李達(dá)春 唐小松 梁德海 鄒 耀 黃 凱 羅小蘭

(廣西玉林市桂南醫(yī)院疼痛科，玉林市 537005)

腰椎間盤突出癥是臨床腰腿痛最主要的原因，大部分腰椎間盤突出癥患者經(jīng)保守治療后癥狀得到緩解或痊愈，但仍有10%～20%的患者保守治療后癥狀未得到明顯改善，需要進(jìn)行手術(shù)治療［1］。微創(chuàng)介入手術(shù)治療腰椎間盤突出癥是近年來新興起的技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效確切等特點。射頻靶點熱凝術(shù)的技術(shù)特點為有效地將突出部位的髓核變性、凝固、萎縮，減小椎間盤的體積，從而減輕對周圍組織壓迫，達(dá)到消除臨床癥狀的目的。同時，射頻靶點熱凝術(shù)存在的溫?zé)嵝?yīng)可以較好的抑制神經(jīng)根椎管內(nèi)和損傷的纖維環(huán)的炎癥反應(yīng)［2］。髓核消融術(shù)是利用臭氧的氧化作用和抗炎作用，使纖維環(huán)回縮、髓核縮小，緩解突出組織對神經(jīng)根的壓迫，療效確切，但該方法術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。雖然臨床上運用射頻靶點熱凝術(shù)或髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的報道較多，但二者聯(lián)合應(yīng)用的研究較少。本研究運用髓核消融術(shù)聯(lián)合射頻靶點熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥，為臨床治療腰椎間盤突出癥提供新思路，發(fā)揮兩種術(shù)式各自的優(yōu)勢，達(dá)到提高臨床治愈率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月至2014年5月于我院疼痛科住院治療的腰椎間盤突出癥患者92例，所有入組患者均符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中男性53例，女性39例，表現(xiàn)為不同程度的腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛，且活動受限，觸診時椎旁存在廣泛性壓痛，其中41例為單側(cè)下肢疼痛，29例為雙下肢疼痛;17例有間歇性跛行，5例行走困難。腰椎間盤突出部位:L4～L5突出41例，L3～L4突出19例，L5～S1突出18例，L4～L5合并L5～S1突出9例，L3～L4合并L4～L5突出5例。將92例患者隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組46例單純行射頻靶點熱凝術(shù)，治療組46例行射頻靶點熱凝術(shù)聯(lián)合髓核消融術(shù)。對照組中男性26例，女性20例，平均年齡(43.15±10.30)歲，病程(4.92±0.97)年;治療組中男性27例，女性19例，平均年齡(42.02±8.19)歲，病程(5.11±1.09)年。兩組患者在年齡、性別、病程方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治療方法 對照組患者行單純射頻靶點熱凝術(shù)，方法如下:①患者術(shù)前均行CT或MRI檢查及常規(guī)術(shù)前檢查。②閱讀CT或MRI結(jié)果，結(jié)合臨床癥狀，確定射頻熱凝靶點，在CT的定位下確定穿刺點和穿刺方向。③患者取俯臥位，腰部術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，選用20G/150mm/0.71mm/5 mm的穿刺針，通過之前的標(biāo)記點進(jìn)針，刺入靶點。④拔出針芯并插入電極，連接射頻器，選擇阻抗在150～250Ω之間，分別用低頻3Hz 1.2～3.0 mA的電流和高頻100Hz0.8～1.0mA的電流，進(jìn)行點刺激試驗。依次用70℃、80℃、90℃各治療120s，如此時患者無復(fù)制原腰腿痛癥狀，調(diào)整穿刺針的方向和深度，誘發(fā)試驗成功后，再用90℃治療2個周期，每周期120s。術(shù)后常規(guī)包扎創(chuàng)口。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用髓核消融術(shù)，將穿刺針進(jìn)入至靶點前方0.5～1.0cm處，注入濃度為60μg/mL的臭氧10mL，觀察15min是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，最后將穿刺針退出至硬膜外腔并注入倍他米松3.5mg+2%利多卡因3mL+甲鈷胺0.5mg+生理鹽水3mL［4］，術(shù)畢包扎創(chuàng)口。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用改良的Macnab［5］評定標(biāo)準(zhǔn)來評價兩組患者的治療效果，評定等級為優(yōu)、良、可、差。①優(yōu):所有癥狀體征均消失，患者無任何運動功能受限，不影響正常的工作和活動;②良:癥狀體征大部分消失，偶爾伴有疼痛，但不影響工作和活動;③可:癥狀體征有所改善和緩解，但仍有疼痛，可勝任輕工作;④差:癥狀體征無明顯緩解，仍存在有神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，仍需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較運用t檢驗，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后24～72 h療效比較 兩組患者術(shù)后于24～72 h內(nèi)行Macnab評定，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.465 2，P=0.142 9)。治療組優(yōu)良率為89.13%(41/44)，對照組優(yōu)良率為71.74%(33/44)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.676，P=0.004)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后24～72 h療效比較［n(%)］

2.2 術(shù)后6個月療效比較 兩組患者術(shù)后于6個月時行Macnab評定，兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(u=1.800 1，P=0.071 8)治療組優(yōu)良率為 95.65%(44/66)，對照組優(yōu)良率為82.61%(38/46)，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.045，P=0.006)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后6個月療效比較［n(%)］

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者除見穿刺針口疼痛外僅有5例出現(xiàn)尿潴留，經(jīng)過熱敷小腹均能解決;其余均未見腰麻、全脊麻以及神經(jīng)損害等不良反應(yīng)。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾病，其發(fā)生機(jī)制為椎間盤退化，在此基礎(chǔ)上急慢性損傷引起椎間盤纖維環(huán)的破裂，髓核向外突出并刺激和壓迫周圍的神經(jīng)、血管，從而引起以腰痛為主的臨床癥狀。經(jīng)保守治療無效的患者仍需進(jìn)行手術(shù)治療才能使癥狀得到緩解，腰椎間盤突出癥的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療后患者的臨床癥狀可明顯得到緩解，生活質(zhì)量也得到提高，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，如術(shù)中稍不慎可導(dǎo)致半身不遂等［6，7］，且在軟組織剝離方面也無法完全保證對神經(jīng)、肌肉不產(chǎn)生任何損害［8］。

外科微創(chuàng)技術(shù)是近年來不斷發(fā)展的新興技術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥也逐漸成為首選方法。射頻靶點熱凝技術(shù)通過穿刺針，將高頻電流精確輸入至突出的部位，使該部位產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，進(jìn)而使膠原蛋白因受熱而變性，可以直接促使突出的髓核部分變性、收縮、凝固，從而使致病髓核體積減小［9］，解除壓迫，對破損的纖維環(huán)起到修復(fù)作用，其特有的阻抗和點刺激也進(jìn)一步避免了神經(jīng)功能的損傷。同時，射頻靶點熱凝術(shù)還可間接的阻斷髓核液中β蛋白和糖蛋白的釋放，對損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根等的炎癥反應(yīng)起到治療作用。其結(jié)果不僅可以實現(xiàn)椎間盤減容，而且可以將患者的椎間盤組織進(jìn)一步減小，從而解除患者的臨床癥狀［10］。射頻靶點熱凝運用溫?zé)嵝?yīng)使病變部位的髓核變性縮小，但由于該術(shù)式在術(shù)中具備精確的阻抗檢測系統(tǒng)、神經(jīng)電生理檢測系統(tǒng)，并且逐步升溫試驗、時間、溫度及射頻范圍均有完善的安全設(shè)置。因此，可以完全避免術(shù)中對神經(jīng)根的損害，且不影響正常的髓核功能，大大減輕了手術(shù)的風(fēng)險。射頻靶點熱凝術(shù)所選用的穿刺針僅為0.71 mm，對患者的創(chuàng)傷較小，類似無創(chuàng)術(shù)，使患者的痛苦減輕。

本研究運用臭氧消融術(shù)，利用臭氧的強(qiáng)氧化性，通過臭氧氧化髓核蛋白多糖而達(dá)到消融的目的，進(jìn)而使髓核進(jìn)行二次分解萎縮，致使其體積減小，使盤內(nèi)的壓力降低，從而減輕突出髓核對周圍神經(jīng)根的壓迫。既往有資料顯示［11］，髓核組織注入臭氧后，髓核細(xì)胞出現(xiàn)變性、壞死、溶解，使蛋白多糖的合成和分泌減少。同時，臭氧還可制約IL-10與TGFβ1等因子的釋放，減少了由突出組織釋放的炎性因子對神經(jīng)根的損害，達(dá)到抗炎的目的，且能使消融后的組織可以盡快地被吸收。臭氧還可以刺激患者機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，促進(jìn)釋放腦啡肽起到止痛的作用，阻斷患者的慢性疼痛刺激，保護(hù)受傷的感受器，較好地緩解術(shù)后的疼痛。這一點也是射頻靶點熱凝術(shù)不具備的，臭氧在體內(nèi)可以分解為氧氣，對人體組織無害，并可以很好的起到消炎作用，增加治療效果。

本次研究將髓核消融術(shù)和射頻靶點熱凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，治療組術(shù)后24～72 h的優(yōu)良率為89.13%，6個月隨訪時的優(yōu)良率為95.65%;對照組術(shù)后24～72 h的優(yōu)良率為71.74%，6個月隨訪時的優(yōu)良率為82.61%，兩組療效比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示髓核消融術(shù)和射頻靶點熱凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用較單純應(yīng)用射頻靶點熱凝術(shù)治療效果好。將髓核消融術(shù)和射頻靶點熱凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，一方面射頻靶點熱凝會在病變部位形成空洞，臭氧髓核消融時可利用這些空洞是臭氧與髓核組織接觸充分并彌散，使臭氧對蛋白多糖的氧化更加充分，從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力。另一方面，在突出物過大的情況下，射頻靶點熱凝無法進(jìn)入椎管內(nèi)進(jìn)行燒灼，或在患者椎間盤嚴(yán)重?fù)p傷的情況下，射頻靶點熱凝無法發(fā)揮作用，此時，臭氧髓核消融術(shù)可彌補(bǔ)該缺點，且臭氧的抗炎作用可消除射頻靶點熱凝術(shù)后存在的短期無菌性炎癥問題，兩者利用各自的優(yōu)點，起到很好的協(xié)同作用。

綜上所述，髓核消融術(shù)和射頻靶點熱凝術(shù)聯(lián)合應(yīng)用具有安全、高效的特點，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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