汪堅(jiān)勇 李國(guó)棟

經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣治療夜間高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的降壓療效

汪堅(jiān)勇 李國(guó)棟

《中國(guó)高血壓防治指南》認(rèn)為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)夜間血壓平均值應(yīng)＜120/70mmHg[1]，夜間高血壓患者靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)增加，是全因病死率和心血管病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣，使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，常以心血管系統(tǒng)異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀和體征[2]，OSAHS患者中高血壓發(fā)生率高達(dá)50%～80%，且OSAHS是夜間頑固高血壓的常見(jiàn)原因，患者睡眠時(shí)血壓晝夜節(jié)律多發(fā)生異常變化，非杓型血壓發(fā)生率較高，且單純降壓藥物的治療效果不佳。經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（n-CPAP）是治療OSAHS的常用辦法。本文研究n-CPAP治療夜間高血壓伴OSAHS的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2011年10月至2014年10月我院收治的高血壓伴OSAHS患者96例，其中男性51例，女性45例，年齡36～69（48±9）歲，患者平時(shí)常規(guī)口服鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物2～3種控制血壓，并均已治療≥12周，但夜間血壓仍不穩(wěn)定。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)制定的《中國(guó)高血壓防治指南2010》[1]，OSAHS診治標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2011》[3]。根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將入選患者分為3組：夜間高血壓伴輕度OSAHS組（輕度OSAHS組，5≤AHI≤15）30例，男性16例，女性14例，年齡36～66（47±10）歲，BMI（25.8±1.5）kg/m2；夜間高血壓伴中度OSAHS組（中度OSAHS組，15＜AHI≤30）35例，男性19例，女性16例，年齡39～65（46± 11）歲，BMI（27.5±2.8）kg/m2；夜間高血壓伴重度OSAHS組（重度OSAHS組，AHI＞30）31例，男性16例，女性15例，年齡40～69（50±8）歲，BMI（28.2± 2.1）kg/m2。3組年齡、性別、BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）夜間收縮壓平均值≥120mmHg和（或）夜間舒張壓平均值≥70mmHg；（2）適用n-CPAP適應(yīng)證[2]：①AHI≥15次/h的患者；②AHI＜15次/h，但白天嗜睡等癥狀明顯的患者；③手術(shù)治療失敗或復(fù)發(fā)者；④不能耐受其它方法治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）繼發(fā)性高血壓患者；（3）嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、心臟瓣膜病變患者；（4）嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；（5）合并精神病患者；（6）頜面結(jié)構(gòu)畸形及單純性耳鼻喉科疾病致打鼾者。

1.2 方法

1.2.1 n-CPAP治療采用美國(guó)德百世9054D呼吸機(jī)，經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀檢查確診后每晚行8h的n-CPAP?；颊呷∨P位，調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度，并確保鼻罩周圍不漏氣，從較低壓力開(kāi)始，根據(jù)患者的反應(yīng)逐步調(diào)整壓力，每次調(diào)整0.5～1cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），一般壓力設(shè)置在6～11（9±2）cmH2O，在醫(yī)院選出并設(shè)定最佳治療壓力后在家中治療，連續(xù)治療≥12周，并定期復(fù)診。96例患者中，92例患者配合良好，通氣時(shí)間84～102（90±5）d，8～10（8.6±0.5）h/d，輕度OSAHS組因人機(jī)對(duì)抗放棄治療2例，中度OSAHS組因口鼻黏膜干燥、皮膚過(guò)敏放棄治療2例。

1.2.2 便攜式多導(dǎo)睡眠儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)采用美國(guó)凱迪泰公司SW-SM2000CB便攜式多導(dǎo)睡眠分析診斷系統(tǒng)，對(duì)患者n-CPAP治療前，夜間至少8h監(jiān)測(cè)，檢查前24h不能服用安眠藥、飲酒、吸煙。監(jiān)測(cè)參數(shù)包括口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、鼾聲等。OSAHS相關(guān)指標(biāo)：AHI、平均SaO2、最低SaO2、微覺(jué)醒次數(shù)。

1.2.3 24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用德國(guó)IEM公司無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（型號(hào)MOBIL-O-GRAPHR），血壓監(jiān)測(cè)時(shí)間為24h，設(shè)定22：00～6：00為夜間時(shí)間，每30min測(cè)1次，有效血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)大于應(yīng)獲得次數(shù)的80%為有效。監(jiān)測(cè)期間避免情緒焦慮、激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。比較n-CPAP治療前、治療12周后的24h、夜間收縮壓與舒張壓平均值以及n-CPAP治療前、治療12周后的非杓型血壓發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者睡眠呼吸參數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者睡眠呼吸參數(shù)比較

由表1可見(jiàn)，隨著OSAHS程度增加，平均SaO2、最低SaO2逐漸降低，微覺(jué)醒次數(shù)逐漸增多（P＜0.05）。

2.2 3組治療前后血壓比較見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后血壓比較（mmHg）

由表2可見(jiàn)，24h平均收縮壓、舒張壓，夜間平均收縮壓、舒張壓治療前后均隨著OSAHS加重而加重，其中輕度OSAHS組治療前24h平均收縮壓、舒張壓，夜間平均收縮壓、舒張壓與中、重度OSAHS組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），中度OSAHS組治療前夜間平均收縮壓、舒張壓與重度OSAHS組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）。治療后3組24h平均收縮壓、舒張壓，夜間平均收縮壓、舒張壓均較治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 3組患者治療前后非杓型血壓發(fā)生情況見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，隨著OSAHS的加重，非杓形血壓發(fā)生率逐漸增加，重度OSAHS組高于中度OSAHS組，中度OSAHS組高于輕度OSAHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。3組治療前非杓形血壓發(fā)生率均高于杓形血壓，治療后非杓形血壓發(fā)生率均低于杓形血壓（P＜0.05）。

表3 3組患者治療前后血壓杓形和非杓形發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年流行病學(xué)研究顯示，夜間高血壓是原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)現(xiàn)象，常與其它危險(xiǎn)因素并存[4]，至少30%的高血壓患者合并OSAHS，而且OSAHS也是頑固性高血壓的重要原因之一。夜間血壓高或夜間血壓下降遲緩的患者伴發(fā)心臟、腎臟、血管靶器官損害以及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。

OSAHS患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，導(dǎo)致頻繁短暫的低氧血癥和微覺(jué)醒，這與本次研究結(jié)果相符，隨著OSAHS程度增加，夜間平均SaO2、最低SaO2逐漸降低，微覺(jué)醒次數(shù)逐漸增多，從而造成內(nèi)分泌激素紊亂、血管內(nèi)皮源性收縮和舒張因子失衡，反射性增加交感神經(jīng)的活性，引起心動(dòng)過(guò)速，外周阻力血管床收縮，加重了血壓變異性，導(dǎo)致血壓在呼吸暫停事件末的急速上升，患者的夜間血壓升高。同時(shí)，OSAHS患者睡眠呼吸暫停時(shí)低氧和微覺(jué)醒使白晝睡覺(jué)時(shí)交感神經(jīng)興奮性也較高，造成日間血壓升高。而且，OSAHS患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)化學(xué)反射敏感性增強(qiáng)，壓力感受器反射異常，刺激中樞交感活性興奮加重內(nèi)皮功能障礙[6]，引起夜間血壓下降幅度降低。本次研究表明高血壓伴OSAHS的患者24h、夜間平均收縮壓和舒張壓隨著OSAHS嚴(yán)重程度的增加而升高，進(jìn)一步證實(shí)了OSAHS可升高高血壓患者的晝夜血壓，同時(shí)夜間血壓升高和OSAHS的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本次研究證實(shí)經(jīng)n-CPAP治療后，患者夜間血壓較前明顯下降，同時(shí)，患者24h平均血壓也明顯下降，我們認(rèn)為，n-CPAP治療后，患者夜間的低氧血癥和微覺(jué)醒好轉(zhuǎn)，交感神經(jīng)活性降低，血管的張力和阻力下降，從而血壓下降。

生理狀態(tài)下，人體血壓多表現(xiàn)為晝高夜低型，這種節(jié)律變化有利于適應(yīng)機(jī)體活動(dòng)和保護(hù)心臟血管的功能，使心臟（特別是左心室）能得到緩沖，延緩或避免心肌肥厚的發(fā)生。OSAHS患者無(wú)論其是否并發(fā)高血壓，睡眠時(shí)血壓往往發(fā)生異常變化，失去正常晝夜血壓的節(jié)律變化，血壓動(dòng)態(tài)變化曲線呈非杓狀。Ziegler等[7]報(bào)道，非杓型血壓者的心血管事件發(fā)生率是杓型血壓著的2.8倍，且夜間血壓與左心室重量指數(shù)呈正相關(guān)，說(shuō)明非杓型血壓加重了高血壓靶器官損害。本次研究中，伴中重度OSAHS高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率顯著高于伴輕度OSAHS高血壓患者，提示血壓晝夜節(jié)律的異常改變與呼吸暫停嚴(yán)重程度和睡眠結(jié)構(gòu)破壞顯著相關(guān)，而n-CPAP治療前非杓型血壓發(fā)生率明顯高于治療后，說(shuō)明通過(guò)n-CPAP治療，患者不僅平均血壓顯著下降，也讓血壓恢復(fù)到正常杓型血壓的狀態(tài)，這可能與n-CPAP治療恢復(fù)了正常睡眠結(jié)構(gòu)，降低了夜間交感神經(jīng)活性有關(guān)，而這種作用，在單純藥物治療中是無(wú)法達(dá)到的。

綜上所述，在臨床工作中，對(duì)高血壓患者需注意詢問(wèn)打鼾史、白天嗜睡癥狀等，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)血壓、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，避免漏診。夜間高血壓伴OSAHS患者，單純用降壓藥物難以控制血壓，而OSAHS患者的治療除糾正基礎(chǔ)疾病、加強(qiáng)一般性治療、外科手術(shù)等之外，n-CPAP最為常用。本次研究顯示n-CPAP治療可以解除上呼吸道阻塞癥狀，設(shè)定適宜的n-CPAP壓力水平能有效緩解夜間低氧血癥的發(fā)生，從而抑制由低氧血癥和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂誘發(fā)的交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞損害，恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律，從而控制高血壓，并減少聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的種類和劑量（部分患者甚至可以停用降壓藥物）。n-CPAP尤其對(duì)頑固性夜間高血壓伴OSAHS的療效顯著，其遠(yuǎn)期意義在于降低高血壓伴OSAHS患者的心腦血管事件危險(xiǎn)性。

[1]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志,2011,39（7）∶579-616.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008∶136-139.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南2011[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35（1）∶9-12.

[4]黃紅娟,盧新政.夜間高血壓的研究進(jìn)展[J].中華高血壓雜志,2010, 18（12）∶1127-1129.

313000浙江省湖州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科