龐士龍 (天津市寧河縣醫(yī)院骨2 科，天津 301500)

近年來隨著交通條件更加便利，由交通事故等高能量損傷導(dǎo)致的脛骨平臺(tái)骨折有逐漸增加的趨勢(shì)，其合并傷、并發(fā)癥及預(yù)后與骨折類型有著密切的聯(lián)系，針對(duì)中等及其以上能量所導(dǎo)致的骨折一般不應(yīng)采取保守治療。特別是合并半月板及韌帶損傷者，若治療不當(dāng)，將會(huì)有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、功能障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活及工作。近年來我院采用鎖定鈦板加自體或人工骨植骨治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究中觀察組的28 例患者中男20 例，女8例，年齡26 ～65，平均(40.2±10.4)歲。左側(cè)11 例，右側(cè)17 例。按Schatzker 分型［1］:Ⅰ型3 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型3 例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型8 例，Ⅵ型4 例。均為新鮮閉合性骨折，且骨折移位、塌陷明顯。其中合并半月板、韌帶損傷3 例、皮膚條件允許采用急診手術(shù)治療18 例，該組患者均未發(fā)現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷。對(duì)照組的20例患者中男14 例，女6 例，年齡25 ～68 歲，平均(41.3±9.8)歲。左側(cè)7 例，右側(cè)13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法:觀察組:采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，大腿近端上止血帶，常規(guī)碘伏消毒下肢術(shù)區(qū)及髂骨區(qū)，術(shù)中取膝外側(cè)切口、內(nèi)側(cè)切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，顯露骨折斷端，最大限度保護(hù)骨膜，確定復(fù)位的參照。開窗復(fù)位骨折及關(guān)節(jié)面，對(duì)塌陷嚴(yán)重者可將使塌陷關(guān)節(jié)面略高于正常水平2 ～3 mm。通過C 臂機(jī)檢查復(fù)位滿意度，再采用自體或人工骨填塞、壓實(shí)。將事先準(zhǔn)備好的鎖定鈦板緊貼骨膜，透視確定位置滿意后在鈦板近端平行關(guān)節(jié)面置入細(xì)克氏針。于脛骨上端予以3 ～4 枚鎖定螺釘固定骨折及鈦板、起到支撐、防止再次塌陷的可能。

通過鎖定鈦板瞄準(zhǔn)器確定螺孔的位置，并固定螺釘。手術(shù)完成后采用鹽水沖洗切口，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，切口給予無菌敷料加壓包扎。對(duì)照組:操作方法基本同于觀察組，將鈦板換成“T”解剖鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理:韌帶修補(bǔ)的患者術(shù)后予以長腿托屈膝約30°外固定2 個(gè)月，去托后進(jìn)行非負(fù)重功能鍛煉。其余患者術(shù)后第2～4 d 復(fù)查，無血栓后即可開始行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后積極預(yù)防下肢血管血栓，術(shù)后5 ～10 d 行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)及CPM 功能鍛煉，術(shù)后1 ～2 周后逐漸拄拐或助行器保護(hù)下不負(fù)重進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉;定期復(fù)查X－ray，根據(jù)骨痂生長情況逐漸拄拐或助行器保護(hù)下適量下地負(fù)重鍛煉;術(shù)后12 周后根據(jù)復(fù)查骨折愈合情況逐漸負(fù)重，循序漸進(jìn)恢復(fù)行走功能。

1.4 效果標(biāo)準(zhǔn):采用HSS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］，將治療效果分為優(yōu):＞85 分;良:70 ～84 分;可:60 ～69 分;差＜59 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)處理:采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較:對(duì)照組優(yōu)6 例，良8 例，可6 例，優(yōu)良率為70%;觀察組優(yōu)14 例，良10 例，可4 例，優(yōu)良率為85%(P＜0.05)。

2.2 兩組其他指標(biāo)比較:兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);但觀察組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組其他指標(biāo)比較

表1 兩組其他指標(biāo)比較

組別 手(術(shù)mi時(shí)n)間 術(shù)中(出ml血)量 住院(d時(shí))間 骨折(愈月合)時(shí)間對(duì)照組85.2±10.3 71.0±7.5 18.2±4.0 4.1±1.2觀察組84.8±12.1 70.2±6.8 10.5±3.2 3.0±0.6

2.3 兩組并發(fā)癥比較:觀察組未發(fā)現(xiàn)斷釘、鋼板折斷、Ⅱ期塌陷，膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸對(duì)線不良等并發(fā)癥，對(duì)照組有2 例發(fā)生感染，延遲愈合2 例，內(nèi)置物斷裂1 例(P ＜0.05)。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定，絕大多數(shù)因車禍和高處墜落等高能量創(chuàng)傷引起，膝關(guān)節(jié)除了受到側(cè)方、軸向、側(cè)方和軸向混合應(yīng)力，還有來自股骨髁施加的剪切和壓縮作用力，除出現(xiàn)常見的關(guān)節(jié)面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，還可伴有更嚴(yán)重的損傷，如韌帶、半月板損傷，膝關(guān)節(jié)脫位等。這將增加了治療的難度，且若處理不當(dāng)，容易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此治療過程中，除必須借助相關(guān)影像學(xué)收到進(jìn)行精確的定位以了解骨折移位及塌陷程度、半月板及韌帶的損傷外，還需選擇合適的術(shù)式及內(nèi)固定物，才能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

AO 原理是骨科應(yīng)用最為廣泛的概念，強(qiáng)調(diào)骨折的治療要充分恢復(fù)骨的生物學(xué)特性，且不破壞骨的生長發(fā)育，手術(shù)既要保護(hù)局部軟組織及血運(yùn)，又要確保固定的穩(wěn)定性［3］。在臨床中我們的要求是不盲目追求以破壞血運(yùn)來恢復(fù)解剖位置;復(fù)位要遠(yuǎn)離骨折部位;使用生物相容性好的內(nèi)固定物;盡量減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)間的接觸。由于股骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此，必須要求固定穩(wěn)定牢靠，以促進(jìn)盡早功能鍛煉。

從表1 中可以看出，對(duì)照組與觀察組手術(shù)時(shí)間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，且都在正常范圍內(nèi)，說明兩種術(shù)式都具有較高的安全性。解剖鋼板內(nèi)固定能夠達(dá)到較為滿意的固定，能夠滿足盡早下床進(jìn)行活動(dòng)的要求。但是其缺點(diǎn)在于鋼板對(duì)骨膜施加的壓力會(huì)影響血運(yùn)，不利于骨折愈合，且容易增加術(shù)后感染、骨折愈合不良的發(fā)生，具有一定是局限。本研究中對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥明顯高于觀察組，筆者分析就是與鋼板影響血運(yùn)有關(guān)。鎖定鈦板內(nèi)固定既符合了骨折治療的原則，且螺釘與螺孔預(yù)先設(shè)計(jì)好，穩(wěn)定性更強(qiáng)，特別適合伴有骨質(zhì)疏松的患者。此外，鎖定鈦板的螺釘頭比鎖孔高約2 cm，可避免鋼板與骨膜的直接接觸，最大限度對(duì)血運(yùn)進(jìn)行保護(hù)，更利于骨折愈合［4］。本研究中觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，本組認(rèn)為出與鈦板減少了對(duì)血運(yùn)影響外，還與固定牢固能盡早進(jìn)行功能鍛煉有密切關(guān)系。同時(shí)觀察組住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，這也是鈦板內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)的直接體現(xiàn)，全面滿足了骨折愈合的條件，營造了良好的康復(fù)環(huán)境，因此，可有效縮短康復(fù)時(shí)間。

在采用鈦板內(nèi)固定治療時(shí)，筆者根據(jù)骨折塌陷的情況進(jìn)行了植骨，目的是恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面并提供直接有效的支撐。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，植骨不實(shí)、固定螺釘擰得過緊可造成骨折分離移位［5］。對(duì)此，筆者的做法是在復(fù)位時(shí)臨時(shí)固定后開窗植骨，同時(shí)注意固定螺釘勿擰過緊。從以上研究結(jié)果可以看出，鈦板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折效果優(yōu)于普通鋼板，可促進(jìn)骨折盡早愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者盡快恢復(fù)。

脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果處理不當(dāng)，將可能導(dǎo)致患者嚴(yán)重的關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵直甚至不可逆的殘疾。采用鈦板內(nèi)固定聯(lián)合植骨可提最大限度的恢復(fù)解剖復(fù)位，重建脛股關(guān)節(jié)面的對(duì)應(yīng)關(guān)系，為盡早康復(fù)提供有力條件。

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