楊 柳，肖藹杰，許雪梅，凌 靜 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東 湛江 524037)

手汗癥(hyperhidrosis)是一種常見的功能性手部異常多汗，通常伴有足底部、腋窩和頭面部的出汗增多，其具體發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多認(rèn)為手汗癥與交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺分泌增多密切相關(guān)［1］。目前，對(duì)于手汗癥的臨床治療方法主要包括藥物治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。Wolosker 等研究發(fā)現(xiàn)藥物治療手汗癥臨床療效不明顯，藥物停用后患者癥狀又反復(fù)出現(xiàn)，并且藥物引起的口干不適等不良反應(yīng)明顯［2］。而胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥具有療效確切、復(fù)發(fā)率低、操作時(shí)間短和創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前越來越被臨床醫(yī)生和患者所接受［3－4］。胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)由于在麻醉方面注重患者單肺呼吸維持術(shù)中血氧飽和度和術(shù)側(cè)肺術(shù)野暴露，因此麻醉方式的選擇極其重要?；诖耍狙芯恐荚谔接憜吻缓碗p腔氣管導(dǎo)管插管在手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011 年1 月～2014 年5 月本院收治的擬行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)手汗癥患者50 例，隨機(jī)分為單腔氣管導(dǎo)管插管組(A 組)和雙腔氣管導(dǎo)管插管組(B 組)，每組各25 例。其中男18 例，女32 例;年齡15 ～40 歲，平均(22.3±3.5)歲;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)病情分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。兩組患者無明顯心臟、肺臟和肝、腎功能異常，并且性別、年齡、體重和術(shù)前疼痛VAS 評(píng)分等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食，麻醉前30 min 分別肌肉注射東莨菪堿0.3 mg 和苯巴比妥0.1 g，采用多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)，并建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.04 ～0.1 mg/kg、依托咪酯乳劑0.2 ～0.3 mg/kg、芬太尼4 ～5 μg/kg 和維庫(kù)溴銨0.1 ～0.3 mg/kg 依次靜脈注射，快速麻醉誘導(dǎo)3 min 后進(jìn)行氣管插管，并接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持均予丙泊酚復(fù)合維庫(kù)溴銨和芬太尼微量泵靜脈輸注。兩組患者均采取T2 ～T4 交感神經(jīng)鏈電凝棒燒灼切斷術(shù)，并遵照先右側(cè)后左側(cè)的手術(shù)順序。其中A 組采用單腔氣管導(dǎo)管插管，用聽診法判斷導(dǎo)管深度，并且在胸腔穿刺時(shí)斷開麻醉呼吸機(jī)，使氣管導(dǎo)管與大氣相通，置入鏡頭后連接麻醉機(jī)繼續(xù)行機(jī)械通氣，并向術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)注入壓力3 ～5 cm H2O CO2暴露術(shù)野;B 組采用雙腔氣管導(dǎo)管插管，采用纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管位置，并且非手術(shù)側(cè)采用單肺通氣。

1.3 觀察指標(biāo):記錄兩組患者麻醉前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、切斷右側(cè)胸交感神經(jīng)時(shí)(T3)、膨肺維持正壓時(shí)(T4)、切斷左側(cè)胸交感神經(jīng)時(shí)(T5)、另一側(cè)膨肺維持正壓時(shí)(T6)和術(shù)畢(T7)不同時(shí)點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PETCO2)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并比較兩組患者氣管插管時(shí)間、手術(shù)視野暴露評(píng)分、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分和拔管后并發(fā)癥發(fā)生率。其中手術(shù)視野暴露評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:術(shù)野暴露滿意(1 分);術(shù)野暴露比較清晰，肺塌陷一般，無需中斷手術(shù)(2 分);術(shù)野暴露差，大部分時(shí)間需中斷手術(shù)(3分)。VAS 評(píng)分分值0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 17.0 軟件分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以樣本量(率)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較:兩組患者同一時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2和PETCO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);兩組患者T7 時(shí)點(diǎn)的HR 分別與T1時(shí)點(diǎn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);兩組患者T4和T6時(shí)點(diǎn)的MAP下降明顯，分別與T1 時(shí)點(diǎn)行組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

注:與T1 比較，①P ＜0.05;1 mm Hg=0.1333 kPa

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mm Hg) A 組 66.2±10.5 64.5±10.3 67.1±10.8 51.3±9.3① 61.9±10.1 52.4±9.7①66.9±10.7 B 組 68.3±11.5 65.4±10.4 66.8±10.7 50.9±9.1① 60.8±10.0 48.9±9.1① 67.4±10.9 HR(次/min) A 組 82.9±12.5 80.1±12.3 78.6±11.1 76.8±10.8 79.3±12.1 75.2±10.5 63.1±10.1①B 組 85.3±12.6 82.6±12.4 80.6±12.3 72.9±10.4 77.8±10.9 72.9±10.3 64.2±10.2①SpO2(%) A 組 99.5±0.6 99.7±0.7 99.5±0.6 99.6±0.5 99.8±0.7 99.4±0.5 99.7±0.6 B 組 99.3±0.5 99.6±0.4 99.6±0.3 99.5±0.5 99.3±0.4 99.5±0.6 99.6±0.4 PETCO2(mm Hg) A 組 28.9±3.8 27.5±3.6 30.1±4.0 29.6±3.9 31.0±4.2 30.9±4.1 29.8±3.9 B 組 27.8±3.7 24.9±3.3 28.4±3.8 27.7±3.7 29.9±4.1 28.6±3.9 27.1±3.6

2.2 兩組患者氣管插管時(shí)間、手術(shù)視野暴露評(píng)分、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分和拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較:兩組患者手術(shù)視野暴露評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);A 組患者氣管插管時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分和拔管后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2、表3。

表2 兩組患者氣管插管時(shí)間、手術(shù)視野暴露評(píng)分、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較

表2 兩組患者氣管插管時(shí)間、手術(shù)視野暴露評(píng)分、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分比較

注:與B 組比較，①P ＜0.05

組別 例數(shù) 氣管(插mi管n)時(shí)間 手暴術(shù)露視評(píng)野分V術(shù)A后S 疼評(píng)痛分A 組 25 3.5±0.8① 1.24±0.5 1.04±0.3①B 組25 6.4±1.1 1.16±0.4 1.86±0.5

表3 兩組患者拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

手汗癥是由于機(jī)體交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺分泌過度的一種疾病，嚴(yán)重時(shí)影響患者生活、工作和社交活動(dòng)，給患者帶來一定的心理壓力。目前，腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥越來越廣泛應(yīng)用于臨床。然而，該手術(shù)要求術(shù)側(cè)肺萎縮和術(shù)野暴露充分，因此麻醉方法的選擇至關(guān)重要［5］。

研究表明，雙腔氣管導(dǎo)管插管全身麻醉可隔離兩肺，實(shí)現(xiàn)非手術(shù)側(cè)單肺通氣和充分暴露術(shù)野，便于術(shù)者操作，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響不大。但是，雙腔氣管導(dǎo)管插管也具有插管失敗率高、操作費(fèi)時(shí)和麻醉費(fèi)用高等缺點(diǎn)［6］。鑒于此，臨床上逐漸出現(xiàn)單腔氣管導(dǎo)管插管和喉罩等術(shù)中通氣方式。王孝文等報(bào)道了單腔氣管導(dǎo)管插管全身麻醉具有導(dǎo)管置入迅速簡(jiǎn)單、置管成功率高、麻醉費(fèi)用低和拔管后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7］。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為單腔氣管導(dǎo)管插管主要缺點(diǎn)是術(shù)側(cè)肺萎縮不全和術(shù)野暴露不充分，進(jìn)而影響手術(shù)操作。然而，樓小侃等研究發(fā)現(xiàn)向胸腔內(nèi)注入壓力3 ～5 cm H2O 的CO2，能明顯保證術(shù)野暴露充分，并且患者圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可維持在正常范圍內(nèi)［8］。

本次研究發(fā)現(xiàn)單腔和雙腔氣管導(dǎo)管插管圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、SpO2和PETCO2 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及手術(shù)視野暴露評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，單腔氣管導(dǎo)管插管時(shí)間、術(shù)后疼痛VAS 評(píng)分和拔管后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于雙腔氣管導(dǎo)管。這與張文斌等研究結(jié)果一致［9］。同時(shí)，兩組患者行胸交感神經(jīng)切斷術(shù)后HR 較麻醉前有所減慢，并且人工控制呼吸將肺膨脹維持氣道正壓時(shí)MAP 均下降。因此，胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)圍術(shù)期應(yīng)補(bǔ)足血容量，密切觀察患者HR 和MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化。

綜上所述，單腔和雙腔氣管導(dǎo)管插管均可用于手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)，但單腔氣管導(dǎo)管具有插管快速和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究。

［1］ 涂遠(yuǎn)榮，李 旭，林 敏，等.手汗癥患者胸交感神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)觀察［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2006，23(7):884.

［2］ Wolosker N，Schvartsman C，Krutman M，et al.Efficacy and quality of life outcomes of oxybutynin for treating palmar hyperhidrosis in children younger than 14 years old［J］.Pediatr Dermatol，2014，31(1):48.

［3］ 趙 健，馬冬春.原發(fā)性手汗癥的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.安徽醫(yī)藥，2014，18(6):1174.

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［5］ 儲(chǔ)修峰，郭紹紅.胸腔鏡胸交感神經(jīng)阻斷術(shù)麻醉方法的進(jìn)展［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(9):828.

［6］ 歐偉明，王漢兵，章綿華，等.手汗癥患者縱隔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中不同通氣模式效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，25(4):310.

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［8］ 樓小侃，嚴(yán)美娟，葛云芬.胸腔鏡下交感神經(jīng)切除對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11(5):468.

［9］ 張文斌，林高翔，杜振宗，等.不同氣管插管在電視胸腔鏡胸交感神經(jīng)切斷術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15(6):604.