封金偉 劉偉 王帥 閆如海 尤昌媛

急性心肌梗死心電圖遲發(fā)性演變1例

封金偉 劉偉 王帥 閆如海 尤昌媛

圖1 患者入院時的心電圖。

患者女性，70歲，因“持續(xù)胸痛、胸悶伴出汗3h”入院。無高血壓、糖尿病史。體檢：體溫36.5℃，脈搏53次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg，神志清晰，雙肺無干濕性啰音。心界無擴大，心音低鈍，心率53次/min，律齊，無雜音。肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院心電圖（圖1）示Ⅱ、aVF、V5、V6ST段壓低0.75～1mm，aVRST段抬高1mm,V3J點略抬高，RV1＞rV2。入院心電圖診斷：竇性心動過緩，ST段改變，R波遞增不良。即刻查心肌梗死3項指標(biāo)：肌酸激酶同工酶（CK-MB）11.6ng/m l，肌鈣蛋白I（cTn I）7.8ng/m l，肌紅蛋白（MYO）218.0ng/m I。入院診斷：冠心病，急性非ST段抬高型心肌梗死，Killip分級Ⅰ級。

入院后行心電監(jiān)測、吸氧、抗凝等對癥處理?；颊咝赝础⑿貝炛饾u緩解。3h后復(fù)查心電圖，與圖1相比變化不大。第2日復(fù)查心電圖（圖略）示V2～V5ST段弓背抬高分別為1、1、1、0.5mm,V2～V6T波對稱倒置，V3～V5Q波明顯加深，呈典型的急性前壁ST段抬高型心肌梗死的演變?；颊咴僭V胸悶、胸痛，心電圖（圖2）示V2～V6ST段明顯抬高，分別3、5、4、2.5、1mm,T波呈正負雙向，立即應(yīng)用尿激酶100萬單位，30min復(fù)查一次心電圖，ST段逐漸下降（圖略）。5h后，心電圖與第2日胸痛未發(fā)作時的心電圖相似，癥狀緩解。再查cTnI＞50.00Ing/m l。予硝酸甘油、欣維寧[化學(xué)名：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，遠大醫(yī)藥（中國）有限公司]持續(xù)泵入。28h后患者再次胸悶、胸痛，心電圖（圖3）示心房顫動，V1～V5ST段再次弓背抬高，分別為1、5、6、5、4mm，T波呈單相曲線，再次應(yīng)用尿激酶100萬單位，30min后復(fù)查心電圖，ST段逐漸回落，1.5h后，心房顫動轉(zhuǎn)為竇性，心電圖與第2日相似，10h后再查cTn I＞50.00 Ing/m l，加用合心爽（化學(xué)名：鹽酸地爾硫卓片，天津田邊制藥有限公司生產(chǎn)）30mg，3次/d，癥狀未再發(fā)作。第9日查心電圖（圖4）示V2～V4ST段略有抬高，T波雙向。超聲心動圖檢查示左心房38mm，左心室舒張末期內(nèi)徑42mm，右心室內(nèi)徑17mm，左心室射血分數(shù)（LVEF）47%，縮短分數(shù)（FS）23%。冠狀動脈造影顯示前降支近端100%閉塞，右冠狀動脈近端85%狹窄。分別予前降支及右冠狀動脈內(nèi)置入1枚支架，TIMI血流Ⅲ級，第10日出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣短癥狀，胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著。按心力衰竭治療5d，癥狀全部消失，帶藥出院。

討論根據(jù)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，此例患者入院時心肌梗死3項指標(biāo)均升高，并呈數(shù)倍增長，入院時已經(jīng)能夠診斷為急性非ST段抬高型心肌梗死，估計心肌梗死已有4～6h以上，但治療3h后復(fù)查心電圖仍變化不大；T波改變在心肌梗死超急性期即可出現(xiàn)，與胸痛、胸悶同時或在胸痛持續(xù)幾分鐘至幾小時后出現(xiàn)[2]。此患者心電圖早期T波變化并不明顯，至第2日復(fù)查心電圖時，前壁ST-T演變才非常典型。表現(xiàn)非常延遲，比較少見。第2、3日間斷兩次ST段抬高伴胸痛癥狀，快速溶栓后，ST-T恢復(fù)，復(fù)查心肌梗死3項指標(biāo)，cTnI均明顯升高，與溶栓過程中ST段反復(fù)升高與回落不同[3]，前者為急性心肌梗死后，發(fā)生二次再灌注損傷或再梗死，間隔時間長（28h）；后者為溶栓過程中的再灌注與缺血的交替發(fā)生，間隔時間短，幾小時內(nèi)。此例冠狀動脈造影證實為嚴重病變，開通血管是最好的選擇。該患者給我們的啟示是急性心肌梗死早期心電圖表現(xiàn)可以不明顯，急性非ST段抬高型心肌梗死可以轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙許T段抬高型心肌梗死。所以，增強監(jiān)護意識，密切觀察患者，反復(fù)行心電圖檢查，及時治療，才能降低患者風(fēng)險。

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管雜志, 2010,38∶625-687.

[2]沈法榮,鐘誠.心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)心電圖變化最新指解讀[J].心電學(xué)雜志,2010,29（2）∶88.

[3]封金偉,閆如海,王帥,等,急性心肌梗死再灌注后ST段反復(fù)演變伴惡性心律失常1例[J].心電與循環(huán),2014,33（1）∶69.

2014-12-23）

（本文編輯：楊麗）

圖3 患者28h后復(fù)查的心電圖。

圖4 患者入院第9日的心電圖。

461400河南省太康縣中醫(yī)院心內(nèi)科、心電圖室（尤昌媛）；通信作者：封金偉，E-mail：tkxzyy@126.com