程順舟 (江蘇省南京市江寧醫(yī)院，江蘇 南京 211100)

本文對我院收治的54 例進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)患者臨床資料及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2010 年11 月～2014 年11 月在我院接受乳腺癌改良根治手術(shù)治療的54 例患者為研究對象，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理學(xué)檢查確診，均為浸潤性導(dǎo)管癌。同時排除了具有手術(shù)禁忌癥患者?，F(xiàn)將54 例患者按照手術(shù)操作方法的不同分為試驗組(27 例)和對照組(27 例)，試驗組患者年齡31 ～66歲，平均(46.7±5.9)歲;根據(jù)TNM 分期:8 例Ⅰ期患者，11 例Ⅱ期患者，8 例Ⅲ期患者;對照組患者年齡32 ～67 歲，平均(46.5±6.9)歲;根據(jù)TNM 分期:7 例Ⅰ期患者，12 例Ⅱ期患者，8 例Ⅲ期患者;兩組患者的臨床資料(包括年齡、臨床分期等)方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，可比性較強。

1.2 方法:本次54 例患者全部采用乳腺癌改良根治術(shù)治療。對照組患者手術(shù)全程采用電刀分離皮瓣，對患者進(jìn)行氣管插管麻醉處理，患側(cè)上肢取外展體位，對術(shù)前皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，術(shù)中根據(jù)患者腫瘤部位選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，結(jié)束手術(shù)時將一條多側(cè)孔硅膠管放置在患者腋下進(jìn)行常規(guī)引流，對患者進(jìn)行I 期皮瓣縫合的過程中，在患者的胸壁部位以及腋窩處用適量無菌紗布進(jìn)行填塞，然后采用彈力繃帶加壓包扎，施加的彈力繃帶壓力不能影響到患者的正常呼吸。術(shù)后3 d 將彈力繃帶打開，嚴(yán)格按照無菌原則進(jìn)行換藥。

試驗組患者的手術(shù)切口應(yīng)選擇和腫瘤邊緣大概距離2 cm左右，結(jié)合患者的腫瘤部位以及乳房情況選擇合適的切口方位，確保在切除乳房后，兩側(cè)皮瓣拉攏能夠保持一種比較舒適的松弛度。將真皮組織以及皮下脂肪之間的皮瓣采用電凝刀小心游離，采用紗布向后拉，并且患者皮下脂肪組織向下壓，繃緊韌帶后采用電凝刀進(jìn)行切割，并且進(jìn)行電凝止，在切斷韌帶時應(yīng)橫行保持勻速，盡可能不要保留距離切口邊緣大概3 ～4 cm以內(nèi)的皮下脂肪，在游離2 ～5 cm 左右，使皮下組織厚度盡量保持0.2 ～0.5 cm。結(jié)束手術(shù)后，與胸骨比較靠近的切口應(yīng)用4 號絲線間斷縫合，然后再采用彈力繃帶適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎，在患者腋窩處放置一根5 mm 左右的硅膠管，妥善固定后進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流。為了防止患者術(shù)后出現(xiàn)患肢水腫情況，在患者腋窩處可以不用采用無菌紗布進(jìn)行壓迫填塞止血，在術(shù)后5 d 將彈力繃帶打開更換敷料。

兩組患者若引流量在10 ml/d 以下，即可拔管，一般在術(shù)后5 ～7 d 即可將紗布卷拆除。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn):皮瓣壞死:患處皮瓣或者皮緣呈現(xiàn)黑色或者白色，切割后并沒有流出新鮮血液，則說明是皮瓣壞死。皮下積液:局部患處皮瓣隆起，而且有漂浮感，進(jìn)行局部切開或者穿刺后流出液體則說明是皮下積液?；贾[:測量患者雙側(cè)下肢的周長，若患側(cè)下肢周長長于健側(cè)下肢0.5 cm，則說明是腫脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理兩組數(shù)據(jù)，使用t 檢驗計量資料，使用χ2檢驗計數(shù)資料，若P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組患者出現(xiàn)皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫等并發(fā)癥發(fā)生率(7.4%)明顯低于對照組(22.2%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比［例(%)］

3 討論

皮瓣壞死、皮下積液、患肢水腫是乳腺癌改良根治術(shù)后最為常見的幾種并發(fā)癥［1］。其中皮下積液一般在切口內(nèi)上方和腋窩部比較靠近的鎖骨下方處是多發(fā)部位，在術(shù)后4 ～5 d 左右就會發(fā)生皮下積液［2－3］。李英才等研究表明［4］，皮下積液發(fā)生的原因包括以下幾個方面:①術(shù)中并沒有徹底止血;②游離皮瓣時造成較大的創(chuàng)面，極易導(dǎo)致皮下潛在腔隙出現(xiàn)積液;③術(shù)中并沒有合理應(yīng)用電刀，極易導(dǎo)致脂肪液化。本次試驗組患者在患者腋窩處放置一根大概5 mm 左右硅膠管，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流，在患者引流量＜10 ml/d 時拔管，結(jié)果和對照組相比，皮下積液發(fā)生率降低了3.7%，與郭琳等［5］研究報道基本一致。因此，筆者認(rèn)為進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)中應(yīng)徹底止血，在皮瓣游離時應(yīng)動作麻利、迅速，不能采用過大功率電刀，以防出現(xiàn)熱損傷［6］。在淋巴結(jié)清掃時，應(yīng)將一些小淋巴管進(jìn)行結(jié)扎或者電凝。結(jié)束手術(shù)時應(yīng)將積氣排凈，并且適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎，使死腔消滅。將長條紗布卷放置在胸壁切口兩側(cè)，并且采用彈力繃帶進(jìn)行適當(dāng)加壓包，確保能夠進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓引流［7］。

患肢水腫是術(shù)后晚期并發(fā)癥，出現(xiàn)這種并發(fā)癥的原因可能是因為以下幾點:①腋窩清掃范圍不合理，破壞了局部側(cè)支循環(huán)。術(shù)中并不需要拔除并沒有出現(xiàn)明顯腫大的淋巴結(jié)腋血管鞘;②術(shù)后放療導(dǎo)致局部結(jié)締組織增生或者局部組織水腫;③腋區(qū)積液或者感染導(dǎo)致局部充血;④腫瘤復(fù)發(fā)、腫瘤轉(zhuǎn)移或者術(shù)后加壓包扎過緊。本次試驗組患者在腋窩處并沒有進(jìn)行紗布填塞壓迫，結(jié)果術(shù)后患者沒有出現(xiàn)患肢水腫，相對于對照組水腫發(fā)生率降低了7.4%。

皮瓣壞死主要發(fā)生在張力最大的切口中段皮瓣處。為了避免出現(xiàn)皮瓣壞死，應(yīng)注意以下幾點細(xì)節(jié):①切口和腫瘤邊緣保持2 cm 左右距離，結(jié)合患者的乳房情況以及腫瘤位置選擇合適的切口;②應(yīng)游離真皮組織及皮下淺筋膜組織之間的皮瓣，盡可能保留真皮下毛細(xì)血管，以防出血［8］;③用電刀分離切緣3 ～4 cm 組織，時間不能太久，切割功率不宜太大;④縫合切口時，皮瓣張力不能太大，術(shù)后適當(dāng)進(jìn)行加壓包扎，不宜過緊影響正常血運，術(shù)后應(yīng)分期間斷拆線。本組試驗組患者皮瓣壞死發(fā)生率相對于對照組降低了3.7%。

筆者認(rèn)為，術(shù)中操作不規(guī)范、術(shù)后處理不當(dāng)是導(dǎo)致乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要影響因素，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者實際情況選擇合適的切口，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，術(shù)后進(jìn)行妥善的包扎、處理，加強對患者術(shù)后護(hù)理干預(yù)，從有效預(yù)防、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者預(yù)后，改善患者的生存質(zhì)量。

［1］ 王連東，亓 軍，孔 亮，等.乳腺癌改良根治手術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防對策［J］.河北醫(yī)學(xué)，2013，7(5):57.

［2］ 蔣艷萍，張思文，孫紅煒.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，20(1):14.

［3］ 李文佳，邢 華，續(xù)哲莉.乳腺癌保留乳頭乳暈復(fù)合體改良根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，8(33):5036.

［4］ 李英才，馬秋潔.乳腺癌改良根治術(shù)臨床治療30 例分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，8(10):221.

［5］ 郭 琳，王雪瑩，王 強.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥原因分析與預(yù)防對策［J］.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2012，26(15):1405.

［6］ 陸 茵.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理干預(yù)［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，20(12):1405.

［7］ 蔣艷萍，張思文，孫紅煒.乳腺癌改良根治術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31(17):180.

［8］ 陳進(jìn)宏.乳腺癌改良根治術(shù)后主要并發(fā)癥的防治體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2013，8(11):38.