盧善華 李一壯 孫小銀 陳暉 張司

隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的日益精湛和人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材質(zhì)、制作工藝的不斷改進(jìn)，白內(nèi)障手術(shù)從單純的復(fù)明手術(shù)過渡為追求更高視覺質(zhì)量的屈光性手術(shù)成為可能。近年來，伴隨著波前像差技術(shù)在眼科領(lǐng)域的研究應(yīng)用，非球面IOL提高白內(nèi)障病人術(shù)后視功能的作用逐步得到臨床認(rèn)可［1-4］。怎樣個性化選擇具有不同像差的非球面IOL，正成為眼科醫(yī)生所面臨的新課題。我中心從2012年始，臨床應(yīng)用具有－0.22 μm球差的QUATRIX非球面IOL，并同期與零球差akreosAO非球面IOL進(jìn)行了對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年10月至2014年8月間在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診，行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者51例60眼，年齡56～76歲，平均(68.40±5.22)歲。試驗組25例30眼，男12例15眼，女13例15眼，年齡56～76歲，平均(68.96±5.12)歲，植入 －0.22 μm 球差 QUATRIX非球面IOL。對照組26例30眼，其中男13例16眼，女13例14眼，年齡58～76歲，平均(67.83±5.36)歲，植入akreos AO零球差I(lǐng)OL。所有病例術(shù)前排除其他相關(guān)眼病及全身疾病，并散光度＜1.0D、眼軸長度在正常范圍內(nèi)、無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后裸眼視力≥0.8。2組間年齡、眼軸長度，角膜散光度及IOL屈光度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較(±s，n=30)

表1 2組術(shù)前一般資料比較(±s，n=30)

組別 年齡(歲)眼軸(mm)角膜散光度(D)IOL屈光度(D)68.96±5.12 23.24±2.45 0.62±0.34 20.85±1.89對照組試驗組67.83±5.36 24.02±3.01 0.51±0.45 21.03±2.18

1.2 手術(shù)方法 所有患者行表面麻醉，經(jīng)角膜緣3.0 mm隧道切口進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合后房型IOL植入術(shù)，由本中心技術(shù)嫻熟高年資白內(nèi)障?？漆t(yī)師完成。手術(shù)采用ALCON公司Infiniti視覺系統(tǒng)，術(shù)中連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.5 mm，所有人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，無手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 人工晶狀體的選擇 試驗組為植入QUATRIX預(yù)裝非球面IOL，－0.22 μm球差，一片式、26%的親水性丙烯酸酯材料，光學(xué)面直徑6 mm，總長度11 mm，四襻八點支撐，屈光指數(shù)為1.465，A常數(shù)為119.6。對照組為植入akreosAO非球面IOL，零球差，一片式、26%親水性丙烯酸酯材料，光學(xué)面直徑6 mm，總長度10.7 mm，四襻支撐，屈光指數(shù)為 1.458，A常數(shù)為118.6。

1.4 檢查方法

1.4.1 常規(guī)檢查:行一般白內(nèi)障術(shù)后常規(guī)檢查，并于術(shù)后3月行裸眼視力檢查并檢影驗光，記錄BCVA。散瞳后，裂隙燈下仔細(xì)觀察有無前后囊膜渾濁，晶體有無偏位和傾斜。

1.4.2 對比敏感度(contrast sensitivity function，CSF)檢查:采用美國VECTORVISION公司的CSV-1000測試儀，測試距離2.5 m，眩光光源照明度調(diào)至50 Lux，檢測在暗室內(nèi)進(jìn)行，環(huán)境無其他照明。予檢測眼滴入0.5 g/L的硫酸阿托品眼液，散大瞳孔至 5 mm，分別檢查記錄 3、6、12、18 周/度(cycle/degree，c/d)空間頻率CSF及眩光對比敏感度(glare contrast sensitivity function GSF)，將線性值換算為Log值。

1.4.3 波前像差的檢查:采用 NIDEK OPD-Scan(ARK-10000)波前像差儀，散大瞳孔，測量分析5 mm直徑波前像差值，重復(fù)測量3次，選取對焦理想，淚膜覆蓋完整的最佳圖像，提取球差，慧差及總高階像差的均方根值(root mean square，RMS)。所有檢查由同一技師完成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，2組間術(shù)前一般資料，術(shù)后BCVA、CSF及GSF的Log值，全眼球差、慧差及總高階像差RSM值采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力比較 術(shù)后3月，試驗組最佳矯正視力(BCVA)為0.94±0.17，對照組BCVA為0.96±0.19，2組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。裂隙燈下，2組人工晶體無傾斜及偏位，前后囊膜無明顯渾濁且未見囊膜收縮綜合征。

2.2 CSF及GSF比較 5 mm瞳孔直徑下，試驗組在12、18周/度空間頻率上，CSF高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，見表2。眩光環(huán)境下，2組間在各空間頻率上CSF無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

2.3 球差、慧差及總高階像差比較 術(shù)后3月，5 mm瞳孔直徑下，試驗組球差低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.01)，慧差及總高階像差2組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)，見表4。

表2 5mm瞳孔直徑下2組間CSF比較(±s，n=30)

表2 5mm瞳孔直徑下2組間CSF比較(±s，n=30)

注:與對照組比較，*P＜0.05

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表3 5mm瞳孔直徑下2組間GSF度比較(±s，n=30)

表3 5mm瞳孔直徑下2組間GSF度比較(±s，n=30)

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表4 5mm分析直徑下2組間球差、慧差及總高階像差比較(±s，n=30)

表4 5mm分析直徑下2組間球差、慧差及總高階像差比較(±s，n=30)

注:與對照組比較，＊＊P＜0.01

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3 討論

自1999年，Morchen等首次將波前像差技術(shù)應(yīng)用于個體化屈光性角膜切削術(shù)以來，波前像差在白內(nèi)障及人工晶狀體的研究中也得到越來越廣泛的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，即使沒有眼部疾病，隨著年齡的增長，CSF也有下降趨勢。波前像差技術(shù)表明，這種CSF的下降與全眼球差的增加密切相關(guān)。人眼是復(fù)雜的、又是相對較好的生理-光學(xué)系統(tǒng)，它存在著各種像差，但又能通過自身的調(diào)節(jié)，將其影響降到最低。人眼角膜多數(shù)為正性球差，并在一生中基本保持不變，年輕時的晶狀體為負(fù)球差，恰好代償了角膜的正像差，使總像差處于較低水平，達(dá)到最佳視功能狀態(tài)。但隨著年齡的增長，晶狀體逐漸轉(zhuǎn)向正球差，這種代償角膜像差的作用逐漸減弱，導(dǎo)致了全眼球差增加，視功能下降［5］。

基于這一研究結(jié)論，第1枚為了中和角膜平均+0.27 μm球差的－0.27 μm負(fù)性像差非球面人工晶狀體tecnicZ9000(phmacia)問世。臨床研究顯示，它可以提供給眼球負(fù)性年輕狀態(tài)的晶狀體，抵消角膜正性球差，提高了對比敏感度，尤其在暗視眩光狀態(tài)下，給患者帶來了更高的視覺質(zhì)量［1-2］。之后，不同球差設(shè)計非球面人工晶狀體相繼問世，臨床資料表明，非球面IOL較傳統(tǒng)球面IOL顯示了更好的臨床效果［3-4］。面對不同像差的非球面IOL，眼科醫(yī)生面臨著選擇。本研究旨在對新型QUATRIX非球面IOL的臨床療效進(jìn)行觀察，并同期選擇了相同材質(zhì)、相同光學(xué)周邊設(shè)計，同樣四襻支撐的零球差非球面IOL進(jìn)行對比研究，以期對非選擇性植入負(fù)球差或零球差I(lǐng)OL時所導(dǎo)致的視功能差異進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果表明，QUATRIX非球面 IOL，預(yù)裝設(shè)計，避免了再污染，晶狀體植入方便。親水性材質(zhì)，生物相容性佳，柔韌性好，舒展緩慢，對囊袋相對安全。襻呈6度角傾斜，使IOL能較好地與后囊膜相貼合。4個襻、8個點的支撐，保持了較好的晶體居中性，并能適應(yīng)囊袋大小的輕微變化。在對照組，我們同樣觀察到，akreos AO晶體的較好囊袋支撐性及良好晶體居中性。術(shù)后3月，2組均未見明顯后囊膜渾濁(posterior capsule opacification，PCO)及囊袋收縮綜合征。研究表明，親水性丙烯酸酯材料的IOL，相對于疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，其親水表面給細(xì)胞的增生和遷移提供了合適基質(zhì)，使晶體上皮細(xì)胞更容易在其表面增生，增加了后發(fā)性白內(nèi)障及囊膜收縮征的發(fā)生率。在本研究中，2組親水性丙烯酸酯材料晶體在術(shù)后3月內(nèi)，尚未見上述并發(fā)癥。除了術(shù)中進(jìn)行徹底的前后囊拋光、病例中無易患人群因素外，2組相同的360度直角方邊光學(xué)設(shè)計及試驗組6度角襻的設(shè)計，對防止PCO的發(fā)生起到了積極作用［6］。

非球面IOL在暗視、大瞳孔狀態(tài)下，更好地顯示了相對球面晶狀體的優(yōu)越性［7］。本研究中2組IOL光學(xué)直徑均為6 mm，撕囊直徑在5.5 mm，為消除囊口對像差的影響，我們選取了5 mm分析直徑下的對比敏感度和像差進(jìn)行了研究，5 mm瞳孔直徑也接近暗視狀態(tài)下的自然瞳孔直徑。結(jié)果表明，2組BCVA無顯著差異，試驗組CSF在12、18周/度空間頻率上高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，GSF無差異。試驗組球差低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異，慧差及總高階像差無統(tǒng)計學(xué)差異。

在人群中，平均角膜的球差為+0.27 μm，但有個體差異。本結(jié)果中，試驗組亦有術(shù)后全眼球差為負(fù)值，伴CSF低下者，但組間比較，試驗組在術(shù)后顯示了更接近零球差的狀態(tài)。并表現(xiàn)在12、18度/周空間頻率上更高的CSF。CSF相對于視力而言，更能夠準(zhǔn)確、靈敏、全面地反映視功能狀態(tài)，是視覺質(zhì)量評價的有效指標(biāo)［8］。2組間在GSF上未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與丙烯酸酯的材料特性相關(guān)。有研究表明，相對于其他材質(zhì)，丙烯酸酯IOL具有相對較高的屈光指數(shù)、折射率，更易產(chǎn)生眩光及像差［9］。Altmann 等［10］發(fā)現(xiàn)，人工晶體的偏位，傾斜，會引起離焦、慧差等像差的增加。雖然在裂隙燈下，我們未觀察到明顯的人工晶狀體偏心，但尚沒有客觀性的檢測數(shù)據(jù)支持，并且即使晶狀體居中，是否存在偏離視軸的原因，導(dǎo)致試驗組未能體現(xiàn)更低的總高階像差，尚需進(jìn)一步探討。

Johansson等［11］認(rèn)為，akreos AO 相比有像差 IOL，術(shù)后球差的殘留，增加了景深，擴大了視覺清晰范圍。同時，由于零球差I(lǐng)OL本身無像差，從中央到周邊的屈光度完全一致，它不會改變眼視軸方向的原有像差，在囊袋內(nèi)即使偏心和移位也不會產(chǎn)生新的像差［13］。因此，雖然我們在術(shù)后早期觀察到負(fù)球差QUATRIX IOL較高的CSF，但在遠(yuǎn)期，當(dāng)囊膜及人工晶狀體的狀態(tài)發(fā)生輕微改變時，2組間的視覺狀態(tài)是否會發(fā)生變化，仍需進(jìn)一步探討。

總之，我們認(rèn)為，QUATRIX非球面IOL植入方便、安全、早期觀察臨床效果好。對個體而言，如術(shù)前能明確角膜像差，術(shù)中根據(jù)眼部條件，個性化選擇不同球差的非球面人工晶狀體，將能更有效提高白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量。

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