盧 丹 (廣西柳州市工人醫(yī)院急診科，廣西 柳州 545005)

一氧化碳(CO)中毒是我國發(fā)患者數(shù)和死亡人數(shù)最多的急性職業(yè)中毒，也是許多國家引起意外生活性中毒中致死人數(shù)最多的毒物。吸入人體的CO 與血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的碳氧血紅蛋白(HbCO)隨血液分布全身，導(dǎo)致全身機體急性缺氧，重度中毒患者易出現(xiàn)腦水腫、心肌損害、遲發(fā)性腦病等并發(fā)癥，病死率較高［1－2］，因而，如何采用及時有效的方法治療重度CO 中毒是急救醫(yī)學(xué)的研究熱點之一［3］。2010 年3 月～2013 年9 月，我院在采用高壓氧治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用了神經(jīng)節(jié)苷脂與依達拉奉，取得了較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012 年3 月～2013 年9 月，我院共收治急性CO 中毒患者347 例，其中66 例為重度CO 中毒患者，均為本地區(qū)從事工業(yè)生產(chǎn)的職業(yè)工人，其中男49 例，女17 例，年齡22 ～47 歲。重度職業(yè)性急性CO 中毒診斷標準(GBZ23－2002)，即具有以下任何一項:①腦水腫;②休克或嚴重的心肌損害;③肺水腫;④呼吸衰竭;⑤上消化道出血;⑥腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征;⑦HbCO 濃度高達50%。既往無其他病史，排除鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等。

1.2 治療方案及分組:治療方案分兩種:①常規(guī)綜合治療方案:主要包括高流量吸氧、高壓氧艙(采用某公司制造的空氣加壓中型氧艙，治療壓力為2 ～2.5ATA，加壓時間20 min，穩(wěn)壓吸氧時間60 min，間斷休息10 min，減壓時間20 min，每天治療2次)、減輕腦水腫及營養(yǎng)腦細胞藥物;②聯(lián)合治療方案:在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上給予神經(jīng)節(jié)苷脂60 mg+生理鹽水250 ml 靜脈滴注，1 次/d，依達拉奉30 mg+250 ml 生理鹽水靜脈滴注，2次/d;14 d 為1 個療程。在患者家屬知情同意并自愿選擇的基礎(chǔ)上，66 例重度CO 中毒患者被分為對照組和觀察組，對照組按常規(guī)綜合方案治療，觀察組采用聯(lián)合治療方案治療，兩組患者分別是30 例和36 例。

1.3 療效指標:療程結(jié)束后，判斷療效。治愈:癥狀、體征消失，無后遺癥及并發(fā)癥;好轉(zhuǎn):意識清楚，體征基本消失或留某些后遺癥，生活部分能自理;無效:昏迷程度無改善、加重或死亡。此外，本文還比較了兩組患者遲發(fā)性腦病發(fā)病率及意識恢復(fù)時間，及治療兩組患者血清中C－反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)、標準差、率進行描述性分析;采用t 檢驗、χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷;以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:對照組和觀察組一般情況比較見表1。兩組性別構(gòu)成、年齡、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟狀況及治療前CRP 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2.2 兩組療效的比較:觀察組和對照組治療效果、遲發(fā)型腦病發(fā)病率、意識恢復(fù)時間及治療前后CRP 水平變化見表2。統(tǒng)計分析顯示除遲發(fā)型腦病發(fā)生率差異在兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.646，P=0.036)外，其他指標差異在兩組間均有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，詳見表2。

表1 對照組和觀察組一般情況比較

表1 對照組和觀察組一般情況比較

注:①好:家庭人均月收入≥3 000 元，中:家庭人均月收入為2 000 ～3 000;差;家庭人均月收入＜1 000 元

指標 (對n照=3組0)(觀n察=3組6) t/χ2 值 P值性別［例(%)］男 23(76.7) 26(72.2) 0.169 0.681女 7(23.3) 10(27.8)年齡(x±s) 34.6±8.4 36.4±8.9 0.663 0.876婚姻狀況［例(%)］已婚 26(86.7) 33(91.7) 0.431 0.693未婚 4(13.3) 3(8.3)家庭經(jīng)濟狀況①［例(%)］好 5(16.7) 9(25.0) 1.315 0.518中 17(56.7) 21(58.3)差 8(26.7) 6(16.7)治療前CRP 水平(x±s)31.6±2.7 30.4±2.8 0.901 0.347

表2 對照組與觀察組治療效果、遲發(fā)型腦病發(fā)生率、意識恢復(fù)時間及CRP 水平變化比較

表2 對照組與觀察組治療效果、遲發(fā)型腦病發(fā)生率、意識恢復(fù)時間及CRP 水平變化比較

指標 (對n照=3組0)(觀n察=3組6) t/χ2 值 P值療效［例(%)］治愈 8(26.7) 14(38.9) 6.646 0.036好轉(zhuǎn) 15(50.0) 21(58.3)無效 7(23.3) 1(2.8)遲發(fā)型腦?。劾?%)］有 5(16.7) 3(8.3) 1.051 0.452無 25(83.3) 33(91.7)意識恢復(fù)時間(x±s) 36.6±10.4 26.5±8.3 4.388 ＜0.01 C(R治P療 濃前度－變治化療(后x±)s)20.1±2.4 23.3±2.3 5.518 ＜0.01

3 討論

CO 經(jīng)呼吸道進入人體與血紅蛋白結(jié)合后，形成穩(wěn)定的Hb-CO 隨血液分布全身，阻礙血紅蛋白攜帶及釋放氧，導(dǎo)致機體缺氧，細胞代謝能力障礙，氧自由基生成增加，CRP 增高，進而破壞血腦屏障，損傷血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致細胞毒性，血管源性腦水腫，腦血流循環(huán)障礙，血管調(diào)節(jié)能力下降，患者血液黏稠度增高，易發(fā)生大腦微血栓，導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙［4－5］，而在上述一系列的變化中，自由基過度產(chǎn)生在腦缺氧、缺血的腦損傷過程中起關(guān)鍵作用［6］。因此，CO 中毒的治療目標不僅需要改善腦組織缺氧，增加血氧含量，還需要阻止血管壁損害，修復(fù)血管內(nèi)膜，即及時清除過度的氧自由基。

高壓氧是國內(nèi)外治療急性CO 中毒的常規(guī)手段，可顯著提高氧分壓，增加氧的物理溶解度。其治療機制為高壓氧可加速碳氧血紅蛋白的解離，促進CO 的清除，增加組織氧儲備;此外，高壓氧還能降低血液黏度，提高微血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性［7］。但高壓氧也有一定局限性，體現(xiàn)在:①重度CO 中毒患者不能立即進行高壓氧治療，而時間昏迷越長越容易發(fā)生遲發(fā)型腦病;②雖然高壓氧可激活并增強SOD 等自由基清除系統(tǒng)，減少CO中毒患者體內(nèi)大量的自由基及其有害物質(zhì)，但也有研究顯示高壓氧治療可能會產(chǎn)生新的自由基團，從而影響治療效果［8］。本研究結(jié)果也顯示與神經(jīng)節(jié)苷脂和依達拉奉組聯(lián)合高壓氧相比，單獨使用高壓氧治療重度CO 重度患者的療效較差，發(fā)生遲發(fā)型腦病的幾率增加，自由基清除能力較差，這與以上理論相吻合。

神經(jīng)節(jié)苷脂主要活性成分為單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂，其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)含量較豐富，在缺氧、缺血狀態(tài)下，腦內(nèi)神經(jīng)節(jié)苷脂下降，因而，早期補充神經(jīng)節(jié)苷脂有保護缺血缺氧性腦損傷的作用［9］。依達拉奉是相對分子量為174.2 的親脂基團，容易透過血腦屏障，是一種有效的神經(jīng)保護劑，其具有清除自由基能力和抗脂質(zhì)過氧化作用，可有效減少受損腦組織中自由基生成，抑制神經(jīng)細胞凋亡的級聯(lián)進程［10］。這在本研究的結(jié)果及國內(nèi)其他研究結(jié)果中得到了證實［11］。早期應(yīng)用依達拉奉還可抑制遲發(fā)型神經(jīng)元的死亡，預(yù)防遲發(fā)型腦?。?1］，但這與本研究的結(jié)果不一致，具體原因尚需進一步研究。

綜上所述，采用依達拉奉、神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合高壓氧治療重度CO 中毒與單獨采用高壓氧治療相比療效更好，意識恢復(fù)快，CRP 下降更多，可用于臨床CO 中毒治療。

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