夏曉紅，任 毅，楊曉彤，張亞玲，魏 雪

（川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，四川 南充 637000）

· 衛(wèi)生服務(wù) ·

居民社區(qū)首診意愿及其影響因素研究— 以南充市為例

夏曉紅，任 毅，楊曉彤，張亞玲，魏 雪

（川北醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，四川 南充 637000）

[目的]了解南充市居民對(duì)社區(qū)首診的意愿及影響因素。[方法]以分層抽樣的方法選擇南充市中城、新建社區(qū)330名居民為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。[結(jié)果]有48.6%的居民愿意到社區(qū)首診；多因素分析結(jié)果顯示，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看過病、最近三個(gè)月生病的次數(shù)是社區(qū)首診意愿的正向影響因素。[結(jié)論]醫(yī)療人力資源是推動(dòng)社區(qū)首診的關(guān)鍵，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)自身宣傳，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)是社區(qū)首診的基礎(chǔ)，政府健全的配套政策和資金支持是推行社區(qū)首診的保障。

社區(qū)衛(wèi)生；首診；意愿；衛(wèi)生人力

2014年5月9日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《關(guān)于確定第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》，南充市被確定為第二批公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市之一。在公立醫(yī)院改革中，其中一個(gè)重要的內(nèi)容是分級(jí)診療制度，而分級(jí)診療制度以“社區(qū)首診”為核心。社區(qū)首診制是指規(guī)定居民患病需要就診時(shí)，應(yīng)先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度[1-2]。居民作為社區(qū)首診的主要利益相關(guān)方，其社區(qū)首診意愿是影響社區(qū)首診順利實(shí)施的重要因素[3]。為了解南充市居民對(duì)社區(qū)首診的意愿及其影響因素，本研究于2014年11月對(duì)南充市內(nèi)的居民進(jìn)行社區(qū)首診意愿問卷調(diào)查，為制定與西部實(shí)際相結(jié)合的社區(qū)首診政策提供建議，從而為合理制定社區(qū)首診的推廣策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以分層隨機(jī)抽樣的方法選擇南充市中城、新建社區(qū)年齡≥15歲，且在本社區(qū)居住一年及以上的居民為調(diào)查對(duì)象。于2014年11月共發(fā)放問卷 330 份，收回有效問卷307 份，有效回收率為93%。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，采用自填問卷為主、當(dāng)面訪問為輔的調(diào)查方式。同時(shí)設(shè)計(jì)訪談提綱對(duì)部分居民進(jìn)行深入訪談。要求每個(gè)調(diào)查員在收回或完成一份問卷后，及時(shí)瀏覽問卷填答情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)回訪核實(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

調(diào)查結(jié)果采用Excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行不同特征情況下社區(qū)首診意愿的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用二分類Logistic回歸探究影響社區(qū)首診意愿的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的人口經(jīng)濟(jì)學(xué)情況

被調(diào)查的307名居民中，男性130 人（ 42.3%），女性177 人（ 57.7%）。年齡：30歲及以下73人（ 23.8%），31～45歲192人（62.5%），46～60歲24人（7.8%），61～75歲18人（ 5.9%）。文化程度：小學(xué)及以下文化程度者9人（2.9%），初中文化水平33人（10.7%），高中50人（16.3%），?？疲ê袑?、技校）88人（28.7%），本科及以上學(xué)歷127人（41.4%）。職業(yè)：事業(yè)單位的為79人（25.7%），企業(yè)50人（16.3%），政府部門23人（7.5%），個(gè)體從業(yè)者75人（24.4%），無業(yè)及失業(yè)人員20人（6.5%），離退休20人（6.5%），其他40人（13.0%）。家庭年收入（有303人回答此項(xiàng)）：2萬以下85人（28.1%），2～5萬者90人（29.7%），5～10萬者72人（23.8%），10～15萬者31人（10.1%），15萬及以上者25人（8.1%）。醫(yī)療保障形式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)比例最大，占50.2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)占27.5%，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)占14.8%，公費(fèi)醫(yī)療占7.9%，商業(yè)保險(xiǎn)占6.9% ，自付占10.5%，其他占2.6% 。

2.2 居民對(duì)社區(qū)首診的了解情況

在307個(gè)被調(diào)查者中，33%的居民聽說過社區(qū)首診，67%的居民沒聽說過。不同文化程度、不同收入的被調(diào)查者對(duì)社區(qū)首診的了解差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。“從哪些途徑聽說過社區(qū)首診”回答前四位是：家人或朋友（26.1%）、醫(yī)院（15.3%）、電視（14.2%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（13.1%）。2.3 居民社區(qū)首診意愿

當(dāng)生病時(shí)，48.6%居民愿意到社區(qū)首診，51.4%居民選擇不愿意到社區(qū)首診。對(duì)不同特征被調(diào)查者的社區(qū)首診意愿進(jìn)行單因素分析，結(jié)果提示：性別、年齡、文化程度、工作、家庭收入、家庭成員最近三個(gè)月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病情況、知道所在社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的情況等因素對(duì)社區(qū)首診意愿差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病情況、你最近三個(gè)月生病的次數(shù)、到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的總體滿意度與居民的社區(qū)首診意愿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 不同特征的被調(diào)查者社區(qū)首診意愿的情況 n(%)

2.4 對(duì)“社區(qū)首診”政策接受性

對(duì)“除特殊人群外，都需到社區(qū)首診再自主轉(zhuǎn)診的政策”的接受情況，17.8%（53人）的居民對(duì)“社區(qū)首診”政策完全接受，29.3%（87人）的居民勉強(qiáng)接受，有42.4%（126人）的居民對(duì)該政策不能接受，10.4%（31人）的無所謂。 “如果在醫(yī)院確認(rèn)病情后，再到具備相應(yīng)條件的社區(qū)進(jìn)行治療”，完全不愿意的占5.9%（18人），所占比例很低。不太愿意的為28.3%（87人），基本愿意的占32.9%（101人），比較愿意的占17.9%（55人），非常愿意的占13.0%（13人）?！叭绻嗅t(yī)院專家到社區(qū)就診，是否愿意到社區(qū)首診”，非常愿意的有105人（34.9%），比較愿意有91（30.2%），基本愿意有75人（24.9%），不太愿意有22人（7.3%），完全不愿意有8人（2.7%）。

調(diào)查居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，排在第一的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心；第二是常規(guī)設(shè)備不足；第三是醫(yī)療藥品不足。居民自感病輕時(shí)，37.9%（113人）的居民選擇到藥店買藥，24.8%（74人）的到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，24.2%（72人）的到私人診所看病，10.7%（32人）的到醫(yī)院。在自感病重時(shí)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的居民僅有4.3%，而選擇醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)的居民卻高達(dá)92.7%。

2.5 社區(qū)首診意愿的影響因素分析

以“調(diào)查對(duì)象的社區(qū)首診意愿是否愿意”作為二分類因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，以了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、你是否到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看過病、你最近三個(gè)月生病的次數(shù)、到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的總體滿意度為自變量，結(jié)果顯示：與非常健康、沒有生病的居民相比，最近三個(gè)月生病次數(shù)更多的居民，社區(qū)首診意愿更強(qiáng)（P＜0.05），到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看過病比沒有到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看過病的居民更愿意到社區(qū)首診（見表2）。

表2 社區(qū)首診意愿的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論及建議

實(shí)施社區(qū)首診制對(duì)于緩解看病難、看病貴問題，適應(yīng)目前人口老齡化的需求有重要的意義，但從目前的實(shí)施情況來看，效果與預(yù)期相差很遠(yuǎn)，從本次調(diào)查定性和定量的分析，筆者認(rèn)為可以從以下幾方面入手，提升居民社區(qū)首診意愿。

3.1 醫(yī)療人力資源是推動(dòng)社區(qū)首診的關(guān)鍵

調(diào)查顯示，居民不愿選擇到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的原因，排在第一的是對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)不放心，這與2013年的調(diào)查結(jié)果一樣[4]。如果有醫(yī)院專家到社區(qū)就診，90%的居民愿意到社區(qū)首診。在居民自感病重時(shí)，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的居民僅有4.3%，而選擇醫(yī)院作為首診機(jī)構(gòu)的居民卻高達(dá)92.7%。從這些數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)療人力資源是推動(dòng)社區(qū)首診的關(guān)鍵。

醫(yī)療人力資源的提升可以從以下幾方面入手：（1）專業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使城鄉(xiāng)居民或農(nóng)村居民就近享受到更高層次的醫(yī)療服務(wù)，增強(qiáng)民眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度，同時(shí)可以指導(dǎo)基層醫(yī)院的醫(yī)師，幫助提升其醫(yī)療技術(shù)。在對(duì)居民進(jìn)行深入訪談時(shí)，多位居民也建議醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓綜合醫(yī)院的專家到社區(qū)坐診，居民才能更放心社區(qū)首診。但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)目前是叫好不叫座，要讓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順利實(shí)施，政府相關(guān)部門應(yīng)更積極作為，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)管理和法律方面的問題，讓等級(jí)醫(yī)院專家定期到社區(qū)坐診，通過這樣高水平的專業(yè)人才流動(dòng)，擴(kuò)充社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)診斷范圍，提高其專業(yè)水平，這應(yīng)該是目前提高社區(qū)首診意愿短期最有效的手段之一。（2）加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在崗培訓(xùn)。輸血式引進(jìn)人才可以在短期增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人才質(zhì)量，但更重要的是造血式培養(yǎng)人才。鼓勵(lì)和組織大醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員、離退休人員等到社區(qū)服務(wù)；加強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，讓居民更好的了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)社區(qū)首診意愿[5-6]。

3.2 加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，引導(dǎo)居民合理就醫(yī)是社區(qū)首診的基礎(chǔ)

調(diào)查顯示，生病時(shí)，48.6%居民愿意到社區(qū)首診，51.4%居民選擇不愿意到社區(qū)首診。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果有一定的出入[7-8]，居民的社區(qū)首診的意愿相對(duì)低一些。社區(qū)首診有一定的群眾基礎(chǔ)，但這個(gè)基礎(chǔ)要進(jìn)一步夯實(shí)，26.4%的居民既不知道所在社區(qū)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也不知道其具體位置，關(guān)于居民是否了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，307位居民中，了解一點(diǎn)和完全不了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容的比例為63.2%。對(duì)“除特殊人群外，都需到社區(qū)首診再自主轉(zhuǎn)診的政策”的接受情況，有42.4%的居民對(duì)該政策不能接受。

因此，政府和社區(qū)應(yīng)加大宣傳力度，讓居民知曉和利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，逐漸改變其就醫(yī)習(xí)慣。可以進(jìn)行“網(wǎng)上網(wǎng)下”組合宣傳。

網(wǎng)上層面可通過：①借助新媒體，如微信、微博，建立官方公眾號(hào)，進(jìn)行機(jī)構(gòu)自身新聞事件報(bào)道、健康知識(shí)問答、醫(yī)生介紹、定期或不定期發(fā)布急救、預(yù)防、養(yǎng)生小知識(shí)，以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身宣傳等，介紹自身服務(wù)優(yōu)勢(shì)，提高居民對(duì)所在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知曉度、信賴度。引導(dǎo)居民形成小病、常見病在社區(qū)治療的習(xí)慣。②抓住互聯(lián)網(wǎng)傳播的雙向性特征，為居民提供社區(qū)就診后的信息反饋平臺(tái)，提升社區(qū)醫(yī)患關(guān)系，夯實(shí)群眾基礎(chǔ)。

網(wǎng)下層面：①事業(yè)單位、政府部門、離退休的被調(diào)查居民不愿意到社區(qū)首診的比例高于愿意的比例?？梢越M織“社區(qū)首診”宣講團(tuán)到事業(yè)單位、政府部門、企業(yè)進(jìn)行宣講，普及相關(guān)政策，提升社區(qū)首診意愿。②走入社區(qū)、走進(jìn)藥店進(jìn)行義診。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自感病輕時(shí)，37.9%的居民選擇到藥店買藥，因此一方面實(shí)行了每周坐診制度常態(tài)化外，可抽出半天時(shí)間到藥店義診，更好的服務(wù)群眾，使群眾更了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，提升社區(qū)首診意愿[9-10]。

3.3 政府健全的配套政策和資金支持是推行社區(qū)首診的保障

政府應(yīng)制定相應(yīng)的配套政策和資金支持，一是制定醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人才吸引計(jì)劃、福利保障政策，解決社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員編制問題，投入醫(yī)療專業(yè)人才培養(yǎng)資金，包括全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在崗培訓(xùn)的資金。提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員福利、工資待遇，提高其定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，才能讓社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留得住人，留得住人才。二是劃撥購置醫(yī)療衛(wèi)生檢驗(yàn)儀器、保障醫(yī)療衛(wèi)生物資、開展社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳活動(dòng)的經(jīng)費(fèi)等專項(xiàng)資金。三是健全社區(qū)首診制度、法規(guī)，規(guī)范社區(qū)首診秩序。健全醫(yī)保政策，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就醫(yī)選擇的導(dǎo)向作用，提高患病時(shí)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇意愿。四是完善“醫(yī)聯(lián)體”制度，疏通各層診療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診渠道。從表1、表2可以看出，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看過病的居民，社區(qū)首診意愿比沒有看過病的居民高，可加大雙向轉(zhuǎn)診中下轉(zhuǎn)的比例。建議雙向轉(zhuǎn)診和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并行，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有一定的認(rèn)可度后，再嚴(yán)格實(shí)行社區(qū)首診。居民長(zhǎng)期養(yǎng)成的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣需要逐步改變，陳小嫦[11]分析認(rèn)為我國(guó)現(xiàn)階段不具備推行社區(qū)守門人制度的前提，通過定性和定量研究，筆者也建議對(duì)該政策的執(zhí)行要循序漸進(jìn)，不能操之過急。五是推進(jìn)基礎(chǔ)藥物政策改革，拓寬社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物品種及治療范圍，保證一般病、常見病、預(yù)防疫苗等藥品供應(yīng)[12-15]。

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（本文編輯：閆云麗）

Study on initial diagnosis will and influencing factors in residents' community——An example in Nanchong

XIA Xiao-hong, Ren Yi, Yang Xiao-tong, ZHANG Ya-lin, Wei Xue
(Management School of Chuanbei Medical University, Nanchong Sichuan 637000,China)

ObjectiveThis paper aims to understand initial diagnosis will and influencing factors in residents' community.MethodsUsing stratified sampling methods to choose 330 residents from ZhongCheng and XinJian communities as the objects of investigation with the self-designed questionnaire.Results48.6% of the residents are willing to go to the first diagnosis in the community. Several factors showed that the positive influencing factors of initial diagnosis will which are have seen doctors and the times of sick in last three months.ConclusionsThe medical human resource is the key to promote the community initial diagnosis. Strengthen institutions of their own propaganda and guide residents’ reasonable medical treatment, It is the safeguard to community initial diagnosis that government perfects supporting policies and financial support.

community health service, initial diagnosis, will, health human resource

R197

A

1008-2800(2015)10-0619-04

2015-08-24

四川省基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心課題“分級(jí)診療制度下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究”（SWFZ15-Y-24），川北醫(yī)學(xué)

院2014年校級(jí)課題“分級(jí)診療制度下的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需匹配度研究”（CBY14-B-ZD14）

夏曉紅（1980-），女，四川內(nèi)江人，碩士，講師，主要從事企業(yè)管理、衛(wèi)生管理方面的研究。