楊曉勝, 劉海蘭, 安 然，劉瑞明

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

● 醫(yī)療保險(xiǎn) ●

自負(fù)額度調(diào)整對(duì)就醫(yī)行為的影響—基于跨省數(shù)據(jù)的面板分析

楊曉勝, 劉海蘭, 安 然，劉瑞明

（廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

[目的] 分析自負(fù)額度調(diào)整對(duì)就醫(yī)行為的影響。[方法] 建立住院人均手術(shù)率的回歸方程，對(duì)省級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行固定效應(yīng)分析。[結(jié)果] 自負(fù)額度與住院人均手術(shù)率正相關(guān)。[結(jié)論] 適度降低自負(fù)額度，以提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與公平性。

自負(fù)額度；回歸分析；固定效應(yīng)

1 引言

醫(yī)療費(fèi)用支出的自負(fù)額度制度在于抑制道德風(fēng)險(xiǎn)所誘發(fā)的、被保險(xiǎn)人醫(yī)療資源過度使用的問題。在醫(yī)療需求面采用部分負(fù)擔(dān)的主要目的是強(qiáng)化被保險(xiǎn)人成本共攤的觀念，從而控制醫(yī)療費(fèi)用支出的過快增長(zhǎng)。但是，自負(fù)額度的提高會(huì)變相提高醫(yī)療價(jià)格水平，降低低收入家庭的醫(yī)療需求，破壞醫(yī)療的可及性與公平性，可能對(duì)病人的就醫(yī)行為產(chǎn)生不利影響。

2 文獻(xiàn)綜述

1968年，Pauly認(rèn)為引入醫(yī)療保險(xiǎn)后，病人會(huì)低估醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)而會(huì)過度使用醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源配置的低效[1]。當(dāng)RAND的新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）實(shí)驗(yàn)首次證實(shí)醫(yī)療服務(wù)存在過度使用時(shí)，道德風(fēng)險(xiǎn)理論風(fēng)靡一時(shí)。在HIE的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中，比較了1974至1982年間，參與自負(fù)額度保險(xiǎn)計(jì)劃和沒有參與自負(fù)額度的兩類人群的醫(yī)療使用效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與一般人群相比較，在不明顯影響身體健康狀況的情況下，參與自負(fù)額度計(jì)劃的群體會(huì)減少25%～30%的醫(yī)療服務(wù)使用。

隨后的一些研究表明，醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)額度調(diào)整在影響病人利用醫(yī)療服務(wù)以及藥品使用上有一定的控制作用。Lingle（1987年）以準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)方式，分析了門診藥品自負(fù)額度對(duì)醫(yī)療資源利用的影響，發(fā)現(xiàn)藥品自負(fù)額度的提高降低了門診費(fèi)用，但是造成了住院費(fèi)用的上漲，總體的醫(yī)療費(fèi)用沒有發(fā)生顯著變化，Lingle也沒有單獨(dú)對(duì)藥品利用及藥費(fèi)單進(jìn)行分析[2]。Harris（1990年）分析了藥品定額自負(fù)額度對(duì)藥費(fèi)及藥品用量（處方張數(shù)）的影響,發(fā)現(xiàn)自負(fù)額度可以降低平均每人藥品費(fèi)用的上漲幅度，自負(fù)額度的額率越大，藥品利用的控制效果越顯著。自負(fù)額度對(duì)藥量的控制較對(duì)藥費(fèi)上漲的控制效果更為顯著[3]。Johnson（1997年）分析了藥品自負(fù)額度對(duì)Medicare老年患者處方藥品使用以及費(fèi)用的影響，發(fā)現(xiàn)藥品自負(fù)額度的額率越大，藥品利用劑量以及藥費(fèi)越少[4]。Stuart（1999年）利用回歸方法分析了Medicaid藥品自負(fù)額度對(duì)藥品用量以及就醫(yī)行為的影響，發(fā)現(xiàn)對(duì)藥品使用的控制效果十分顯著，而且藥品自負(fù)額度調(diào)整對(duì)患者的健康狀況沒有負(fù)面的顯著影響[5]。

于此同時(shí)，也有大量研究質(zhì)疑基于道德風(fēng)險(xiǎn)理論的自負(fù)額度制度。Brook（1983年）發(fā)現(xiàn)，在HIE的實(shí)驗(yàn)者中，參與免費(fèi)醫(yī)療觀察組與自負(fù)額度對(duì)照組相比較，高血壓患者在前者中較后者在舒張壓方面有著更好的健康狀況改善[6]。Pauly（1983年）承認(rèn)，與大?。╯erious illness）有關(guān)的道德風(fēng)險(xiǎn)理論、實(shí)證經(jīng)驗(yàn)和政策分析仍然是空白，道德風(fēng)險(xiǎn)的理論僅僅適用于“例行的醫(yī)生問診、處方和牙醫(yī)診治”等十分有限的醫(yī)療服務(wù)[7]。Newhouse（1993年）在HIE的另一項(xiàng)與高血壓病人就醫(yī)健康狀況相關(guān)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，貧窮的病人比健康的富人有著超過10%的死亡可能性[8]。即使是很少的自負(fù)額度，也常常會(huì)使得低收入群體放棄或者拖延必需的醫(yī)療服務(wù)以及吝嗇使用藥物，導(dǎo)致更高的急診率和住院率[9-11]。2004年，蘭德公司的一項(xiàng)后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，成本共攤中支付費(fèi)用的加倍使得治療哮喘和糖尿病的處方藥的使用減少，但是增加了17%的急癥數(shù)量以及10%的住院時(shí)間[12]。越來越多的實(shí)證文獻(xiàn)表明，自負(fù)額度已經(jīng)給患者就醫(yī)行為和健康狀況帶來惡劣影響。例如反映美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)績(jī)效的聯(lián)邦基金的國(guó)家記分卡的記錄[13]、RAND和NBER的合作項(xiàng)目[14]、Kaiser家庭基金會(huì)的系統(tǒng)研究[15]等。

國(guó)內(nèi)的研究主要限于道德風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)證校驗(yàn)方面，在面板數(shù)據(jù)模型分析基礎(chǔ)上，朱信凱、彭廷軍（2009年）發(fā)現(xiàn)了目前我國(guó)農(nóng)村新型合作醫(yī)療中存在的“自我選擇效應(yīng)”問題[16]。黃楓、甘犁（2012年）研究了我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，并且指出其較為嚴(yán)重[17]。王瑞君、高峰和冷慧卿（2010年）研究了我國(guó)重大疾病保險(xiǎn)和非重大疾病保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)較其他類別的健康保險(xiǎn)要小一些[18]。這些研究論證了醫(yī)保道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，指出其嚴(yán)重程度，并且提出了相應(yīng)的措施，但是這些研究缺乏分析自負(fù)額度對(duì)于病人利用醫(yī)療資源以及健康狀況的影響。

3 實(shí)證模型

RAND的HIE實(shí)驗(yàn)表明，自負(fù)額度的提高會(huì)導(dǎo)致個(gè)人總體醫(yī)療費(fèi)用支出的減少，但是同時(shí)也可能減少了必要或不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致大病的增加[19]。筆者研究自負(fù)額度對(duì)于不同省級(jí)地區(qū)住院人均手術(shù)率的影響差異，假定在其他條件不變時(shí)，當(dāng)自負(fù)額度較高時(shí)，會(huì)提高個(gè)人支付比例和相對(duì)水平，從而降低醫(yī)療需求，導(dǎo)致疾病惡化，因此住院手術(shù)率的比例也會(huì)增加。以北京等15個(gè)省級(jí)行政區(qū)域作為實(shí)證分析的樣本，以2010-2011年作為觀察區(qū)間，數(shù)據(jù)來自2011-2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，只包含了北京、天津、河北、山西、黑龍江、江蘇、浙江、福建、江西、山東、湖北、廣東、云南、甘肅和新疆等15個(gè)地區(qū)的完整數(shù)據(jù)。設(shè)定模型如下：

表達(dá)式中被解釋項(xiàng)oppers,t為s省t期人均住院病人手術(shù)率，是s省t期住院病人手術(shù)次數(shù)與出院人數(shù)的比例；解釋項(xiàng)μt為截距；disps,t為s省t期人均可支配收入；govshares,t為s省t期政府支出在醫(yī)療費(fèi)用總支出占的比例；pershares,t為s省t期個(gè)人支出在醫(yī)療費(fèi)用總支出占的比例；αs代表所有未被觀測(cè)到的非時(shí)變變量對(duì)于oppers,t的綜合影響，αs只在不同省級(jí)地區(qū)有所不同，不隨時(shí)間變化而變化；βt代表所有未被觀測(cè)到的時(shí)變變量對(duì)于oppers,t的綜合影響：εs,t為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

利用Eviews 6.0軟件對(duì)各種模型設(shè)定檢驗(yàn)的綜合比較后，選擇了固定效應(yīng)模型，主要原因在于：其一，對(duì)固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)的檢驗(yàn)表明，Prob＞chi2 =0.0000，hausman檢驗(yàn)的零假設(shè)即隨機(jī)效應(yīng)估計(jì)量是一致的，幾乎能被完全拒接；其二，在對(duì)設(shè)立固定效應(yīng)的檢驗(yàn)中，為克服可能存在的截面異方差，使用截面加權(quán)的GLS估計(jì)方法，系數(shù)的個(gè)體和整體系數(shù)的顯著性十分突出，A-R2=0.999198,表明模型的擬定效果良好；其三，考慮到模型設(shè)立可能存在遺漏變量，在模型初始設(shè)立的時(shí)候，加入盡可能多的控制變量，通過校正可決系數(shù)和赤池信息準(zhǔn)則對(duì)不同模型的篩選，最終選擇了三個(gè)控制變量。

表1顯示，人均住院病人手術(shù)率與人均可支配收入正相關(guān)，與政府支出比例負(fù)相關(guān)。手術(shù)作為一項(xiàng)大額消費(fèi)，當(dāng)可支配收入增加時(shí)，人們會(huì)增加收入的醫(yī)療支出，這種關(guān)系符合經(jīng)濟(jì)學(xué)中的消費(fèi)函數(shù)理論。但是當(dāng)政府支出比例下降、個(gè)人支付比例上升后，實(shí)質(zhì)是降低了人們的可支配收入，變相提高了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平，會(huì)使人們特別是弱勢(shì)群體延后或者放棄小病治療，直至大病才進(jìn)行治療，因而導(dǎo)致更高的人均住院手術(shù)率。在短時(shí)間來看，延后或者放棄小病治療，會(huì)減少醫(yī)療費(fèi)用支出，但是從長(zhǎng)期來看，會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用支出，這其中還不包含由于大病所犧牲的健康人力資本價(jià)值。在模型的設(shè)立中，排除了醫(yī)療費(fèi)用支出類變量，暗示醫(yī)療費(fèi)用支出可能與個(gè)人支出比例不相關(guān)。這就表明通過提高自負(fù)額度的辦法不僅無(wú)法抑制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，而且還會(huì)導(dǎo)致病人健康狀況的惡化和社會(huì)健康資本的損失。

表1 回歸模型解釋項(xiàng)的估計(jì)系數(shù)

4 政策涵義

從實(shí)證的結(jié)果來看，自負(fù)額度的提高無(wú)法抑制醫(yī)療費(fèi)用的長(zhǎng)期增長(zhǎng)，其實(shí)質(zhì)是減少了醫(yī)療的公共籌資比例，增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。另外，提高自負(fù)額度是劫貧濟(jì)富，當(dāng)增加自負(fù)額度以后，就排除了部分低收入人群的就醫(yī)可能，這直接違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性以及破壞了健康風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)共濟(jì)的功能?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的有效途徑，一方面是從供方入手，依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量和效果進(jìn)行支付，以提高醫(yī)療資源利用效率；另一面是從籌資手段入手，依據(jù)所得收入確定差別稅率以適度增加高收入人群保費(fèi)收入，減少低收入人群自負(fù)額度，從而增加醫(yī)保收入和提高社會(huì)保險(xiǎn)的公平性。

[1] PAULY MV.The Economics of Moral Hazard: Comment[J]. American Economic Review,1968,58(3):531-537.

[2] EARLE W,LINGLE J,KENNETH W,et al.The Impact of Out Patient Drug Benefits on the Use and Costs of Health Care Services for The Elderly[J].Inquiry,1987,(24):203-211.

[3] HARRIS BL,STERGACHIS A,RIED DL.The Effect of Drug Co-payments on Utilization and Costs of Pharmaceuticals in a Health Maintenance Organization[J].Medical Care, 1990,(23):907-911.

[4] RICHARD E,JOHNSON,MICHAEL J,et al.The Impact of Increasing Patient Prescription Drug Cost Sharing on Therapeutic Classes of Drugs Received and on the Health Status of Elderly HMO Members[J].Health Care Services, 1997,32(1):103-122.

[5] BRUCE,STUART,CHRISTOPHER, et al.Who Bears the Burden of Medicaid Drug Co-payment Policies? [J].Health Affairs, 1999,18(2):201-212.

[6] BROOK RH, WARE JE, ROGERS WR, et al.Does Free Care Improve Adults’ Health? Results From a Randomized Controlled Trial[J].New England Journal of Medicine,1983,309(23): 1426-1434.

[7] PAULY MV.More on Moral Hazard[J].Journal of Health Economics,1983,2(1):83-84.

[8] NEWHOUSE JP.Consumer-Directed Health Plans and the RAND Health Insurance Experiment [J].Health Affairs,1993, 23(6):107-113.

[9] BLOOM BS,JACOBS J.Cost Effects of Restricting Cost Effective Therapy[J].Medical Care,1985,23(7):872-879.

[10] SOUMERAI SB,ROSS AD, DEGNAN,et al.Payment Restrictions for Prescription Drugs under Medicaid:Effects on Therapy, Cost and Equity[J].New England Journal of Medicine,1987,317(9):550-556;

[11] SOUMERAI SB, ROSS AD,DEGNAN,et al.Effects of Medicaid Drug-Payment Limits on Admission to Hospitals and Nursing Homes[J].New England Journal of Medicine,2004,325(15): 1072-1077.

[12] GOLDMAN DP,JOYCE GI,ESCARCE JJ.Pharmacy Benefits and the Use of Drugs by the Chronically Ill[J].JAMA ,2004,291(19): 2344-2350.

[13] ROBINSON JC.Consolidation and the Transformation of Competition in Health Insurance[J].Health Affairs, 2004,23(6):11-24.

[14] GOLDMAN DP,JOYCE GF,ZHENG Y.Prescription Drug Cost-Sharing:Associations with Medication and Medical Utilization and Spending and Health[J].JAMA,2007,298(1): 61-88.

[15] ARTIGA S,MALLEY MO.Increasing Premiums and Cost- Sharing in Medicaid and SCHIP: Recent State Experiences[R]. Publication No.7322. Washington, D.C.:Kaiser Commission on Medicaid and the Uninsured,2005.

[16] 朱信凱,彭廷軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問題：理論研究與實(shí)證分析[J].管理世界,2009,(1):79-88.

[17] 黃 楓,甘 犁.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)研究---基于微觀數(shù)據(jù)的分析[J].金融研究,2012,(5):193-206.

[18] 王瑞君,高 峰,冷慧卿.健康險(xiǎn)市場(chǎng)道德風(fēng)險(xiǎn)的檢驗(yàn)[J].管理世界,2010,(6):50-55.

[19] NEWHOUSE JP.Consumer-directed health Plans and The RAND Health Insurance Experiment [J].Health Affairs,2004,23 (6):107-113.

（本文編輯：謝碧鈺）

The effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice——Empirical analysis based on the cross-province data

YANG Xiao-sheng，LIU Hai-Lan，AN Ran，LIU Rui-ming
(School of Humanities and Management, Guangdong Medical College, Dongguan Guangdong, 523808, China)

Objective To analyze the effect of cost-sharing adjustment to healthcare choice. Methods To build a regression equation of inpatients surgery rate per capita, fixed-effect analyzes to cross-province data. Results The correlation is positive between the adjustment of cost-sharing and inpatients surgery rate per capita. Conclusions It is necessary to improve accessibility and fairness of medical services and fairness through reducing level of cost-sharing moderately.

cost-sharing, regression analysis, fixed-effect

R19-0；R197.1

：A

1003-2800（2015）01-0019-03

2014-07-18

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃資助項(xiàng)目2013年度課題“醫(yī)療衛(wèi)生制度變遷下醫(yī)生角色與管理研究”（GD13CGL12）

楊曉勝（1978-），男，湖北浠水人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

劉瑞明（1972-），男，湖南衡陽(yáng)人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。