鄭 榮，楊 柳 (.廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨三科，廣東 湛江 54037;.廣東省湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東 湛江54037)

鎖骨是連接軀干和上肢的主要骨性支架，受外力時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折5%～10%，多見于青壯年和兒童。鎖骨中段骨折大約占鎖骨骨折的80%，并且大部分為移位骨折。移位型鎖骨中段骨折根據(jù)美國創(chuàng)傷骨科委員會(OTA)制定的標(biāo)準(zhǔn)可分為簡單型、楔型和復(fù)雜型［1］。研究表明，移位型鎖骨中段骨折經(jīng)保守治療后畸形愈合、骨不連等發(fā)生率較高，嚴(yán)重時影響患者部分肢體功能。因此，對移位型鎖骨中段骨折常采用外科手術(shù)治療［2］。目前，移位型鎖骨中段骨折手術(shù)治療主要包括髓外鋼板置入固定和髓內(nèi)固定，并且不同固定方式治療不同OTA 分型的鎖骨中段骨折的優(yōu)缺點(diǎn)也不盡一致。基于此，我院骨科采用鈦制彈性髓內(nèi)釘固定和重建鋼板固定治療移位型鎖骨中段骨折(簡單型和楔型)，取得了顯著的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組:選擇2011 年12 月～2013 年6 月在湛江中心人民醫(yī)院骨科住院的新鮮移位型鎖骨中段骨折患者84例，其中男58 例，女26 例;年齡18 ～58 歲，平均(36.2±8.3)歲;交通傷54 例，跌摔傷21 例，其他原因9 例;左側(cè)44 例，右側(cè)40 例;手術(shù)時間為受傷后3 ～7 d，平均3 d;OTA 骨折分型簡單型54 例，楔型30 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①OTA 骨折分型為簡單型和楔型;②無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙;③至少獲得12 個月及12 個月以上的完整隨訪;④自行簽署知情同意書，并按研究方案完成者。

84 例新鮮移位型鎖骨中段骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各42 例。兩組患者年齡、性別、受傷原因、骨折后行外科手術(shù)治療時間、骨折OTA 分型、術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能Constant評分等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法:對照組:采取重建鋼板固定方法，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以骨折端為中心做橫形切口8 ～10 cm，逐層分離并充分暴露骨折部位，予手法復(fù)位骨折端，根據(jù)骨折類型選用6 ～8 孔的3.5 mm 鋼板和螺釘固定，沖洗傷口并行逐層縫合，術(shù)后患肢采用三角巾懸吊。

觀察組:采用鈦制彈性髓內(nèi)釘固定方法，采取臂叢加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，在距離胸鎖關(guān)節(jié)大約1 cm 處沿著患側(cè)鎖骨胸骨端正中做1 ～2 cm 的橫切口，采用開口器斜向鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔，選擇合適直徑(約2 ～3 mm)的鈦制彈性髓內(nèi)釘插入骨髓腔，并不斷旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘使其推至骨折端。采用C 型臂X 線機(jī)監(jiān)測患者閉合復(fù)位移位，并旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘彎頭進(jìn)入鎖骨遠(yuǎn)側(cè)斷端直至近鎖骨肩峰端約1 cm 處，調(diào)整髓內(nèi)釘頭的弧形方向，維持骨折部位最佳復(fù)位狀態(tài)。將髓內(nèi)釘尾部折彎后剪除并埋于皮下。

1.3 觀察指標(biāo):比較兩組患者臨床療效(骨折愈合優(yōu)良率)和臨床相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后3 個月、6 個月肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分)。其中臨床療效標(biāo)準(zhǔn)評價按照李曉峰等［3］報道的鎖骨骨折的療效判定，分優(yōu)、良、可和差4 個等級;肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效(骨折愈合優(yōu)良率)比較:按照前述臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組患者優(yōu)38 例，良2 例，可1 例，差1 例，優(yōu)良率95.2%;對照組患者優(yōu)39 例，良2 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率97.6%，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

注:與對照組比較，①P ＜0.05

相關(guān)指標(biāo) 觀察組(n=42)對照組(n=42)手術(shù)時間(min) 51.8±6.9①70.5±7.2術(shù)中出血量(ml) 15.8±3.4① 57.2±4.3住院時間(d) 7.9±3.2① 14.1±3.9骨折愈合時間(月) 2.1±0.2① 3.8±0.3術(shù)后并發(fā)癥［例(%)］ 2(4.8) 3(7.1)術(shù)后3 月肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分 91.6±3.2 90.7±3.1術(shù)后6 月肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分96.3±3.6 95.4±3.4

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)比較:觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3 個月和6個月肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。其中觀察組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(皮膚刺激1 例，骨折延遲愈合1 例)，并發(fā)癥發(fā)生率4.8%;對照組3 例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(切口感染2 例，骨折延遲愈合1 例)，并發(fā)癥發(fā)生率7.1%，見表1。

3 討論

鎖骨骨折是臨床上常見的創(chuàng)傷性骨折，多表現(xiàn)為骨折部位腫脹、壓痛或畸形。鎖骨骨折的治療包括保守治療和手術(shù)治療。對無移位鎖骨中段骨折，常采取保守治療(如頸腕帶懸吊、8 字繃帶固定)。對移位型鎖骨中段骨折，手術(shù)治療方式主要包括彈性髓內(nèi)釘固定和鋼板固定等［4］。

鋼板固定具有固定韌性好、強(qiáng)度高、復(fù)位好、可塑性強(qiáng)和固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，并且術(shù)后早期可行功能鍛煉，可廣泛應(yīng)用于多種類型的鎖骨骨折，尤其是伴有粉碎性骨折等復(fù)雜型鎖骨骨折。然而，鋼板固定屬于靜力固定，其產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋不利于骨折愈合，并且具有骨膜剝離范圍廣、易發(fā)生切口感染和損傷鎖骨下方神經(jīng)和血管等缺點(diǎn)［5］。相對于鋼板固定，彈性髓內(nèi)釘固定具有美觀、微創(chuàng)、對骨折部位血供影響小和操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，近年來已廣泛應(yīng)用于臨床。特別是鈦制彈性髓內(nèi)釘具有良好的穩(wěn)定性、柔韌性和抗疲勞性，不易引起不良反應(yīng)。此外，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定骨膜剝離少，可明顯減少切口感染發(fā)生和減輕對鎖骨下方神經(jīng)、血管的損傷，并且后期內(nèi)固定物取除方便。然而，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療鎖骨骨折易出現(xiàn)內(nèi)固定松動和釘尾皮膚刺激癥狀等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)注意髓內(nèi)釘直徑和進(jìn)釘點(diǎn)的選擇。同時，對于復(fù)雜型鎖骨骨折的治療，彈性髓內(nèi)釘固定具有一定的局限性［6］。

本次研究以新鮮移位型鎖骨中段骨折(簡單型和楔型)患者為研究對象，比較鈦制彈性髓內(nèi)釘固定和重建鋼板固定治療移位型鎖骨中段骨折的臨床療效。研究結(jié)果顯示觀察組患者骨折愈合優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后3 月、6 月肩關(guān)節(jié)功能Constant 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和骨折愈合時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。這與黃淑偉等［7］研究結(jié)果一致?；诖?，我們推斷對于簡單型和楔型的移位鎖骨中段骨折的治療，兩種固定方法具有相當(dāng)?shù)呐R床療效，并且對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異。然而，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定具有創(chuàng)傷小、療程短和骨折愈合時間短等優(yōu)勢。

綜上所述，對于簡單型和楔型的移位鎖骨中段骨折的治療，鈦制彈性髓內(nèi)釘固定能有效減少組織創(chuàng)傷、明顯縮短療程，但對于復(fù)雜型的移位鎖骨中段骨折治療尚需更進(jìn)一步的臨床研究。

［1］ 曾浪清，陳云豐，劉燕潔，等.鎖骨中段骨折治療現(xiàn)狀［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，33(6):374.

［2］ 徐招躍，袁臨益，楊巧燕.鎖骨骨折保守與手術(shù)治療的比較研究［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22(6):37.

［3］ 李曉峰，孫海鈺，田麗華，等.鎖骨骨折162 例治療分析［J］.實(shí)用骨科雜志，1996，2(4):230.

［4］ 賈光耀，劉時偉，梅 炯.成人鎖骨中段骨折的治療進(jìn)展［J］.實(shí)用骨科雜志，2014，20(3):240.

［5］ 薛祝偉.解剖鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折36 例［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(35):7744.

［6］ 陳 敏，姜 楠，余 斌.髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療移位型鎖骨中段骨折療效比較的Meta 分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(7):591.

［7］ 黃淑偉.鈦制彈性髓內(nèi)釘固定對鎖骨中段骨折的影響［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2014，16(5):423.