李琳霞，趙 琳，李艷紅，寸麗蘋，張黎黎，潘紹瓊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用

李琳霞，趙 琳，李艷紅，寸麗蘋，張黎黎，潘紹瓊

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

[目的]比較情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法在兒科臨床實(shí)踐中的教學(xué)效果。[方法]將昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院2010級(jí)本科臨床專業(yè)兒科實(shí)習(xí)生220人隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，觀察組采用情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，通過問卷調(diào)查、理論考試和臨床實(shí)踐操作能力，比較兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。[結(jié)果]觀察組學(xué)生理論考試成績(jī)和臨床實(shí)踐操作能力成績(jī)均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。100%的學(xué)生喜歡這種教學(xué)方式，認(rèn)為提高了學(xué)習(xí)興趣。[結(jié)論]情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生將理論知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐的能力，提高學(xué)習(xí)效果、臨床思維能力及分析解決問題等綜合能力，為學(xué)生走向職業(yè)崗位奠定了基礎(chǔ)。

情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法；兒科；臨床實(shí)踐

臨床實(shí)踐作為臨床醫(yī)學(xué)教育最重要的環(huán)節(jié)，能起到理論聯(lián)系實(shí)際、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的作用。臨床實(shí)踐的順利進(jìn)行能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在以后的臨床工作中具備臨床思維能力，因此在兒科教學(xué)工作中顯得尤為重要[1]。兒科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)一門特殊的分支，對(duì)象有其特殊性，加之家長(zhǎng)醫(yī)療法律意識(shí)的增強(qiáng)及對(duì)患兒的關(guān)注與保護(hù)，導(dǎo)致學(xué)生臨床實(shí)踐效果較差，很難在見習(xí)及實(shí)習(xí)期間獲得真實(shí)的臨床體驗(yàn)。為轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育觀念，深化教學(xué)改革，需建立一種全新的臨床帶教模式，提高教學(xué)效果。昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中采用情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，現(xiàn)將實(shí)施效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院2010級(jí)本科臨床專業(yè)學(xué)生220名，年齡21～25歲，男68名，女152名。按照班級(jí)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各110名。觀察組采用情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由同一名老師帶教授課,以使授課方法、授課時(shí)間、教學(xué)大綱、講課幻燈以及教材均無(wú)顯著差別。兩組學(xué)生性別、年齡、知識(shí)水平等一般情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，先由帶教老師按教學(xué)大綱要求講解相關(guān)理論知識(shí)，從疾病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)到診斷及治療，部分內(nèi)容結(jié)合教學(xué)視頻講授完畢，簡(jiǎn)要概括授課內(nèi)容，勾出需重點(diǎn)掌握內(nèi)容，最后提問。觀察組采用情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法，多種方法考核相結(jié)合。①通過自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，了解兩組學(xué)生對(duì)實(shí)施情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法的興趣。②理論知識(shí)考核。入科前和出科前進(jìn)行相同內(nèi)容的考核。③模擬對(duì)平診和急診的患者處理考核。案例處理過程包括接診、問診、書寫病歷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料、初步診斷、鑒別診斷、初步治療方案等。評(píng)分項(xiàng)目包括案例病情判斷10分、病歷書寫10分、臨床操作50分、應(yīng)急處理靈活性10分、條理性10分、敏捷性10分六個(gè)方面，總分100分。④臨床綜合能力及綜合素質(zhì)評(píng)分。學(xué)生出科前由帶教老師和教研室主任對(duì)其進(jìn)行臨床綜合能力及綜合素質(zhì)的評(píng)分。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括處理問題的能力、溝通及交流的能力、學(xué)習(xí)態(tài)度、儀表著裝、服務(wù)態(tài)度、溝通交流、應(yīng)急能力、組織紀(jì)律等，總分100分。結(jié)果采用描述性統(tǒng)計(jì)分析及t檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用 SPSS 12軟件，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 教學(xué)實(shí)施

2.1 教室準(zhǔn)備和場(chǎng)景布置

使用兒科示教室供情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法，教室配有計(jì)算機(jī)、投影儀、影像觀片燈等教學(xué)設(shè)備，圖書館還為學(xué)生提供免費(fèi)上網(wǎng)查閱和檢索醫(yī)學(xué)資源的便利條件。在教室里按照病房要求擺設(shè)布置，如體檢床、桌、椅、屏風(fēng)等，還配有聽診器、血壓計(jì)、叩診錘等醫(yī)療物件，讓學(xué)生有置身于病房的感覺。布置接診、問診、書寫病例、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室資料、初步診斷、鑒別診斷、初步治療方案等場(chǎng)景。

課前授課老師根據(jù)授課內(nèi)容編寫具有代表性和典型性的案例，結(jié)合兒科臨床工作實(shí)際選擇如肺炎心衰、小兒腹瀉并重度脫水、黃疸、缺鐵性貧血、高熱驚厥、哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性紫癜、腎炎性腎病等案例。案例中可設(shè)計(jì)一些可能遇到的不典型事件，但應(yīng)注意避免重復(fù)。將案例采用文字、錄像、聲音、投影等現(xiàn)代化多媒體的教學(xué)手段形象生動(dòng)地提前展現(xiàn)給學(xué)生，并進(jìn)行簡(jiǎn)單講解。

2.2 教學(xué)準(zhǔn)備

5 人一組，每組學(xué)生分別扮演醫(yī)生、患者和患者家屬。提前分發(fā)病例，組織查閱資料、復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)及相關(guān)技術(shù)，同時(shí)小組成員進(jìn)行初步討論，包括如何對(duì)案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)情景模擬、扮演角色分工、救治與協(xié)助方案等。所有帶教教師集體備課，對(duì)情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)按教學(xué)大綱及教學(xué)要求，統(tǒng)一教學(xué)基本理論、實(shí)踐操作標(biāo)準(zhǔn)等，并在上課前調(diào)試所有設(shè)備，確保處于正常備用狀態(tài)。

2.3 場(chǎng)景模擬

在事先布置好的教室中，學(xué)生按事先討論后布置的場(chǎng)景對(duì)案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，教師從旁指導(dǎo)，還可設(shè)置某些潛在問題、突發(fā)緊急情況，然后指導(dǎo)學(xué)生如何處理；同時(shí)積極引導(dǎo)學(xué)生思考，做出決策，解決問題，感受角色扮演中獲得的經(jīng)歷[2]，最后小組討論、總結(jié)和歸納。

3 結(jié)果

調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性、學(xué)習(xí)效果等，調(diào)查問卷發(fā)放率100%，回收率100% 。對(duì)觀察組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該教學(xué)方法能充分加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性、提高學(xué)習(xí)效率及綜合能力，結(jié)果見表1。兩組學(xué)生理論及臨床綜合能力得分比較，觀察組學(xué)生理論成績(jī)、模擬考核結(jié)果及臨床綜合能力均明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，見表2。

4 討論

在傳統(tǒng)教學(xué)方法中, 教師根據(jù)教學(xué)大綱按步驟授課，教師未與學(xué)生進(jìn)行充分互動(dòng)，較傾向于知識(shí)的傳授，課堂氛圍比較沉悶，學(xué)生處于被動(dòng)聽課狀態(tài)，可能最初的興趣也隨著知識(shí)點(diǎn)的鋪開講授慢慢變淡，只能滿足于掌握新的知識(shí)點(diǎn)、死記硬背，機(jī)械訓(xùn)練，并沒有充分思考、聯(lián)想，更不用提動(dòng)手操作了。有些課程因內(nèi)容過多還會(huì)出現(xiàn)課堂超時(shí)的情況，留給學(xué)生的時(shí)間顯然不足。因此如何解決課時(shí)不足與引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與的矛盾就需要教學(xué)方案實(shí)施改變。

表1 觀察組問卷調(diào)查情況（n=110）

表2 兩組學(xué)生考核成績(jī)比較 分

4.1 以案例教學(xué)為主線

案例教學(xué)法是指教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容需要，選定有代表性的案例，從中引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、解決問題等綜合能力的一種教學(xué)方法[1，2]。在案例教學(xué)法中教材不再作為授課的唯一來(lái)源。教師選擇的案例是圍繞教學(xué)目的，經(jīng)過精心挑選、以事實(shí)作為素材，對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理后去繁為簡(jiǎn)的二次加工后的產(chǎn)物。案例設(shè)計(jì)可引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深度思考，同時(shí)補(bǔ)充與案例相關(guān)的材料，結(jié)合所講案例引導(dǎo)學(xué)生有針對(duì)性的分析討論，在案例中尋找解決具體問題的方案。此研究中筆者根據(jù)授課內(nèi)容編寫了兒科疾病中具有代表性和典型性的案例，在每個(gè)案例中，教師引導(dǎo)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行歸納并應(yīng)用于實(shí)踐，因主題明確，切合實(shí)際，加上老師正確的引導(dǎo)，學(xué)生對(duì)理論及實(shí)踐應(yīng)用聯(lián)系更緊密，取得了較好的教學(xué)效果，但其缺點(diǎn)也顯而易見，就是案例中不可能把教材的每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都兼顧到。在每堂課結(jié)束前教師要預(yù)先通知下次學(xué)習(xí)的案例內(nèi)容，對(duì)教材中一些簡(jiǎn)單的知識(shí)點(diǎn)鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)。

4.2 以情景模擬為依托

情景模擬教學(xué)法是從國(guó)外引入的先進(jìn)的教學(xué)方法，是一種將角色扮演、對(duì)話練習(xí)和情景教學(xué)融為一體的、能夠?qū)W(xué)習(xí)和興趣結(jié)合起來(lái)的仿真模擬演習(xí)教學(xué)方法。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，通過設(shè)計(jì)與現(xiàn)實(shí)生活中相類似的場(chǎng)景、人物、事件,讓學(xué)生扮演其中的各種角色,進(jìn)行模擬演練,以更好地理解和掌握所學(xué)知識(shí)并提高其實(shí)踐能力[3～6]。情景模擬教學(xué)法是案例教學(xué)法的延伸與擴(kuò)展，具有仿真性、直觀性和開放性、動(dòng)態(tài)性。情景模擬教學(xué)的引入可以使我們?cè)诮M織案例討論時(shí)提高分析問題的有效性，巧妙引導(dǎo)學(xué)生提高分析、思考問題的應(yīng)變能力，大大提高了學(xué)生的參與性，充分激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情，對(duì)于培養(yǎng)學(xué)生的自主實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力有極大的促進(jìn)作用。在本研究中觀察組學(xué)生均表現(xiàn)出濃厚學(xué)習(xí)興趣，能夠積極主動(dòng)參與案例分析、交流。不光扮演醫(yī)生者需要思考疾病的診斷、治療，扮演患者及患者家屬的學(xué)生同樣需要進(jìn)入情景當(dāng)中去，對(duì)扮演醫(yī)生者進(jìn)行相關(guān)提問，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性高漲，相互競(jìng)爭(zhēng)，甚至在這過程中出現(xiàn)難倒模擬醫(yī)師的情況，極大促進(jìn)了學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)潛能。在其中還設(shè)計(jì)了一些突發(fā)事件的發(fā)生，如疾病出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或需學(xué)科交叉分析等，從而提高學(xué)生主動(dòng)思考、隨機(jī)應(yīng)變等能力。通過進(jìn)行角色扮演后學(xué)生學(xué)習(xí)積極性更高了、責(zé)任感更強(qiáng)了、能夠重視醫(yī)患溝通的重要性，提高交流與合作能力，盡早跨越學(xué)校轉(zhuǎn)向社會(huì)的角色轉(zhuǎn)換，以后有更強(qiáng)的適應(yīng)能力。情景模擬教學(xué)給學(xué)生提供相對(duì)安全的環(huán)境，學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)，而不用擔(dān)心犯錯(cuò)誤時(shí)被懲罰或?qū)Σ∪嗽斐蓚Γ∪艘膊挥脫?dān)心自己為學(xué)生的錯(cuò)誤付出健康或生命的代價(jià)。但這種教學(xué)方法對(duì)學(xué)生的要求相對(duì)也較高，在設(shè)計(jì)時(shí)要注意把握好情景模擬的內(nèi)容和難點(diǎn)，由簡(jiǎn)到難，模擬情景需具備可完成性，不同層次的同學(xué)也可通過情景模擬的交流實(shí)現(xiàn)信息互通，填補(bǔ)差距。

4.3 相互融合，取長(zhǎng)補(bǔ)短

案例教學(xué)由于來(lái)源于現(xiàn)實(shí)的病例材料，形象較為鮮明，有人物、情節(jié)、細(xì)節(jié)等，在結(jié)合教學(xué)內(nèi)容時(shí)每個(gè)病例又有著個(gè)體化的不同，設(shè)計(jì)時(shí)能做到環(huán)環(huán)相扣，層層解析，步步推進(jìn)，啟發(fā)誘導(dǎo)，并引入情景模擬，設(shè)計(jì)不同臨床情景，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，學(xué)生如身臨其境，主動(dòng)思考能力、應(yīng)變能力被充分激發(fā)，能夠從理論的框架中跳出來(lái)。從模擬現(xiàn)實(shí)的案例中發(fā)現(xiàn)存在的問題，由于問題存在多種，具備開放性，教師通過提示、啟發(fā)，可巧妙的變間接經(jīng)驗(yàn)為直接經(jīng)驗(yàn)，從而加深對(duì)基本概念及理論點(diǎn)的鞏固，并充實(shí)、延伸了教學(xué)內(nèi)容，甚至實(shí)現(xiàn)學(xué)科交叉，培養(yǎng)主動(dòng)思考、解決問題的能力。觀察組學(xué)生在兒科臨床教學(xué)實(shí)踐中能夠運(yùn)用情景模擬聯(lián)合案例教學(xué)法，在最終的理論考核及臨床綜合能力方面均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法,學(xué)生樂于接受、廣泛好評(píng)，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性、主動(dòng)性，盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及提高社會(huì)責(zé)任感，為持續(xù)學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。

[1] 鄭金洲.案例教學(xué):教師專業(yè)發(fā)展的新途徑[J].教育理論與實(shí)踐,2002,(7):36-41.

[2] 張繼學(xué).案例教學(xué)及其在國(guó)內(nèi)的發(fā)展現(xiàn)狀[J].職業(yè)教育研究,2004,(11):60-61.

[3] 華洪珍.論情景模擬教學(xué)中教師的責(zé)任與角色定位[J].廣西教育學(xué)院學(xué)報(bào),2004,(5):10-13.

[4] 陳小娟,江桂素,鄭秀先.情景模擬教學(xué)法在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2008,(11):56-57.

[5] 李 瑋.情景模擬教學(xué)法對(duì)管理學(xué)教學(xué)的啟示[J].教育探索,2008,(7):63-64.

[6] 徐 靜.模擬教學(xué)法的內(nèi)涵闡釋[J].蘇州市職業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,(1):35-36.

（本文編輯：鄒 鈺）

Application on teaching methods of scenario simulation case in pediatric clinical practice

LI Lin-xia, ZHAO Lin, LI Yan-hong, CUN Li-pin, ZHANG Li-li, PAN Shao-qiong
(The Second Affliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming YUnnan 650101)

ObjectiveTo compare the effects of two different methods which scenario si mulation case and traditional teaching i n pediatric clinical practice.Methods220 pediatric interns of 2010 clinical speciality were randomly divided into the contrast group and observation group. The observation group adopted scenario simulation case teaching method, while the contrast group received traditional method. Compare two group students studying situation by questionnaire, practice ability and examination.ResultsThe test scores and clinical practice ability of students in observation group were significantly better than the contrast group (P ＜0.01). 100% of the students like new method that in creases their i nterest of learning.ConclusionsScenario simulation teaching method can stimulate students 'study interest, enthusiasm and initiative. This teaching method will improve the ability of that theoretical knowledge apply for clinic practice. It can improve learning effect, clinical thinking ability and the comprehensive abilities of analyzing and solving problem, so as to lay the foundation for the future of students move towards their occupation.

scenario simulation case teaching method, pediatrics, clinical practice

R-52

：B

：1003-2800（2015）02-0109-03

2014-09-28

李琳霞（1976-），女，云南人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事兒科臨床工作。

趙 琳（1963-），女，云南昆明人，碩士，碩導(dǎo)，教授，主要從事新生兒疾病和兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病方面的研究。