年齡（45.5±24.3）歲。術(shù)前均行泌尿系平片（plainfilmofkidney-ureter-bladder，KUB）+全泌尿系CT平掃確診，術(shù)前3d開始使用抗生素。兩組患者的基本資料見表1，其在年齡、性別、結(jié)石大小、腎盂分離等基本資料比較無明顯差異，具有可比性，P＞0.05。

表1 兩組基本資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組

觀察組予以微創(chuàng)手術(shù)，在全麻下行手術(shù)治療，患者取俯臥位，墊高患側(cè)腹部,清潔消毒術(shù)野，B超實(shí)時(shí)定位下確定結(jié)石位置。在B超引導(dǎo)下于患側(cè)11肋間以及12肋緣下與腋后線到肩胛下線之間的區(qū)域穿刺至腎上盞，建立經(jīng)皮腎盂通道，通過穿刺針針鞘引入0.35斑馬導(dǎo)絲，退出針鞘后用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張至F24，退出筋膜擴(kuò)張器置入F24COOL可撕開鞘，沿著鞘置入F22WOLF腎鏡對結(jié)石位置大小及其與腎盂腎盞之間關(guān)系進(jìn)行觀察后在電視監(jiān)視下采取北京愛科凱能鈥激光機(jī)碎石將結(jié)石碎成2～4 mm大小，之后用水沖出殘留較大結(jié)石，采用取石鉗取出，術(shù)中注意腎中后盞和輸尿管上端殘石，碎石清石完成后順行置入F5雙J管術(shù)畢，保留F16腎造瘺管1根妥善固定，雙J管需留置1月，留置腎造瘺管4～7d,術(shù)后2周左右復(fù)查X線片若發(fā)現(xiàn)殘石可再次從原造瘺管進(jìn)鏡碎石或取石處理。若術(shù)中出血明顯視野不清應(yīng)及時(shí)中止手術(shù)，放置腎造瘺管擬行二期取石，不必強(qiáng)求一次將結(jié)石全部取凈。若造瘺引流液較紅可經(jīng)造瘺管注入生理鹽水20～60mL并將造瘺管夾閉30～60min，則可以有效止血[3]。

1.2.2 對照組

對照組采用開放手術(shù)治療，行連續(xù)硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，在12肋下作一切口，充分暴露腎臟的下級，腎外型腎盂鹿角狀結(jié)石患者進(jìn)行腎盂切開取石術(shù)；結(jié)石長入腎下盞并嵌頓者行腎盂腎下腎盞聯(lián)合切開取石。術(shù)畢在腎后唇中下1/3的無血管區(qū)域，“U型”縫合腎實(shí)質(zhì)，取出結(jié)石，放置引流管，留置雙J管，術(shù)畢臥床休息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件予以統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料以（x±s）的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組采用微創(chuàng)手術(shù)后其手術(shù)時(shí)間長于對照組，但是術(shù)中出血量以及住院時(shí)間均明顯少于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

2.2 結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組結(jié)石清除率比較無明顯差異，觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例腹痛、2例惡心嘔吐不適，并發(fā)癥的發(fā)生率為5.77%，對照組中出現(xiàn)3例腹痛、4例惡心嘔吐、3例腹脹，并發(fā)癥的發(fā)生率為17.24%，并發(fā)癥發(fā)生率方面組間比較有明顯差異，觀察組中術(shù)后6例需要輸血，對照組中12例需要出血，均因術(shù)后血紅蛋白丟失過多，患者出現(xiàn)煩躁不安，觀察組的術(shù)后輸血率明顯低于對照組，且觀察組的術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率亦明顯低于對照組，組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后一般情況比較（n，%）

3 討論

隨著光學(xué)電子技術(shù)的發(fā)展，近年來腎鏡技術(shù)開始成熟運(yùn)用于臨床診斷及治療。本組患者均采用了WOLF腎鏡進(jìn)行治療，腎鏡最早于1976年開始應(yīng)用，其具有手術(shù)時(shí)間短，結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，但是由于建立F28～F36通道過程中易出現(xiàn)難以控制的大出血，隨著微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)在筋膜擴(kuò)張僅至F14或F16,使得創(chuàng)傷但小切口尤其是對3 cm腎結(jié)石取石時(shí)間長，術(shù)后殘石率高常常需要建立2～3個(gè)通道以便清石，這也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

我們對經(jīng)皮腎鏡碎石的方法進(jìn)行了改良，采取單通道通過上組腎盞建立F24通道的PCNL結(jié)合鈥激光碎石機(jī)碎石將結(jié)石碎解成細(xì)砂狀,再通過反復(fù)沖洗將碎石沖出體外,從而使得術(shù)后的殘石率大大降低，通過最后結(jié)果可以看出，與開放手術(shù)相比，兩者的結(jié)石清除率相當(dāng)，但是這種方法既方便清石又不會造成過多的創(chuàng)傷，術(shù)中的出血量較少，加快患者的術(shù)后恢復(fù)。但是在術(shù)中需要注意一些問題：①術(shù)后感染：在本組中有4例患者出現(xiàn)體溫明顯升高，所以在術(shù)前應(yīng)常規(guī)行中段尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)中在視野清楚的前提下需保持腎盂內(nèi)的低壓，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)后保持腎造瘺管通暢，術(shù)后予以速尿20 mg以及強(qiáng)的松5～10 mg靜脈推注可以有效降低術(shù)后感染的發(fā)生率[6]，本研究結(jié)果可以看出其術(shù)后感染發(fā)生率較開放手術(shù)明顯減少，還是有一定的優(yōu)勢。②出血：術(shù)后幾乎所有的患者均會出現(xiàn)不同程度的出血，但腎造瘺管夾閉30 min等止血處理后血尿多能控制，較為嚴(yán)重的出血比例大約在0.5%～3%，導(dǎo)致出血的主要原因有患者的全身因素如合并有凝血功能障礙性疾病、糖尿病血管病變等，局部的多次穿刺或集中在某一腎實(shí)質(zhì)區(qū)域試穿造成腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺假性動(dòng)脈瘤的形成也是導(dǎo)致出血的重要原因[7-8]。

本研究結(jié)果顯示開放手術(shù)時(shí)間優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù)，開放手術(shù)的視野較大，但是其較大的暴露的范圍也增加了術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生，而微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后的住院時(shí)間也明顯縮短，這些都是相對于開放手術(shù)的巨大優(yōu)勢，對微創(chuàng)手術(shù)患者術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月的隨訪后無出現(xiàn)腹部疼痛或肉眼血尿。所以我們認(rèn)為只要注意好上述的要點(diǎn)，WOLF腎鏡微創(chuàng)鈥激光手術(shù)對于復(fù)雜腎結(jié)石的治療是一種值得臨床推廣應(yīng)用的術(shù)式。

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3.Friedlander JI,Antonelli JA,Beardsley H,et al.A Novel Device to Prevent Stone Fragment Migration During Percutaneous Lithotripsy[J].JEndourol.2014，Oct.14.

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（2015-01-18收稿）

作者投稿系統(tǒng)http://xb.lzmc.edu.cn/

Analysis of the efficacy of minimally invasive holmium laser in treating multiple kidney stones

Li Feng，Xu Hong，Zuo Qi ming，Zhang Jiao，Zhang Yuling
Departmentof Urinary Surgery of People’s Hospital Liangping County

Objective:To analyze the effect of minimally invasive holmium laser lithotripsy on treatment for multiple kidney stones.Methods：Among 110 patients with double kidney stones in our department from January 2011 to January 2014,58 cases were treated by open surgery（control group）and 52 cases received WOLF nephroscopic holmium laser lithotripsy（observation group）.The surgery condition,stone clearance rate and postoperative complications of two groups were compared.Results：Surgery time in observation group was longer, but the intraoperative blood loss and hospital stay were significantly less than in control group;stone clearance rate in two groups had no significant difference,but the complications,the rate of blood transfusion and postoperative fever in minimally invasive surgery group were better than in control group:the differences between two groups were statistically significant（P＜0.05）.Conclusions:Nephroscope has the characteristics of minimally invasive and safe;its application in bilateral multiple kidney stones has less intraoperative bleeding smaller trauma,quicker recovery,and higher stone clearance rate.It is worthy of clinical popularization and application.

WOLF nephroscope;Holmium laser；Double kidney multiple stones

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.014

李鋒（1987-），男，醫(yī)師，碩士生。E-mail：253617095@qq.com