張紅艷 陳斕 吳浩 厲劍

動(dòng)態(tài)心電圖全程記錄心臟性猝死1例

張紅艷 陳斕 吳浩 厲劍

患者女性，77歲，因“反復(fù)胸悶氣促5年，再發(fā)18d”入院?；颊呒韧刑悄虿∈?0年，高血壓病史15年。入院體檢：血壓128/60mmHg，脈搏102次/min，雙下肺可聞及少量濕啰音。超聲心動(dòng)圖示左心房、左心室增大，肺動(dòng)脈高壓，二尖瓣、三尖瓣輕中度反流，肺動(dòng)脈輕度反流，左心室舒張功能減低。急診生化：血鉀4.17mmol/L，葡萄糖7.42mmol/L，肌酸激酶111U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，肌鈣蛋白I2.55μg/L。常規(guī)心電圖：竇性心律，心率89次/min，Q-T間期0.36s，ST-T改變（ST段：Ⅱ、aVF、Ⅰ、aVL、V4～V6壓低0.03～0.06mV，T波：Ⅰ、aVL、V4～V5倒置，V6負(fù)正雙向）。入院診斷：冠心病，高血壓3級(jí)（極高危），高血壓心臟病，心功能不全，2型糖尿病。入院次日行冠狀動(dòng)脈造影：左主干未見明顯狹窄，前降支起始部85%狹窄，近中段長(zhǎng)病變，最重處90%狹窄，第一對(duì)角支近段80%狹窄，長(zhǎng)病變。旋支粗大，遠(yuǎn)段80%狹窄，可見左、右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)。右冠狀動(dòng)脈近段100%閉塞，可見橋側(cè)支?；颊吖跔顒?dòng)脈嚴(yán)重三支病變，首選外科搭橋手術(shù)，次選內(nèi)科介入治療，但患者家屬堅(jiān)持行介入治療，因患者高齡無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)而暫止。冠狀動(dòng)脈造影后予口服阿司匹林，氯吡格雷抗血小板，低分子肝素強(qiáng)化抗凝，呋塞米片利尿，單硝酸異山梨酯針微泵靜脈推注，輔以降糖等藥物治療。入院第3天停心電監(jiān)測(cè)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，當(dāng)日24:00左右發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，心跳呼吸停止，搶救無(wú)效死亡。動(dòng)態(tài)心電圖回放資料顯示：患者自20:30分起心率逐漸加快，最快至106次/min，Q-T間期延長(zhǎng)為0.40s，MV5ST段壓低顯著（下斜型壓低0.20mV）；21:20開始出現(xiàn)R on T的室性期前收縮，成對(duì)或呈二聯(lián)律，并出現(xiàn)單形或多形的短陣室性心動(dòng)過(guò)速；22:25出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速（TdP）（圖1），持續(xù)約30s后轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)（圖2A）、心室顫動(dòng)（圖2B），至22:49全心停搏。

討論心臟性猝死（SCD）是指急性癥狀出現(xiàn)1h內(nèi)發(fā)生以意識(shí)喪失為特征，由心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?，死亡的時(shí)間和形式都在意料之外[1]。我國(guó)心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約54.4萬(wàn)/年，而至少80%以上的SCD是由惡性室性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)）所致[2]。

本例患者系老年女性，入院時(shí)肌鈣蛋白升高，常規(guī)心電圖示ST段壓低，診斷急性非ST段抬高型心肌梗死明確，同時(shí)合并高血壓糖尿病，冠狀動(dòng)脈造影示嚴(yán)重三支病變，發(fā)生心血管事件的概率極高?？梢钥吹剑颊逿dP及心室顫動(dòng)發(fā)作前已有先兆心電圖表現(xiàn)：（1）猝死發(fā)生前1～2h出現(xiàn)靜息狀態(tài)下竇性頻率逐漸增快，心率增快是交感神經(jīng)張力增強(qiáng)的表現(xiàn)，有研究顯示，交感神經(jīng)活性增加是心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)的重要因素[3]。交感神經(jīng)釋放大量?jī)翰璺影?，使心肌收縮性增強(qiáng)，加重心內(nèi)膜下缺血，同時(shí)通過(guò)其直接的心臟毒性作用及增加外周阻力，增加心臟前后負(fù)荷，使心肌梗死面積擴(kuò)大，心肌復(fù)極不均，心電離散伴多發(fā)折返和局部傳導(dǎo)阻滯，從而誘發(fā)TdP。（2）在猝死前室性期前收縮的頻率和數(shù)目增加，出現(xiàn)單形或多形，成對(duì)或者成串的室性期前收縮，并且室性期前收縮落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上，即R on T。在此期間發(fā)生的室性期前收縮容易誘發(fā)心室顫動(dòng)。該患者在動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)時(shí)未予心電監(jiān)測(cè)，且死亡發(fā)生在夜間患者睡眠過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失時(shí)已失去最佳搶救時(shí)間。因此，對(duì)于猝死高?；颊撸娱L(zhǎng)心電監(jiān)測(cè)時(shí)間可能對(duì)于防止院內(nèi)SCD有重要意義。而對(duì)于預(yù)防院外猝死的發(fā)生，植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器治療已經(jīng)成為心室顫動(dòng)或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速高?；颊叩氖走x治療，能顯著降低SCD的發(fā)生率和總病死率。

圖1 患者22:25時(shí)的心電圖。

[1]郭繼鴻.中國(guó)心臟性猝死現(xiàn)狀與防治[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2013,28（5）∶323-325.

[2]李毅剛,王群山,宿燕崗.室性心律失常和心臟性猝死的綜合防治新方法[J].中華心血管病雜志,2014,42（2）∶184-185.

[3]吳龍梅,李俊峽.心率控制在冠心病心肌梗死治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,10（5）∶550-551.

2015-01-09）

（本文編輯：馬雯娜）

圖2 患者22:26時(shí)（A）與22:30時(shí)（B）的心電圖。

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電功能科

張紅艷，E-mail：medea0608@sina.com