嚴芝敏，鄧小波，林民貴 (廣東省雷州市湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院，廣東 雷州 524272)

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷一科常見的骨折類型，作為較嚴重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，其容易合并脛腓關(guān)節(jié)分離，踝穴的完整性遭到破壞，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，采用切開準確復位，然后進行牢固的內(nèi)固定是術(shù)后功能恢復和鞏固臨床療效的基礎(chǔ)［1］。本研究通過對我院踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料進行分析，擬探討踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定后下脛腓聯(lián)合分離固定和未固定的療效對比情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2009 年2 月～2014 年4 月收治的36例踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料進行分析，依據(jù)固定措施不同進行分組，固定組18 例，其中男10 例，女8 例，年齡23 ～71 歲，平均(52.5±11.0)歲，受傷原因:交通事故8 例，高空墜落8 例，重物擊打2 例。開放性骨折10 例，閉合性骨折8 例，Ruedi－ALLgowe 臨床分型:Ⅱ型11 例，Ⅲ型7 例。未固定組18 例，其中男性12 例，女性6 例，年齡24 ～72 歲，平均年齡53.8±11.2 歲，受傷原因:交通事故9 例，高空墜落6 例，重物擊打3 例。開放性骨折11 例，閉合性骨折7 例，Ruedi－ALLgowe 臨床分型:Ⅱ型10例，Ⅲ型8 例。兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:兩組患者均采用硬膜外麻醉，仰臥位，將患側(cè)肢體墊高，大腿根部通過氣囊止血帶進行止血，消毒鋪巾。在踝關(guān)節(jié)后外側(cè)做一個切口，然后在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一個切口，2 個切口的間距大于7 cm。三踝骨折者進行切開復位，然后按照后踝、外踝、內(nèi)踝及脛腓聯(lián)合的順序進行內(nèi)固定，由于后踝骨折塊均是通過后關(guān)節(jié)囊下脛腓后側(cè)韌帶和腓骨遠端骨折塊連接，會對腓骨的復位形成阻礙，但是如果腓骨復位之后，脛骨會自動進行復位。手術(shù)過程中注意對腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、小隱靜脈、大隱靜脈和隱神經(jīng)的各項分支進行保護，手術(shù)中盡可能減少對骨膜的剝離。后踝骨折塊進行牢固的固定，內(nèi)踝、外踝骨折塊凹根據(jù)骨折的特點選擇合適的固定方式，主要包括張力帶、解剖鋼板、重建鋼板或者拉力螺釘?shù)冗M行固定，對于撕裂的韌帶和關(guān)節(jié)囊采用可吸收線進行縫合，手術(shù)過程中注意觀察脛腓聯(lián)合和韌帶的穩(wěn)定性。通過外旋應力試驗和Cotton 試驗觀察踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。固定組 觀察踝關(guān)節(jié)的2 個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)情況，不管是否恢復都通過螺釘進行內(nèi)固定;未固定組 是在觀察踝關(guān)節(jié)的2個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后則不再通過螺釘固定。患者術(shù)后通過石膏托進行患足功能固定4 ～6 周，避免患側(cè)肢體負重，去掉石膏之后進行康復功能訓練。術(shù)后10 ～12 周取出螺釘。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者下脛腓間隙(TBCS)、下脛腓重疊距離(TBOL)和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分情況。

1.3.2 觀察兩組患者踝關(guān)節(jié)臨床治療的優(yōu)良率情況:參照Mazur 的踝關(guān)節(jié)評分標準對本組踝關(guān)節(jié)骨折患者優(yōu)良率進行評價，優(yōu):踝關(guān)節(jié)骨折患者沒有腫痛的癥狀，走路步態(tài)恢復正常狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)活動不受到限制;良:踝關(guān)節(jié)骨折患者有稍微的腫痛，走路可以呈現(xiàn)正常的狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)活動度可以恢復到正常的3/4 活動度;可:踝關(guān)節(jié)骨折患者有一定的疼痛感，踝關(guān)節(jié)活動度可以恢復到正常的1/2 活動度;但是步態(tài)仍然處于正常的狀態(tài);差:上述表現(xiàn)均達不到者。優(yōu)良率=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計學分析:采用統(tǒng)計學軟件SPSS 12.0 針對踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床資料建立數(shù)據(jù)庫，計量資料通過均數(shù)±標準差表示，采用t 檢驗分析，計數(shù)資料通過%表示，通過χ2檢驗分析，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分情況:見表1。兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分情況

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分情況

TBCSTBOLBaird－Jackson組別 例數(shù)(mm)(mm)踝關(guān)節(jié)功能評分(分)未固定組18 3.46±0.31 8.71±0.45 93.5±5.1固定組 18 3.42±0.35 8.95±0.58 94.6±4.0 χ2 值 0.36 1.39 0.72 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)臨床治療的優(yōu)良率情況:見表2。兩組患者踝關(guān)節(jié)臨床治療的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

表2 兩組患者踝關(guān)節(jié)臨床治療的優(yōu)良率情況［例(%)］

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，骨折發(fā)生率較高，多發(fā)于青壯年和老年骨質(zhì)疏松患者，踝關(guān)節(jié)骨折治療之后如果存在功能恢復不良，可能對患者生活質(zhì)量造成影響［2］。下脛腓聯(lián)合包括脛腓骨遠端和下脛腓韌帶體形成的微動連接，有資料顯示［3］，下脛腓聯(lián)合損傷約占踝關(guān)節(jié)損傷的10%左右，其對于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響逐漸引起臨床的廣泛重視。下脛腓聯(lián)合不僅是維持踝關(guān)節(jié)正常的對應，同時也是講應力傳導和調(diào)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)，從而對踝關(guān)節(jié)負重能力進行傳遞和調(diào)節(jié)［4］。目前對于踝關(guān)節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合分離臨床診斷目前沒有規(guī)范性的標準，需要結(jié)合臨床和影像學輔助檢查結(jié)合。常規(guī)的臨床檢查包括擠壓試驗、外旋應力試驗、腓骨橫移試驗、Cotton 試驗［5］。通過影像學檢查，主要是包括踝關(guān)節(jié)正側(cè)位和踝穴位上通過X線測量TBCS、TBOL，其可能是診斷下脛腓聯(lián)合損傷的可靠的參數(shù)，有資料顯示［6］，踝關(guān)節(jié)面上1 cm 處測量TBCS 小于6 mm，TBOL 在正位X 線片上測量大于6 mm 或者大于腓骨寬度的42%，踝穴位通過影像學檢查測量TBOL 大于1 mm，如果測量結(jié)果超過上面敘述的范圍，提示可以診斷為下脛腓關(guān)節(jié)有分離。隨著骨內(nèi)置物材料不斷發(fā)展和生物可吸收內(nèi)固定物的廣泛應用，促使下脛腓聯(lián)合分離的應用逐漸增多，但是采用什么樣的固定物、固定物數(shù)量、螺釘穿過皮質(zhì)層數(shù)等問題的探討仍然很多。不穩(wěn)定移位踝關(guān)節(jié)骨折要以切開復位內(nèi)固定為根本，對踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離，對其進行切開解剖復位、堅強內(nèi)固定是最理想的治療選擇。本研究通過踝關(guān)節(jié)骨折固定較好，手術(shù)中根據(jù)內(nèi)踝、外踝和下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)恢復情況來判定是否通過螺釘固定，依據(jù)固定措施不同進行分組，固定組18 例和未固定組18 例。結(jié)果表明，兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者TBCS、TBOL 和Baird－Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評分無明顯差異，兩組患者踝關(guān)節(jié)臨床治療的優(yōu)良率無明顯差異，提示踝關(guān)節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定后下脛腓聯(lián)合分離固定和未固定治療均有較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。

［1］ De Cesar PC，Avila EM，De Abreu MR.Comparison of magnetic resonance imaging to physical examination for syndesmotic injury after lateral ankle sprain［J］.Foot Ankle Int，2011，32(12):1110.

［2］ 劉 祥，俞光榮.下脛腓聯(lián)合損傷診治進展［J］.中國修復重建外科雜志，2012，26(5):612.

［3］ 王茂林，孫文建，顧章平.下脛腓聯(lián)合損傷的診治進展［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(4):378.

［4］ Hermans JJ，Wentink N，Beumer A，et al.Correlation between radiological assessment of acute ankle fractures and syndesmotic injury on MRI［J］.Skeletal Radiol，2012，41(7):787.

［5］ 馮 青，許效坤，曹希武，等.2 種內(nèi)固定方法治療98 例踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(2):168.

［6］ 康 凱，劉 軍.切開復位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折42例［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41(9):40.