陳 晉

（玉溪衛(wèi)生學校，云南 玉溪 653100）

淺析PDCA在醫(yī)院質量管理四個階段的應用策略
——以玉溪市人民醫(yī)院為例

陳 晉

（玉溪衛(wèi)生學校，云南 玉溪 653100）

總結玉溪市人民醫(yī)院應用PDCA管理工具在醫(yī)院質量管理四個階段中的應用策略：第一階段質量文化中應用PDCA，建立持續(xù)的質量文化；第二階段為質量控制中應用PDCA，確立質量目標管理體系，對醫(yī)療過程進行質量控制；第三階段為質量監(jiān)管中應用PDCA，明確監(jiān)管重點，對醫(yī)療產出進行質量控制；第四階段為自下而上應用PDCA，把PDCA的落腳點放在現(xiàn)場，形成“上下循環(huán)”的質量管理新格局。

PDCA；質量管理；醫(yī)院管理

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環(huán)不止地進行下去的科學程序，在質量管理中得到了廣泛應用。PDCA作為實施質量管理的基礎工具，可以貫穿在醫(yī)院工作的方方面面，而且處于持續(xù)不斷的循環(huán)過程中，有利于醫(yī)院在質量管理中建立一套完整的合乎各個醫(yī)院實際的醫(yī)療質量管理體系[1]。玉溪市人民醫(yī)院在質量管理過程中應用PDCA管理工具經歷了四個階段，現(xiàn)總結如下。

1 PDCA在醫(yī)院應用的四個階段

PDCA應用策略總結起來分為四個階段：持續(xù)的質量文化、持續(xù)的質量控制、持續(xù)的質量監(jiān)管、持續(xù)的質量開發(fā)[2]，見圖1。

圖1 PDCA應用策略的四個階段

2 PDCA在玉溪市人民醫(yī)院質量管理四個階段的應用

2.1 第一階段：PDCA在持續(xù)的質量文化中的應用策略

PDCA應用起點是在質量建設中注入文化內涵。相對于制度的重構和完善，質量文化的導入、行為習慣的改進具有更加深遠的意義。將文化建設作為質量基因再造工程，逐步營造敢于暴露問題、善于尋找差距、精于持續(xù)改進的質量氛圍。持續(xù)的質量文化正是基于PDCA的具體應用，循環(huán)過程為：P-目標引領、D-價值觀踐行、C-行為文化督導、A-質量文化持續(xù)發(fā)展。

2.1.1 P——目標引領

PDCA給質量文化建設的啟示是，用持續(xù)改進的力量，自我修復、自我完善。醫(yī)院將質量愿景的目標定為“患者滿意，職工滿意，政府滿意，社會滿意”，以四方滿意為目標，引領醫(yī)院質量持續(xù)改進、永無止境的發(fā)展下去。

2.1.2 D——價值觀踐行

以“生命至上、質量為先”作為質量價值觀，引導員工在工作中本著“尊重生命”的理念，懂得敬畏與珍惜生命，做到關愛與呵護生命，讓患者能夠放心地以生命相托。關注患者需求，以精細管理、精準操作和精益服務，實現(xiàn)全面質量控制，持續(xù)提高質量管理水平，以最短的療程、最少的痛苦、最小的損傷帶給患者最好的療效。

2.1.3 C——行為文化督導

以醫(yī)德醫(yī)風QC活動小組為依托，每月組織一次醫(yī)德醫(yī)風質量持續(xù)改進工作會；定期進行醫(yī)德醫(yī)風查房，匯總收集醫(yī)德醫(yī)風查房情況；開展客戶服務接待、行風巡查督查工作；定期召開社會各界醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督員會議，按照PDCA管理要求，抓好醫(yī)德醫(yī)風持續(xù)改進，對存在的問題提出整改措施，督查落實工作改進情況。

2.1.4 A——質量文化的持續(xù)改進

根據(jù)質量文化建設實施過程與既定目標存在的差異，對質量文化進行修訂總結。2013年，玉溪市人民醫(yī)院為進一步完善質量管理體系，在醫(yī)院精神文化體系的基礎上，發(fā)布質量與安全管理工作的宗旨及承諾，作為質量文化的重要內容，健全和完善質量管理體系。

2.2 第二階段：PDCA在持續(xù)的質量控制中的應用策略

現(xiàn)代質量觀點認為，一切質量問題都是由“波動”造成，“波動”滲透到質量形成的全過程中，成為影響質量的大敵，持續(xù)質量改進就是持續(xù)不斷地減少波動[3]，而PDCA循環(huán)是對醫(yī)院質量控制的一種正式、量化的表述形式。為提供減少波動的基準點，分解質量控制指標，玉溪市人民醫(yī)院將質量控制指標分解到各年度計劃中，按照PDCA管理工具持續(xù)改進。循環(huán)過程為：P-計劃／預算系統(tǒng)、D-崗位職責系統(tǒng)、C-過程跟蹤系統(tǒng)、A-持續(xù)改進系統(tǒng)。

2.2.1 P——計劃／預算系統(tǒng)

P是PDCA質量控制中的啟動系統(tǒng)，啟動年度計劃前，首先對上一年度全院醫(yī)療指標進行數(shù)據(jù)分析，并與年初制定的目標進行對比，找出質量波動點。在此基礎上，進行全院性的調研和訪談，通過根本原因分析法找出影響質量的關鍵因素。審慎制定年度計劃，明確五個問題，即“五化”：定時化，計劃／預算必須每年按一個嚴格的日程進行，用甘特圖明確時限，按要求限時完成。流程化，計劃／預算必須嚴格根據(jù)醫(yī)院的組織機構按照標準的流程進行。數(shù)量化，將質量目標，如門診、手術例次、平均住院日、總權重值、DRG、CMI、時間消耗指數(shù)、成本費用率、綜合藥比、員工滿意率等進行目標量化，通過數(shù)字、指標進行表達。具體化，對實現(xiàn)目標的舉措做出計劃，并落實到人，可以根據(jù)《三級醫(yī)院評審標準》[4]確定的指標,以質量目標管理責任制的方式加以明確，用簽訂目標責任書的方法具體化，附上具體的落實措施[5]?？己嘶媱澮坏┬纬?，即成為各科室質量指標的目標值，有嚴格的監(jiān)督、考核機制，而不是流于形式，與績效直接掛鉤，年終再次考核。

2.2.2 D——崗位職責系統(tǒng)

建立一對一的責任指向，制定崗位職責系統(tǒng)，層層落實責任。如崗位設置、崗位說明書等都是崗位職責系統(tǒng)的組成形式。此外，主診醫(yī)師負責制是適應現(xiàn)代醫(yī)院質量管理架構的系統(tǒng)聯(lián)動的崗位職責體系，各病區(qū)設置若干醫(yī)療組，組內設主診醫(yī)師、主管醫(yī)師和經治醫(yī)師三級崗位，按需設崗，分級管理，逐級負責[6]。主診醫(yī)師擁有床位、人力等關鍵性生產要素使用和支配權，擁有醫(yī)療實施、醫(yī)療終結權和獎金分配權，這些生產要素的組合權力落實到主診醫(yī)師，分級落實責、權、利。

2.2.3 C——過程跟蹤系統(tǒng)

動態(tài)考核與目標考核相結合，建立目標管理考核小組負責督促、指導目標管理考核工作的實施并協(xié)調和處理目標管理考核中出現(xiàn)的問題。

2.2.4 A——持續(xù)改進系統(tǒng)

從運行中存在的問題入手，針對各個科室、各個環(huán)節(jié)所存在的問題，找出原因，形成制度化的解決方案[7]。

為保證質量控制環(huán)節(jié)PDCA的正常運轉，玉溪市人民醫(yī)院建立三個保障體系。管理組織體系：三級目標即個人崗位目標由各科室內部組織管理；二級目標即各科室目標由職能部門組成的考核小組管理；一級目標即醫(yī)院總目標由醫(yī)院領導組成的領導小組負責管理。目標責任體系：目標責任體系是縱向到底，橫向到邊，縱橫連鎖的責任體系。檢查考評及信息反饋體系：報表、考核表、計劃、總結等，所有信息經分析、整理、反饋，針對存在問題重新啟動PDCA。

2.3 第三階段：PDCA在持續(xù)的質量監(jiān)管中的應用策略

2.3.1 P——搭建質量監(jiān)管計劃體系

玉溪市人民醫(yī)院的質量監(jiān)管體系包含組織結構、過程管理、終末質量管理、資源配置。組織結構采取三級管理層次：決策層是質量與安全委員會所轄17個委員會；控制層主要由醫(yī)療質量總監(jiān)、信息總監(jiān)及相關職能部門組成。執(zhí)行層為各科室質量與安全管理小組。過程管理：以制度落實為根基，以綜合目標管理為抓手，完善了信息化實時監(jiān)控、職能部門實地督察、隨時在線督促落實“三位一體”的過程監(jiān)管機制。終末質量控制含病案終末質量控制、各項質量安全指標考核分析與講評、滿意度調查等。從人、財、物三方面加強質量監(jiān)管的資源配置[8]。

2.3.2 D——醫(yī)療產出質量控制

醫(yī)療產出質量是醫(yī)院質量持續(xù)改進的核心，但現(xiàn)狀是：醫(yī)療產出監(jiān)管較為粗放，注重追求數(shù)量指標，而不注重質量指標，舉個例子，如果“治愈率”不與疾病的難度、廣度等掛鉤，那么結果是沒有信度可言的。粗放的產出管理給醫(yī)療質量帶來的直接影響就是：追求數(shù)量，一味地擴大規(guī)模，差錯發(fā)生率高、院內感控管理難度大、醫(yī)護人員工作負荷加大、醫(yī)療資源浪費。但醫(yī)療產出卻是最復雜的產品，它涉及服務對象的數(shù)量、病例組合、醫(yī)療服務質量、生命質量效益、心理健康效益、保護社會勞動力、節(jié)約社會勞動時間、社會安定和諧等多重因素，錯綜復雜。因此，將PDCA作為監(jiān)管醫(yī)療產出的重要抓手，可有效提高醫(yī)療質量產出。

2.3.3 C——基于醫(yī)療產品產出的績效考核

為統(tǒng)籌質量體系各個環(huán)節(jié)引入了基于醫(yī)療產品產出的績效考核，促進質量體系持續(xù)改進，保證改進的效果。經過十年的探索，兩年的摸底，2011年玉溪市人民醫(yī)院開展了基于醫(yī)療產品產出的績效考核，搭建符合醫(yī)院實際的質量管理體系，努力扭轉追求數(shù)量增長的發(fā)展模式。在2009年時引進DRGs評價方法對玉溪市人民醫(yī)院2007-2009年的病案首頁數(shù)據(jù)庫進行評估及測評。2010年至今每月都會利用DRGs分組器對首頁數(shù)據(jù)庫進行DRGs分組，并測算DRGs指標，將測算出的DRGs指標應用于醫(yī)療產品產出的績效評價。通過績效考核方案的改革，促進醫(yī)療服務導向的重大調整。經一系列干預措施后，加床得到有效控制，中低風險死亡率下降，效率指標總權重值呈正增長，平均住院日有效控制，人均費用增長速度減緩，達到了提質增效、結構調整、保證患者安全、降低醫(yī)療費用的效果，成為醫(yī)院科學健康發(fā)展的新方向。

2.3.4 A——監(jiān)控的持續(xù)改進

醫(yī)生要想走好績效的平衡木，處理好數(shù)量、質量、安全、效益、效率的多重關系，必須主動細化服務、制定良好的治療規(guī)范和診療流程，獲得最好的診療結果。由于考核以醫(yī)師組為單位，同一個科室的不同醫(yī)師組所創(chuàng)造的績效可能天差地別，由此就形成了組間的競爭，組內的協(xié)作，更有利于疾病的連續(xù)診療。經過兩年的運行，多個PDCA循環(huán)，醫(yī)院已經從費用低、時間長、效率低的模式，朝著更優(yōu)的效率、更好的療效、更低的費用發(fā)展，效果明顯。

2.4 第四階段：PDCA在持續(xù)的質量開發(fā)中的應用策略

從質量控制到質量監(jiān)管，宗旨是減少失誤，讓質量處于穩(wěn)定的受控狀態(tài)，但受控狀態(tài)下的質量水平提高卻是一個緩慢持續(xù)的過程。面對新等級醫(yī)院評審的歷史契機，玉溪市人民醫(yī)院通過自下而上的PDCA，進行質量開發(fā)、質量創(chuàng)新，促進質量實現(xiàn)質的飛躍，把PDCA的落腳點放在現(xiàn)場，追求管理的有效性、促進安全的有效性和實施改進的有效性。玉溪市人民醫(yī)院借創(chuàng)甲級醫(yī)院之機，開展了品管圈競賽，第一輪已做起了三十四個圈，嚴格遵循PDCA循環(huán)原理，形成了“上下循環(huán)、交融運行”的新格局，科室根據(jù)工作實際，自主提出改進措施，將PDCA貫穿始終[9]。

通過全院自動自發(fā)地進行PDCA，科室發(fā)現(xiàn)及解決質量問題的方式方法也在增加，從臨床一線到行政后勤職工，都努力在平凡的工作中不斷尋找靈感，以質量開發(fā)、質量創(chuàng)新改進質量，將各種小創(chuàng)新、小發(fā)明應用到了臨床，以更好地服務患者，改進質量。

3 PDCA在醫(yī)院管理中的應用效果及需要改進的地方

PDCA在玉溪市人民醫(yī)院質量管理中的應用經歷了以上四個階段，四種PDCA應用策略在主要關注、知識分布、工具應用、領導類型、主導因素、主導部門、操作途徑、實施效果等方面各有不同（詳見表1）[10]。

表1 四個階段PDCA持續(xù)改進策略特點

在質量文化階段，通過院級傳播文化，應用PDCA使質量文化落地；在質量控制階段，實施目標考核，通過設定目標值控制質量，減少質量波動；在質量監(jiān)管階段，實施醫(yī)療產品產出的績效考核，優(yōu)化醫(yī)療投入和醫(yī)療產出，實現(xiàn)質量效益提升；在質量開發(fā)階段，強調問題解決在現(xiàn)場，以全院性的質量創(chuàng)新活動促進持久而自動的質量改進。對PDCA應用的持續(xù)改進也是玉溪市人民醫(yī)院持續(xù)提升質量管理思路、轉化質量發(fā)展策略的過程，醫(yī)院的質量管理從沒有系統(tǒng)的方法走向以控制為基礎的系統(tǒng)方法，再過渡到過程改進。

但是，在醫(yī)院質量管理中應用PDCA仍有諸多的不完善，如：在計劃制定（P）環(huán)節(jié)，對問題的界定不夠準確，影響質量管理的針對性，對目標描述的模糊，給執(zhí)行和考核帶來困難；在執(zhí)行（D）環(huán)節(jié)，執(zhí)行產生新的問題或情況，如不及時修改措施計劃，工作就不能落到實處；在檢查（C）環(huán)節(jié)，有時僅僅是在計劃完成后才進行檢查，忽視了計劃啟動時對思想準備、人員準備、物資準備的檢查，或是在計劃執(zhí)行過程中對計劃理解、規(guī)范運作的檢查；在持續(xù)改進（A）環(huán)節(jié)，在注重問題整改的同時，忽視了對成功經驗的固化。要達到質量成熟，醫(yī)院質量管理還有很長的路要走，通過扎實進行每一輪、每一項工作的PDCA，讓醫(yī)院質量持續(xù)改進。

[1] REDICK EL.Applying FOCUS-PDCA to solve clinical problems[J].Dimens Crit Care Nurs,1999,18(6):30-34.

[2] 陳永平.企業(yè)戰(zhàn)略實施方法[J].人力資源開發(fā)與管理,2008,(5):58-59.

[3] 趙敬良.推行“三級三全”管效法不斷提高企業(yè)管理水平[J].工業(yè)企業(yè)管理,1997,(1):30-35.

[4] 衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）[S].2011.

[5] 陳 晉,蔡德芳,閆若玉.如何降低三級醫(yī)院床位使用率[J].中國衛(wèi)生質量管理,2013,20(6):38-40.

[6] SCHNEIDER PD.FOCUS-PDCA ensures continuous quality improvement in the outpatient setting[J].Oncol Nurs Forum,1997,24(6):966-968.

[7] MIANO B,WOOD W.Implementation of the i.v. push method of antibiotic administration using the FOCUS/PDCA approach[J].Home Healthc Nurse,1998,16(2):831-837.

[8] DAHL M.Applying the PDCA model[J].Health Care Food Nutr Focus,200,17(10):8-9.

[9] 蔡德芳,李海燕,童云枚,等.應用FOCUS-PDCA程序持續(xù)改進窒息不良事件[J].護理學報,2014,(10):23-25.

[10] 卓德保.持續(xù)質量改進及其策略比較和選擇[J].上海師范大學學報(哲學社會科學版),2010,(6):45-51.

（本文編輯：謝碧鈺）

Application strategy of PDCA in four stages of hospitals quality management——Take Yuxi people’s hospital as an example

CHEN Jin
(Yuxi Health School, Yuxi Yunnan 653100, China)

To summarize the application strategy of PDCA management tools which is used in the hospitals’s four stages of quality management in Yuxi People's Hospital.The first stage, the PDCA application is used in quality culture, to establish a continuous quality culture. The second stage, PDCA application is used in quality control, it can support to set up a object of quality management system, and control the quality of medical procedures. The third stage, PDCA application is used in the quality supervision, it can help to make clear the supervision aim and control the medical output.The fourth stage, PDCA application is from down to up, and put its foothold on the site, it can form a new structure of “circulation up and down” quality management.

PDCA, quality management, hospital management

R197.323.4

：B

1003-2800（2015）02-0089-04

2015-01-05

陳 晉（1962-），女，云南玉溪易門人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事婦產科、醫(yī)院管理、衛(wèi)生教育方面的工作。