肖俊楓 (廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨二科，廣東 湛江 524000)

近年來(lái)針對(duì)Sander 分型的Ⅲ、Ⅳ型骨折研究較多，其作為臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，其治療多是采用切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定，可以獲得較好的效果［1］。但是術(shù)后切口皮膚壞死、高感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的治療和預(yù)后水平［2］。本研究通過(guò)對(duì)我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折早期內(nèi)固定及負(fù)壓封閉引流情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者60 例臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，治療A 組30例，男19 例，女11 例，年齡20 ～68 歲，平均42.3±11.0 歲，受傷原因:高空墜落傷16 例，車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?4 例，Sanders 分型:Ⅲ型18 例、Ⅳ型12 例。治療B 組30 例，男17 例，女13 例，年齡21 ～69 歲，平均42.9±11.2 歲，受傷原因:高空墜落傷18 例，車(chē)禍?zhǔn)鹿蕚?2 例，Sanders 分型:Ⅲ型16 例、Ⅳ型14 例。兩組跟骨骨折患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 方法:所有SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者均通過(guò)X 光拍攝側(cè)軸位X 片和螺旋CT 掃描進(jìn)行重建確認(rèn)骨折部位和分型情況。

入院后患側(cè)肢體注意抬高休息，保持冷敷，靜脈滴注消腫藥物，甘露醇和速尿進(jìn)行交替應(yīng)用，術(shù)前對(duì)骨折部位進(jìn)行碘酊酒精聚維酮碘消毒，如果跟骨體壓縮缺損嚴(yán)重，給予同種異體骨條，通過(guò)改良跟骨外側(cè)L 切口，切開(kāi)全層皮膚一直達(dá)到根骨外側(cè)壁，在骨膜下對(duì)全層骨瓣進(jìn)行銳性剝離，通過(guò)絲線懸吊皮瓣，促進(jìn)關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)，對(duì)Bohler 角和Gissane 角進(jìn)行恢復(fù)。對(duì)跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度及內(nèi)外翻排列進(jìn)行準(zhǔn)確的重建，如果有骨質(zhì)缺損明顯，應(yīng)用同種異體骨植骨。通過(guò)C 臂透視復(fù)位，選用螺釘內(nèi)固定、鋼針內(nèi)固定、支持鋼板內(nèi)固定等三種方式進(jìn)行固定，選擇何種方式主要根據(jù)患者的骨折情況進(jìn)行。按Allgower 方法進(jìn)行充分止血，對(duì)切口關(guān)閉。治療A 組:手術(shù)日期選擇傷后6 d 內(nèi)，患者皮膚情況為有腫脹，但未見(jiàn)張力性水泡患者，術(shù)后使用VSD 引流，使用負(fù)壓引流輔料封閉切口，采用間歇負(fù)壓吸引，使積液引流及改善局部血液循環(huán)，使用抗生素至術(shù)后24 h，負(fù)壓裝置調(diào)節(jié)壓力于0.03 ～0.06 MPA 之間，為持續(xù)負(fù)壓引流。負(fù)壓引流5 ～7 d 后，拆除VSD 裝置，常規(guī)換藥至拆線。治療B 組:手術(shù)日期選擇為傷后7 ～10 d 消腫后再行手術(shù)，僅采取膠片引流，，置于切口內(nèi)外踝切口后緣處，無(wú)菌輔料適度包扎，使用抗生素至術(shù)后24 h，術(shù)后1 ～2 d 拔出引流膠片，常規(guī)換藥至拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間情況。

1.3.2 觀察兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)t 檢驗(yàn)分析計(jì)量資料，通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間情況比較:見(jiàn)表1。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于治療B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間情況

表1 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間情況

組別 例數(shù) 術(shù)后置(d管)時(shí)間 術(shù)后(總m引l)流量 住院(d時(shí))間治療A 組30 2.5±1.5 380±120 18.5±2.0治療B 組 30 4.5±2.0 285±100 22.5±3.5 t 值 4.38 3.33 5.43 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況［例(%)］

2.2 兩組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率情況。見(jiàn)表2。治療A 組SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優(yōu)于治療B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

SanderⅢ、Ⅳ型跟骨骨折絕大多數(shù)是高能量損傷引起的，臨床上多采用切開(kāi)復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定治療，如果關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生移位大于2 mm，是臨床手術(shù)干預(yù)的指征［3］。由于系高能量損傷早期骨折周?chē)つw張力大血運(yùn)差，所以手術(shù)后切口皮緣發(fā)生壞死、切口裂開(kāi)和切口感染是其常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［4］。特別是切口皮膚壞死和感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中傷口皮緣壞死最為常見(jiàn)，一般發(fā)生在切口轉(zhuǎn)角處［5］。術(shù)后感染發(fā)生率在所有Sander分型跟骨骨折中接近20%左右［6］，至于SanderⅢ、IV 型可能超過(guò)20%，但目前仍未有文獻(xiàn)報(bào)道。跟骨骨折后多于6 d 內(nèi)發(fā)生軟組織腫脹和缺血，有研究者認(rèn)為傷后7 ～10 d 是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)足部已經(jīng)消腫，手術(shù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)性較?。?］。但是此時(shí)也相應(yīng)地增加了患者等候手術(shù)途中的風(fēng)險(xiǎn)性和住院時(shí)間，如長(zhǎng)時(shí)間疼痛、可能出現(xiàn)足部筋膜室高壓等。封閉式負(fù)壓引流開(kāi)始只是應(yīng)用在軟組織創(chuàng)面感染，其操作簡(jiǎn)單有效，可以有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并且可以在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持通暢。促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)膿液、滲液和壞死組織及時(shí)有效的從體外引出，避免其在皮膚類(lèi)長(zhǎng)期的封閉和浸潤(rùn)，誘發(fā)感染。有資料表明［8］，VSD 是通過(guò)含有引流管的醫(yī)用海綿敷料，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行填充和覆蓋，在通過(guò)生物半透膜進(jìn)行封閉，從而形成一個(gè)封閉空間，將引流管接通負(fù)壓，通過(guò)可以控制的負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面保持愈合。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于早期跟骨骨折內(nèi)固定應(yīng)用VSD 引流的研究鮮有報(bào)道。本研究中通過(guò)SanderⅢ、IV 型跟骨骨折應(yīng)用7 d 之內(nèi)及VSD 早期引流，促進(jìn)了血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，有效的促進(jìn)肉芽組織增生和毛細(xì)血管心腎，利于增生期膠原的合成，修復(fù)器收縮性纖維的合成，有效地增強(qiáng)了白細(xì)胞的活性和吞噬功能，減少了細(xì)菌的滋生，對(duì)于創(chuàng)面內(nèi)和腔隙內(nèi)滲液進(jìn)行徹底清除，進(jìn)而保證了創(chuàng)面清潔，減少了滲液的積聚，加速了組織消腫，有效地改善了局部血液循環(huán)，從而維持創(chuàng)面清潔，刺激自主分泌促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。

本研究通過(guò)分析SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內(nèi)固定及負(fù)壓封閉引流對(duì)切口的影響，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，治療A 組30 例和治療B 組30 例。結(jié)果治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者術(shù)后置管時(shí)間、術(shù)后總引流量、住院時(shí)間均優(yōu)于治療B 組，治療A 組SanderⅢ、IV 型跟骨骨折患者創(chuàng)口延遲愈合、感染率、切口皮膚壞死率均優(yōu)于治療B 組，提示SanderⅢ、IV 型跟骨骨折早期內(nèi)固定及負(fù)壓封閉引流可以縮短患者手術(shù)等待時(shí)間、降低術(shù)后感染率、切口皮膚壞死率，提高術(shù)后愈合效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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