周永頂，林俊桂，吳衛(wèi)源 (廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東 江門 529000)

胸腰椎骨折是臨床常見骨折，對于單節(jié)段、無脊髓神經(jīng)損傷的患者，單純后路切開椎弓根釘系統(tǒng)固定是常用的有效治療方式［1－2］。傳統(tǒng)開放椎弓根釘固定手術(shù)需要切開胸背筋膜，剝離椎旁肌，手術(shù)出血較多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后康復(fù)慢，甚至部分患者長期殘留腰背痛［3］。筆者選取在我院治療單節(jié)段、無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者36 例，分為兩組，分別采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定和開放椎弓根釘固定組，觀察兩組患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組患者36 例，隨機(jī)分為微創(chuàng)組和開放組，各18 例，其中微創(chuàng)組男14 例，女4 例;年齡22 ～48 歲，平均年齡36 歲;骨折椎體:T11椎體1 例、T12 椎體5 例、L1椎體8 例、L2椎體4 例。開放組男11 例，女7 例;年齡25 ～52 歲，平均年齡38 歲;骨折椎體:T11椎體2 例、T124 例、L1椎體9 例、L2椎體3例。所有骨折均為單節(jié)段不穩(wěn)定骨折，未波及后柱;11 例骨折塊突入椎管，椎管橫截面狹窄約1/3 以內(nèi)，均無神經(jīng)損傷癥狀;均無椎間盤損傷;所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組:采用氣管插管全身麻醉，患者俯臥位于體位架上，使胸腰椎處于過伸位體位。C 臂X 光機(jī)透視下確定傷椎，標(biāo)記上下椎體椎弓根的體表投影。常規(guī)消毒鋪巾，在標(biāo)記處作1.5 cm 長縱形切口，置入開口器通過肌纖維間隙，直達(dá)椎弓根部骨質(zhì)。在椎弓根投影內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)緣處鉆透骨皮質(zhì)，換擴(kuò)張器沿椎弓根方向進(jìn)入椎體，C 臂X 光機(jī)側(cè)位下確認(rèn)穿刺導(dǎo)針位于椎弓根中上1/3，前方至椎體后緣1 cm 左右，確認(rèn)進(jìn)針方向滿意。以探針確認(rèn)隧道位于椎弓根及椎體內(nèi)。隧道攻絲，測量隧道深度，置入長度合適的椎弓根釘。同法完成其余3 枚椎弓根釘?shù)闹踩?。選取長度合適的連接棒，從一端切口縱形置入肌間隙內(nèi)，側(cè)位確認(rèn)連接棒置入效果滿意后，擰入固定螺釘初步固定。對側(cè)同法置入固定棒。安裝撐開器，側(cè)位C 臂X 光機(jī)監(jiān)視下，撐開復(fù)位。傷椎高度復(fù)位滿意后擰緊螺帽，縫合手術(shù)切口。

1.2.2 開放組:采用后路正中入路，切口長約12 cm。剝離椎旁肌，直至顯露傷椎上下各1 個(gè)椎體的上下關(guān)節(jié)突和橫突。腰椎以橫突中線及關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)的垂直線交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，胸椎以橫突和下關(guān)節(jié)突的交叉點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，在傷椎相鄰椎體各置入2 枚椎弓根螺釘。預(yù)彎連接棒并安裝。使用復(fù)位器械撐開復(fù)位，C 臂側(cè)位片見復(fù)位滿意，則上緊螺帽，安裝橫連，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理:術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查X 光片及CT 片。

2 結(jié)果

兩組患者隨訪時(shí)間8 ～14 個(gè)月，平均12 個(gè)月。微創(chuàng)組在手術(shù)出血量，下床時(shí)間方面明顯優(yōu)于開放組，且術(shù)后無需留置引流。雖然微創(chuàng)組無需剝離椎旁肌，但手術(shù)定位與置釘較開放組要求更高，二者總的操作時(shí)間無明顯差異。末次隨訪未見發(fā)生螺釘松脫、斷裂，所有患者骨折椎體高度未明顯丟失。微創(chuàng)組的VAS 評分和ODI 評分在術(shù)后1 周優(yōu)于開放組，而在術(shù)后6 個(gè)月兩者無明顯差異。微創(chuàng)組在實(shí)現(xiàn)椎體復(fù)位上與開放組比較無明顯差異，且術(shù)后6 個(gè)月椎體高度未明顯丟失。見表1 ～3。

表1 手術(shù)一般情況及術(shù)后下床活動時(shí)間比較

表1 手術(shù)一般情況及術(shù)后下床活動時(shí)間比較

組別 出(血ml量)手(術(shù)mi時(shí)n)間 引(流ml量)下床活(d動)時(shí)間微創(chuàng)組65±35 90±26 84±53 7.3±2.2開放組 210±84 83±37 0 12.5±3.1 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月VAS、ODI 評分比較

表2 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后6 個(gè)月VAS、ODI 評分比較

組別 術(shù)前 術(shù)后VA 1 S周 評 分術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后OD 1 I周 評 分術(shù)后6 個(gè)月微創(chuàng)組 7.8±1.9 2.6±2.1 1.4±0.8 74.3±11.4 20.8±5.3 10.4±2.9開放組 7.5±2.0 4.3±1.3 1.9±1.5 72.1±13.7 33.4±8.6 12.4±11.0 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

表3 微創(chuàng)組與開放組術(shù)前、術(shù)后1 周，術(shù)后6 個(gè)月椎體高度比值、后凸Cobb 角比較

表3 微創(chuàng)組與開放組術(shù)前、術(shù)后1 周，術(shù)后6 個(gè)月椎體高度比值、后凸Cobb 角比較

注:與術(shù)前比較，①P ＜0.05;與開放組比較，②P ＞0.05

組別 術(shù)前椎體術(shù)前 后緣1高 周度 比值(%)術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前后術(shù)凸后C 1 o周b b 角(°)術(shù)后6 個(gè)月微創(chuàng)組 52.3±12.7 89.2±6.3① 87.5±5.8① 22.3±4.1① 10.3±3.5① 11.2±3.7①開放組 56±8.3 91.0±5.7①② 90.3±6.2①② 23.3±4.1①② 9.7±3.6①② 9.9±4.1①②P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)適應(yīng)癥:目前對于微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)適應(yīng)證尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。無脊神經(jīng)損傷，無椎管內(nèi)血腫，不需開放減壓作為選擇該手術(shù)方式的前提為大多數(shù)學(xué)者的共識［4－5］。關(guān)于椎體壓縮程度及椎管內(nèi)骨折塊突入程度，李智等認(rèn)為，椎體壓縮應(yīng)大于1/3，小于2/3［6］。劉洪濤等認(rèn)為椎管橫截面減小應(yīng)在1/4 以內(nèi)［7］。陸孟旭認(rèn)為，如椎管內(nèi)有骨折塊占位，因?yàn)樽倒攺?fù)位原理是靠后縱韌帶、椎間關(guān)節(jié)軟骨及椎間盤的軸向撐開力使椎管內(nèi)的占位小骨塊實(shí)現(xiàn)有限閉合復(fù)位［8］。經(jīng)皮椎弓根釘系統(tǒng)無法實(shí)現(xiàn)直接椎管減壓，所以僅適用于神經(jīng)癥狀較輕，椎管占位＜1/4 ～1/3 矢狀徑的胸腰段脊柱骨折。筆者認(rèn)為，椎體壓縮程度超過2/3，或伴有相鄰椎間盤損傷，或伴有旋轉(zhuǎn)的損傷，這些骨折類型對骨折復(fù)位要求相對較高，部分需要經(jīng)椎弓根植骨或后外側(cè)植骨，若需椎管減壓，需實(shí)施開放性手術(shù)治療。因此，無神經(jīng)癥狀，不需椎管減壓，椎體壓縮大于1/3，小于2/3，椎管內(nèi)骨折塊占位小于1/3 矢狀徑，可作為經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰椎骨折的適應(yīng)癥。

3.2 經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)勢及安全性:與傳統(tǒng)開放椎弓根固定手術(shù)相比較，經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢:①手術(shù)切口小，僅為4 個(gè)約為1.5 cm 的小切口，軟組織剝離少，術(shù)中出血量少，無需放置引流管，達(dá)到手術(shù)微創(chuàng)化的目的。而開放手術(shù)需廣泛的椎旁肌肉剝離，創(chuàng)傷明顯增大。②恢復(fù)快，離床時(shí)間短，并發(fā)癥少?；颊吒缙谙麓不顒?，且減少了殘留腰背痛情況的發(fā)生。③具有較高的安全性。夏天［9］等總結(jié)212 枚經(jīng)皮椎弓根螺釘置釘準(zhǔn)確性結(jié)果顯示，僅4 枚(1.9%)螺釘突破椎弓根骨壁＞2 mm，1 枚(0.5%)出現(xiàn)置釘相關(guān)并發(fā)癥。只要有豐富的椎弓根穿刺經(jīng)驗(yàn)和開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，均可以掌握該手術(shù)，只要按照規(guī)范流程操作，就可以避免脊髓神經(jīng)損傷，具有較高的安全性。④可達(dá)到與開放組一致的復(fù)位效果。

3.3 經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)技巧及操作體會:術(shù)者應(yīng)有熟練的胸腰椎開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟悉胸腰椎的解剖特點(diǎn)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握經(jīng)皮置釘手術(shù)的技巧。經(jīng)過本組病例的手術(shù)操作過程，我們體會到胸腰椎骨折的微創(chuàng)置釘治療，術(shù)前體位性復(fù)位與椎弓根定位，準(zhǔn)確的穿刺方向是手術(shù)成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。需注意以下幾點(diǎn):①盡量在術(shù)前、過伸體位下初步取得一定程度的復(fù)位。患者入院診斷明確后，可在患者腰背部墊枕，使傷椎所處的脊柱節(jié)段處于過伸狀態(tài)，在術(shù)前即可取得一定程度上的復(fù)位。通過術(shù)前取得的一定程度的復(fù)位，可減少術(shù)中復(fù)位操作，也可在一定程度上減少置頂椎體椎弓根切割的發(fā)生。②術(shù)前準(zhǔn)確劃出置釘椎弓根在體表的投影。③置釘時(shí)需保證四顆螺釘?shù)纳疃纫恢?，?dǎo)致安裝連接棒時(shí)發(fā)生困難。④注意導(dǎo)針穿刺深度，避免穿透椎體，尤其在攻絲的過程中，應(yīng)避免導(dǎo)針移動。⑤術(shù)前在CT 上測量好螺釘長度和置入外傾角度，提高術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確性。

微創(chuàng)組患者隨訪中椎體高度尚未有丟失，未見內(nèi)固定失效，功能活動滿意，遠(yuǎn)期療效和骨折的愈合程度可待進(jìn)一步觀察。該研究仍缺少大樣本的臨床研究，需要以后進(jìn)行隨機(jī)大樣本的臨床研究。通過對比，我們認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)能實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)化的目的，治療單節(jié)段、無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折有明顯的優(yōu)勢。

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