董書婭，楊金芳，佘麗平，許慧芹 (東南大學附屬中大醫(yī)院血液凈化中心，江蘇 南京 210009)

連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)已成為搶救治療危重癥患者多臟器功能衰竭的重要方法之一。筆者對接受應用局部枸櫞酸鈉抗凝及無肝素抗凝進行CRRT 的26 例維持性血液透析并發(fā)消化道出血患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2010 年1 月～2014 年1 月我院消化科收治的26 例長期血液透析并發(fā)消化道出血的患者，因病情危重需進行CRRT 治療。其中男15 例，女11 例，平均年齡(59.1±19.7)歲。肝硬化門靜脈高壓引起消化道出血5 例，胃潰瘍出血6 例，腸黏膜糜爛出血15 例。26 例患者存在不同程度的失血性休克，給予止血、抗休克、輸血、介入治療，有2 例胃潰瘍大出血患者給予手術胃大部分切除治療。將患者按照不同的抗凝方法分為為無肝素組11 例(A 組)和枸櫞酸鈉組15 例(B 組)。

1.2 方法

1.2.1 CRRT 治療方法:治療機器選用美國百特AquariusCRRT 機，采用緩慢持續(xù)連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)，濾器選用聚砜膜AV600S，面積為1.3 m2。血管通路動靜脈內瘺、永久雙腔留置導管例數(shù)分別為20 例和6 例。透析前采用含肝素60 mg 的肝素NaCl 溶液500 ml 預沖濾器和血路管，必須密閉循環(huán)15 ～30 min，透析引血前充分排出肝素NaCl溶液，使用合適濃度的NaCl 溶液將殘余肝素沖干凈。對滲漏情況進行密切觀察，常規(guī)設置參數(shù)，使機器處于待用狀態(tài)。

1.2.2 抗凝方法:A 組:進行無肝素透析，每30 分鐘用NaCl溶液150 ～250 ml 沖洗濾器及血管路1 次。置換液使用我院基礎配方，即每組0.9%NS 2 250 ml 加5%GS 750 ml 加25%MgSO 42.4 ml 加10%KCl 10 ml 加10%氯化鈣15 ml 選用前稀釋(濾器前輸入置換液)方式輸入，置換液流量為3 000 ml/h，血流量為150 ～300 ml/min。同步輸5%碳酸氫鈉注射液150 ～250 ml/h。B 組:進行局部枸櫞酸鈉抗凝，6%枸櫞酸鈉溶液從泵前動脈端輸入，輸入速度100 ～150 ml/h，根據(jù)濾器后游離鈣水平調整枸櫞酸的滴速;同時在血路管的靜脈端補充5%氯化鈣(可利用機器的肝素泵2.4 ml/L)，采用無鈣置換液。

1.3 凝血判斷標準:無凝血或數(shù)條纖維凝血即可評定為0 級:血濾器少部分纖維凝血即可評定為1 級;血濾器半數(shù)以上纖維凝血即可評定為2 級;血濾器大部分纖維凝血即可評定為3 級;2 級以上凝血即更換濾器。

1.4 觀察指標:對比兩組管路、濾器使用壽命和治療費用，統(tǒng)計兩組不良反應發(fā)生發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理:統(tǒng)計學軟件選擇SPSS 16.0 版本，以均數(shù)±標準差表示計量資料，使用f 檢驗，計數(shù)資料使用r 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 使用情況及治療費用比較:B 組靜脈壺及濾器凝血的發(fā)生率低，濾器的使用壽命長，患者的治療費用低，與A 組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 兩組濾器和管路使用情況及治療費用比較

2.2 不良反應:A 組:突然心慌、胸悶5 例，與用NaCl 溶液沖洗透析器速度過快有關，減慢沖洗速度后緩解，冬天患者怕冷。B 組:低鈣抽搐3 例，打嗝4 例，均經(jīng)推注5%氯化鈣后緩解，其余未發(fā)生其他不良反應。

3 討論

3.1 意義:由于血液凈化技術的不斷發(fā)展，CRRT 已成為搶救危重癥患者的重要方法之一，而抗凝技術是保證CRRT 治療順利進行的關鍵技術。血液管路、濾器和靜脈小壺是最易發(fā)生凝血的部位。局部構櫞酸鈉抗凝通過絡合濾器中血液中的鈣離子，使鈣離子減少，阻止凝血酶原轉化為凝血酶抑制凝血以抗凝，同時在外周靜脈血腫補充足夠的離子鈣，對恢復體內凝血機制有重要作用，而無全身抗凝作［1］。有學者認為鈣枸櫞酸絡合鈣離子后能夠阻擋濾器生物不相容性引發(fā)的補體激活，減少血液與濾器膜表面反應及凝血因子激活［2］。本研究進一步證實，無肝素透析技術與局部枸櫞酸鹽抗凝兩者都能達到抗凝效果，但局部枸櫞酸鹽抗凝透析器的平均使用壽命延長，醫(yī)療費用也相應低。由此可見，局部枸櫞酸鹽抗凝臨床應用價值明顯高于無肝素抗凝。

3.2 抗凝過程中應注意的問題和處理方法

3.2.1 嚴格按CRRT 操作規(guī)程(SOP)進行操作:進行CRRT操作的護士應具有豐富專業(yè)的護理知識和熟練的操作技能及較強處理問題解決問題的能力。護士在CRRT 的治療過程中，必須嚴格執(zhí)行SOP，保障CRRT 治療順利進行。

3.2.2 預防血濾器凝血預沖是關鍵的一步:首先用含肝素預沖液(60 mg/500 ml)預沖血濾器及管路，預沖結束后血路閉路循環(huán)或者靜置30 分鐘。保證血濾器充分排氣，以免引起血液的凝集，影響濾器壽命和治療的效果。連接患者前用300 ml NaCl 溶液沖盡管路、血濾器中的肝素鹽水，連接后妥善固定血路管和血管通路，治療過程中保持血路通暢。

3.2.3 加強抗凝效果監(jiān)測和報警處理:①明確抗凝效果的影響因素。在做CRRT 治療前了解患者是否使用止血藥，充分評估患者的凝血情況。在體外循環(huán)管路的動脈端輸入枸櫞酸鈉溶液，在血液管路靜脈端輸注5%氯化鈣溶液，保證獲得最佳抗凝效果。②發(fā)現(xiàn)問題，及時報警處理。治療中較易血凝的部位是靜脈壺和濾器，動脈壓頻繁報警則代表血流量不足，考慮與管路貼壁、扭曲、折疊等相關因素有關，需要適時對其進行調整;動靜脈壓低和跨膜壓高壓報警表明濾器凝血，也需要對癥處理。

3.2.4 注意患者生命體征的變化:觀察患者是否存在繼續(xù)出血，有異常及時報告醫(yī)生處理。枸櫞酸鈉抗凝后可能的并發(fā)癥包括低鈣血癥和枸櫞酸中毒、高鈉血癥、代謝性堿中毒等，需要嚴密監(jiān)控輸液泵實際每小時輸入量，以避免或盡最大努力減少并發(fā)癥發(fā)生。本文B 組有3 例低鈣抽搐，4 例打嗝，抽血實驗室檢查發(fā)現(xiàn)外周血鈣離子＜1.0 mmol/L，推注5%氯化鈣鈣后得到緩解。在抗凝過程中確保補液部位準確。

總之，在維持性血液透析患者并發(fā)消化道出血CRRT 治療時，使用枸櫞酸鈉體外抗凝較無肝素抗凝更能延長透析器、管路使用壽命，降低相關醫(yī)療費用，并且保障CRRT 治療順利進行。

［1］ 張凱悅，徐 斌，吳叢業(yè)，等.局部枸櫞酸聯(lián)合小劑量低分子肝素抗凝在連續(xù)性腎替代治療中的應用［J］.腎臟病與透析移植雜志，2012，21(4):311.

［2］ 羅 晶.兩種抗凝方法在重癥患者CVVH 應用中的效果評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28(21):24.