楊曉勝, 劉海蘭, 安 然，劉瑞明

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

● 醫(yī)療保險 ●

自負額度調(diào)整對就醫(yī)行為的影響—基于跨省數(shù)據(jù)的面板分析

楊曉勝, 劉海蘭, 安 然，劉瑞明

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

[目的] 分析自負額度調(diào)整對就醫(yī)行為的影響。[方法] 建立住院人均手術(shù)率的回歸方程，對省級數(shù)據(jù)進行固定效應(yīng)分析。[結(jié)果] 自負額度與住院人均手術(shù)率正相關(guān)。[結(jié)論] 適度降低自負額度，以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性。

自負額度；回歸分析；固定效應(yīng)

1 引言

醫(yī)療費用支出的自負額度制度在于抑制道德風(fēng)險所誘發(fā)的、被保險人醫(yī)療資源過度使用的問題。在醫(yī)療需求面采用部分負擔(dān)的主要目的是強化被保險人成本共攤的觀念，從而控制醫(yī)療費用支出的過快增長。但是，自負額度的提高會變相提高醫(yī)療價格水平，降低低收入家庭的醫(yī)療需求，破壞醫(yī)療的可及性與公平性，可能對病人的就醫(yī)行為產(chǎn)生不利影響。

2 文獻綜述

1968年，Pauly認為引入醫(yī)療保險后，病人會低估醫(yī)療服務(wù)價格進而會過度使用醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源配置的低效[1]。當(dāng)RAND的新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）實驗首次證實醫(yī)療服務(wù)存在過度使用時，道德風(fēng)險理論風(fēng)靡一時。在HIE的隨機實驗中，比較了1974至1982年間，參與自負額度保險計劃和沒有參與自負額度的兩類人群的醫(yī)療使用效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與一般人群相比較，在不明顯影響身體健康狀況的情況下，參與自負額度計劃的群體會減少25%～30%的醫(yī)療服務(wù)使用。

隨后的一些研究表明，醫(yī)療費用的自負額度調(diào)整在影響病人利用醫(yī)療服務(wù)以及藥品使用上有一定的控制作用。Lingle（1987年）以準實驗的設(shè)計方式，分析了門診藥品自負額度對醫(yī)療資源利用的影響，發(fā)現(xiàn)藥品自負額度的提高降低了門診費用，但是造成了住院費用的上漲，總體的醫(yī)療費用沒有發(fā)生顯著變化，Lingle也沒有單獨對藥品利用及藥費單進行分析[2]。Harris（1990年）分析了藥品定額自負額度對藥費及藥品用量（處方張數(shù)）的影響,發(fā)現(xiàn)自負額度可以降低平均每人藥品費用的上漲幅度，自負額度的額率越大，藥品利用的控制效果越顯著。自負額度對藥量的控制較對藥費上漲的控制效果更為顯著[3]。Johnson（1997年）分析了藥品自負額度對Medicare老年患者處方藥品使用以及費用的影響，發(fā)現(xiàn)藥品自負額度的額率越大，藥品利用劑量以及藥費越少[4]。Stuart（1999年）利用回歸方法分析了Medicaid藥品自負額度對藥品用量以及就醫(yī)行為的影響，發(fā)現(xiàn)對藥品使用的控制效果十分顯著，而且藥品自負額度調(diào)整對患者的健康狀況沒有負面的顯著影響[5]。

于此同時，也有大量研究質(zhì)疑基于道德風(fēng)險理論的自負額度制度。Brook（1983年）發(fā)現(xiàn)，在HIE的實驗者中，參與免費醫(yī)療觀察組與自負額度對照組相比較，高血壓患者在前者中較后者在舒張壓方面有著更好的健康狀況改善[6]。Pauly（1983年）承認，與大?。╯erious illness）有關(guān)的道德風(fēng)險理論、實證經(jīng)驗和政策分析仍然是空白，道德風(fēng)險的理論僅僅適用于“例行的醫(yī)生問診、處方和牙醫(yī)診治”等十分有限的醫(yī)療服務(wù)[7]。Newhouse（1993年）在HIE的另一項與高血壓病人就醫(yī)健康狀況相關(guān)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧窮的病人比健康的富人有著超過10%的死亡可能性[8]。即使是很少的自負額度，也常常會使得低收入群體放棄或者拖延必需的醫(yī)療服務(wù)以及吝嗇使用藥物，導(dǎo)致更高的急診率和住院率[9-11]。2004年，蘭德公司的一項后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，成本共攤中支付費用的加倍使得治療哮喘和糖尿病的處方藥的使用減少，但是增加了17%的急癥數(shù)量以及10%的住院時間[12]。越來越多的實證文獻表明，自負額度已經(jīng)給患者就醫(yī)行為和健康狀況帶來惡劣影響。例如反映美國醫(yī)療系統(tǒng)績效的聯(lián)邦基金的國家記分卡的記錄[13]、RAND和NBER的合作項目[14]、Kaiser家庭基金會的系統(tǒng)研究[15]等。

國內(nèi)的研究主要限于道德風(fēng)險的實證校驗方面，在面板數(shù)據(jù)模型分析基礎(chǔ)上，朱信凱、彭廷軍（2009年）發(fā)現(xiàn)了目前我國農(nóng)村新型合作醫(yī)療中存在的“自我選擇效應(yīng)”問題[16]。黃楓、甘犁（2012年）研究了我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險中存在的道德風(fēng)險問題，并且指出其較為嚴重[17]。王瑞君、高峰和冷慧卿（2010年）研究了我國重大疾病保險和非重大疾病保險中的道德風(fēng)險問題，認為重大疾病保險的道德風(fēng)險較其他類別的健康保險要小一些[18]。這些研究論證了醫(yī)保道德風(fēng)險的存在，指出其嚴重程度，并且提出了相應(yīng)的措施，但是這些研究缺乏分析自負額度對于病人利用醫(yī)療資源以及健康狀況的影響。

3 實證模型

RAND的HIE實驗表明，自負額度的提高會導(dǎo)致個人總體醫(yī)療費用支出的減少，但是同時也可能減少了必要或不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致大病的增加[19]。筆者研究自負額度對于不同省級地區(qū)住院人均手術(shù)率的影響差異，假定在其他條件不變時，當(dāng)自負額度較高時，會提高個人支付比例和相對水平，從而降低醫(yī)療需求，導(dǎo)致疾病惡化，因此住院手術(shù)率的比例也會增加。以北京等15個省級行政區(qū)域作為實證分析的樣本，以2010-2011年作為觀察區(qū)間，數(shù)據(jù)來自2011-2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，只包含了北京、天津、河北、山西、黑龍江、江蘇、浙江、福建、江西、山東、湖北、廣東、云南、甘肅和新疆等15個地區(qū)的完整數(shù)據(jù)。設(shè)定模型如下：

表達式中被解釋項oppers,t為s省t期人均住院病人手術(shù)率，是s省t期住院病人手術(shù)次數(shù)與出院人數(shù)的比例；解釋項μt為截距；disps,t為s省t期人均可支配收入；govshares,t為s省t期政府支出在醫(yī)療費用總支出占的比例；pershares,t為s省t期個人支出在醫(yī)療費用總支出占的比例；αs代表所有未被觀測到的非時變變量對于oppers,t的綜合影響，αs只在不同省級地區(qū)有所不同，不隨時間變化而變化；βt代表所有未被觀測到的時變變量對于oppers,t的綜合影響：εs,t為隨機誤差項。

利用Eviews 6.0軟件對各種模型設(shè)定檢驗的綜合比較后，選擇了固定效應(yīng)模型，主要原因在于：其一，對固定效應(yīng)和隨機效應(yīng)的檢驗表明，Prob＞chi2 =0.0000，hausman檢驗的零假設(shè)即隨機效應(yīng)估計量是一致的，幾乎能被完全拒接；其二，在對設(shè)立固定效應(yīng)的檢驗中，為克服可能存在的截面異方差，使用截面加權(quán)的GLS估計方法，系數(shù)的個體和整體系數(shù)的顯著性十分突出，A-R2=0.999198,表明模型的擬定效果良好；其三，考慮到模型設(shè)立可能存在遺漏變量，在模型初始設(shè)立的時候，加入盡可能多的控制變量，通過校正可決系數(shù)和赤池信息準則對不同模型的篩選，最終選擇了三個控制變量。

表1顯示，人均住院病人手術(shù)率與人均可支配收入正相關(guān)，與政府支出比例負相關(guān)。手術(shù)作為一項大額消費，當(dāng)可支配收入增加時，人們會增加收入的醫(yī)療支出，這種關(guān)系符合經(jīng)濟學(xué)中的消費函數(shù)理論。但是當(dāng)政府支出比例下降、個人支付比例上升后，實質(zhì)是降低了人們的可支配收入，變相提高了醫(yī)療服務(wù)的價格水平，會使人們特別是弱勢群體延后或者放棄小病治療，直至大病才進行治療，因而導(dǎo)致更高的人均住院手術(shù)率。在短時間來看，延后或者放棄小病治療，會減少醫(yī)療費用支出，但是從長期來看，會增加醫(yī)療費用支出，這其中還不包含由于大病所犧牲的健康人力資本價值。在模型的設(shè)立中，排除了醫(yī)療費用支出類變量，暗示醫(yī)療費用支出可能與個人支出比例不相關(guān)。這就表明通過提高自負額度的辦法不僅無法抑制醫(yī)療費用增長，而且還會導(dǎo)致病人健康狀況的惡化和社會健康資本的損失。

表1 回歸模型解釋項的估計系數(shù)

4 政策涵義

從實證的結(jié)果來看，自負額度的提高無法抑制醫(yī)療費用的長期增長，其實質(zhì)是減少了醫(yī)療的公共籌資比例，增加了個人負擔(dān)比例。另外，提高自負額度是劫貧濟富，當(dāng)增加自負額度以后，就排除了部分低收入人群的就醫(yī)可能，這直接違背了社會醫(yī)療保險的公平性以及破壞了健康風(fēng)險社會共濟的功能。控制醫(yī)療費用的有效途徑，一方面是從供方入手，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和效果進行支付，以提高醫(yī)療資源利用效率；另一面是從籌資手段入手，依據(jù)所得收入確定差別稅率以適度增加高收入人群保費收入，減少低收入人群自負額度，從而增加醫(yī)保收入和提高社會保險的公平性。

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（本文編輯：謝碧鈺）

The effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice——Empirical analysis based on the cross-province data

YANG Xiao-sheng，LIU Hai-Lan，AN Ran，LIU Rui-ming
(School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Dongguan Guangdong, 523808, China)

Objective To analyze the effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice. Methods To build a regression equation of inpatients surgery rate per capita, fixed-effect analyzes to cross-province data. Results The correlation is positive between the adjustment of cost-sharing and inpatients surgery rate per capita. Conclusions It is necessary to improve accessibility and fairness of medical services and fairness through reducing level of cost-sharing moderately.

cost-sharing, regression analysis, fixed-effect

R19-0；R197.1

：A

1003-2800（2015）01-0019-03

2014-07-18

廣東省哲學(xué)社會科學(xué)“十二五”規(guī)劃資助項目2013年度課題“醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷下醫(yī)生角色與管理研究”（GD13CGL12）

楊曉勝（1978-），男，湖北浠水人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面的研究。

劉瑞明（1972-），男，湖南衡陽人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)方面的研究。