郭江，張忠杰，張才東，夏波，李忠，陳歌，譚美云

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期類風(fēng)濕性
關(guān)節(jié)炎的療效研究*

郭江，張忠杰，張才東，夏波，李忠，陳歌，譚美云

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川瀘州646000）

目的：探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）治療晚期膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法及臨床療效。方法：回顧性分析2006年7月至2014年11月，采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者36例（45膝）。其中男24例，女12例。年齡58～79歲，平均72歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為患膝疼痛，屈曲攣縮畸形及功能受限。術(shù)后隨訪膝關(guān)節(jié)（HSS評(píng)分）及放射X片影像學(xué)改變。結(jié)果院所有病人術(shù)后平均隨訪43個(gè)月，無1例出現(xiàn)假體周圍感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。5例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療，術(shù)后半年恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前（51.75±4.14）分上升至術(shù)后（85.75±2.47）分，與術(shù)前HSS評(píng)分比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中優(yōu)31膝，良9膝，優(yōu)良率達(dá)89%。膝關(guān)節(jié)假體X線片影像學(xué)隨訪未見假體松動(dòng)。結(jié)論：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中通過精確的截骨糾正下肢力線以及合理的軟組織松解治療晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可獲得滿意的臨床療效。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù);HSS;類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以持久滑膜組織炎性病變，近而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨破壞引起受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)殘疾、畸形和關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受損的全身免疫性疾病[1]。晚期RA通常以膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形并伴伸直障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。由于新生物材料的出現(xiàn)、人工關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)不斷創(chuàng)新以及人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的不斷提高，TKA成為改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、緩解晚期RA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、提高患者生活質(zhì)量的最佳治療方式[2]。我院從2006年以來對(duì)36例RA患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組采用TKA治療RA患者共36例（45膝），其中男24例，女12例。年齡多在58～79歲，平均年齡約72歲。經(jīng)非甾體抗炎藥劑及糖皮質(zhì)激素等正規(guī)保守治療無效、出現(xiàn)嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限、膝關(guān)節(jié)負(fù)重X線片示膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。本組36例患者均屬于RA，RA病程10～24年，平均13.4年。術(shù)前HSS評(píng)分為（51.75±4.14）分。本組患者術(shù)前均伴有屈曲攣縮畸形，其角度為（24.22±3.53）°。其中合并膝外翻畸形有5例,平均外翻角度為（8.24± 2.36）°。合并膝內(nèi)翻18例，平均內(nèi)翻角度為（18.46± 4.58）°。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)攝雙下肢站立全長(zhǎng)位片、膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、雙下肢動(dòng)靜脈B超等檢查，術(shù)前準(zhǔn)確測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度及屈曲攣縮角度。術(shù)前嚴(yán)格監(jiān)控血沉、CRP等抽血化驗(yàn)結(jié)果確定手術(shù)時(shí)機(jī)。術(shù)前2周停用非甾體抗炎藥以及激素類藥物，術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，平臥位，大腿氣囊止血帶止血，常規(guī)消毒鋪巾后采用膝正中切口，長(zhǎng)約18 cm，逐層切開皮膚、皮下脂肪至深筋膜，后沿股四頭肌內(nèi)側(cè)、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)全層切開，使髕骨外翻，徹底切除炎性滑膜、髕上囊以及髕下脂肪墊，然后使脛骨平臺(tái)向前半脫位，徹底切除內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶，清除脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端骨贅，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面術(shù)中截骨采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，截骨時(shí)依據(jù)術(shù)前測(cè)量的解剖軸和力線軸之間的角度為準(zhǔn)，以外翻5～7°進(jìn)行截骨，股骨前后髁以外旋3°進(jìn)行截骨。脛骨關(guān)節(jié)面截骨采用髓外定位系統(tǒng)，保持截骨面后傾3～5°。標(biāo)準(zhǔn)截骨后充分松解內(nèi)側(cè)及外側(cè)攣縮的軟組織和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，尤其是后髁增生骨贅，使屈曲伸直間隙相等，本組36例病人髕骨不進(jìn)行置換，咬除周緣增生的骨贅，并用電刀灼燒周緣一圈，然后利用膝關(guān)節(jié)假體試模進(jìn)行調(diào)試，達(dá)到滿意的下肢力線對(duì)位、良好的軟組織平衡、正確的髕骨軌跡以及穩(wěn)定的屈曲及內(nèi)外翻活動(dòng)后對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行徹底沖洗，隨之將止血帶放松并用電凝徹底止血，最后植入相同型號(hào)的假體并采用抗生素骨水泥固定，復(fù)位后并再次檢查膝關(guān)節(jié)屈伸情況以及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡。術(shù)后創(chuàng)口外側(cè)放置入負(fù)壓引流管于關(guān)節(jié)腔1根。逐層縫合并用彈力繃帶加壓包扎傷口，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后患膝放于微屈曲位以防止腓總神經(jīng)麻痹。術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、抗凝處理。術(shù)后24 h以內(nèi)視引流量情況拔除負(fù)壓引流管，同時(shí)用CPM機(jī)開始進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，以30°開始，每天增加10°，3次/d。術(shù)后3 d拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，了解假體的位置、力線等情況。術(shù)后1周下地站立行走。膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者自身功能鍛煉尤其重要，盡量在術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度達(dá)到100°左右。

1.2.4 療效評(píng)估

患者術(shù)后按1、2、3、6、9、12月，之后1次/年進(jìn)行HSS評(píng)分及影像學(xué)隨訪。觀察術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)情況。HHS[2]分標(biāo)準(zhǔn)：滿分為100分，其中疼痛占30分，功能占22分，活動(dòng)范圍占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定占10分。優(yōu)：大于85分；良：70～84分，可：60～69分；差：小于60分。術(shù)前、術(shù)后HSS評(píng)分由同一名醫(yī)生完成。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.3統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組病例傷口均一期愈合。術(shù)后共有36例（45膝）獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪時(shí)間為43個(gè)月，無假體移位、假體周圍感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。5例術(shù)后出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療，術(shù)后半年恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由術(shù)前（51.75 ±4.14）分上升至術(shù)后（85.75±2.47）分，與術(shù)前HSS評(píng)分相比，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中優(yōu)31膝，良9膝，可5膝，優(yōu)良率89%。膝關(guān)節(jié)畸形明顯糾正。典型病例見圖1、2。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙變窄

圖2 TKA術(shù)后,X線示假體位置良好

3 討論

3.1 膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期易出現(xiàn)屈曲攣縮畸形的機(jī)制

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病早、病程進(jìn)展快、反復(fù)發(fā)作、常累及全關(guān)節(jié)，晚期易形成膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形及內(nèi)外翻畸形。其主要原因是早期膝關(guān)節(jié)滑膜發(fā)生炎性病變膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，患者為減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，膝關(guān)節(jié)往往置于半屈曲位；隨著疾病的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)滑膜增厚，滑膜內(nèi)血管翳形成機(jī)化粘連，關(guān)節(jié)囊纖維變形、增厚及瘢痕形成、前后交叉韌帶攣縮等因素造成膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲攣縮畸形。同時(shí)，疾病的侵襲對(duì)膝關(guān)節(jié)損害導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄，往往伴有關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)的破壞，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不穩(wěn)。前期膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定是對(duì)稱性，但隨著疾病進(jìn)一步加重，膝關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶的侵襲，韌帶可能出現(xiàn)不對(duì)稱性攣縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)在冠狀面上受力不均，出現(xiàn)內(nèi)翻、外翻畸形[3-4]。

3.2 TKA的適應(yīng)癥與禁忌癥

TKA的主要適應(yīng)證為[5]：①各種無菌性膝關(guān)節(jié)炎，如RA、OA；②少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；③脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；④原發(fā)性或繼發(fā)性的骨軟骨壞死性疾病。同時(shí)，RA患者行TKA的絕對(duì)禁忌征也應(yīng)充分把握：①最近或者既往有過膝關(guān)節(jié)化膿性感染、其他部位存在未愈感染；②伸膝裝置不完整或嚴(yán)重功能不全；③繼發(fā)性與肌無力的反屈畸形以及無痛、功能良好的融合膝。本組36例均為晚期的RA患者，膝關(guān)節(jié)疼痛較重，多伴有膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形或伸直障礙，活動(dòng)明顯受限，生活質(zhì)量下降，經(jīng)過非手術(shù)治療效果不佳，術(shù)前膝關(guān)節(jié)X片提示關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，骨折疏松，關(guān)節(jié)周圍骨贅增生明顯，為TKA適應(yīng)癥。并經(jīng)嚴(yán)格的CRP、抽血等相關(guān)檢查排除其手術(shù)絕對(duì)禁忌征。本組36例患者經(jīng)過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，通過術(shù)后隨訪其膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分由（51.75±4.14）分上升至術(shù)后（85.75±2.47）分，膝關(guān)節(jié)攣縮畸形明顯得到糾正，優(yōu)良率達(dá)89%，臨床療效滿意。

3.3 下肢力線的糾正、軟組織的平衡是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)RA成功的關(guān)鍵因素

下肢力線決定膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布情況和股脛骨關(guān)節(jié)冠狀面的穩(wěn)定性，是決定TKA手術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素[6]。術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝下肢站立全長(zhǎng)位片，并對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)外翻角度進(jìn)行精確測(cè)量，以方便術(shù)中精確截骨，糾正下肢力線。RA患者晚期膝關(guān)節(jié)多伴有屈曲攣縮畸形，通過股骨髓內(nèi)定位進(jìn)行外翻5°～7°，外旋3°截骨以及脛骨髓外定位進(jìn)行后傾5°截骨后獲得的屈曲間隙可能大于伸直間隙，此時(shí)合理的軟組織松解、以及股骨遠(yuǎn)端增加截骨增加伸直間隙，使其與屈曲間隙相平衡成為了手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)[7-8]。Tanzer M[9]等提出對(duì)于屈膝畸形角度≤20°者，以松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、骨贅清理切除為主要方法進(jìn)行矯正；對(duì)屈膝畸形角度20°～60°之間者可選擇使用后穩(wěn)定型假體，股骨髁遠(yuǎn)端適當(dāng)多切除骨質(zhì)可達(dá)良好矯正效果。本組36例RA晚期膝關(guān)節(jié)患者，術(shù)前屈曲攣縮畸形（24.22±3.53）°，均屬于輕中度屈曲攣縮畸形，術(shù)中通過標(biāo)準(zhǔn)截骨后，切除后關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維脂肪組織及后交叉韌帶、并充分松解后關(guān)節(jié)囊和胭肌腱等軟組織，當(dāng)合并內(nèi)外翻畸形時(shí)，下肢力線通過標(biāo)準(zhǔn)截骨糾正的同時(shí)應(yīng)充分松解內(nèi)、外側(cè)副韌帶，注意先松解側(cè)副韌帶與骨質(zhì)的粘連部，后松解其骨質(zhì)附著處，保持屈曲伸直間隙平衡，內(nèi)外翻實(shí)驗(yàn)穩(wěn)定。本組36例患者通過上述軟組織松解方法以及結(jié)合強(qiáng)生后穩(wěn)定型假體，術(shù)中屈曲攣縮畸形糾正滿意，術(shù)后該36例隨訪病人屈曲攣縮畸形角度平均為（3.67±4.56）°，與術(shù)前比較，差異性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，患者生活質(zhì)量明顯提高，取得了良好的臨床療效。

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（2015-01-09收稿）

Clinical analysis of total knee arthroplasty in patients with late rheumatoid arthritis

Guo Jiang,Zhang Zhongjie,Xia Bo,Zhang Caidong,Li Zhong,Chen Ge,Tan Meiyun
Departmentof Bone and Joints Surgery,the Affiliated Hospitalof Luzhou Medical College

Objective:To explore the clinical effectand techniques of total knee arthroplasty（TKA）on the patients with late knee rheumatoid arthritis（RA）.Methods：From july 2006 to November 2014,TKA waw performed in 36 patients with 45 knees suffered from late RA,including male 24 knees and female 12 knees,with an average age of 72 years（58～79 years）.All patients experienced severe pain and knee flexion contracture. The patients were all followed up and evaluated with HSS score and X radiographic examination.Results：The average period of follow-up was 43 months.The mean HSS score was improved from preoperative 51.75±4.14 points to postoperative 85.75±2.47 points,with statistically significant difference（P＜0.01）.According to HSS, 31 knees were rated excellent,9 good,and the choiceness rate was 89%.There were no complications such as infection and deep vein thrombus,knee flexion contracture was improved and the prosthesis position was good in following up X radiographic examination in all patients with RA.Conclucsions:TKA is an effective method for patients with RA and the satisfactory clinicaleffects of TKA are produced through accurate amputation and proper balancing ofthe softtissue during the surgery.

Rheumatoid arthritis；HSS；Totalknee arthroplasty

R687.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.005

*四川省教育廳科研項(xiàng)目（12ZB062）

郭江（1988-）,男，研究生

譚美云（1974-）男，副教授，博士。E-mail：drtmy@126.com