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浙江省心電圖平板運(yùn)動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組

平板運(yùn)動心電血壓綜合試驗（簡稱心電圖平板運(yùn)動試驗，EET）是通過分級運(yùn)動增加心臟負(fù)荷，觀察心率、心電、血壓、運(yùn)動時間、伴隨癥狀/體征等綜合臨床情況來判斷臨床意義。其信息量豐富，反映臨床情況真實可靠，目前不僅能輔助診斷冠心病，而且還是臨床風(fēng)險/療效評價的重要無創(chuàng)性檢查方法[1-5]。為積極地開展EET，更早地發(fā)現(xiàn)缺血性心臟病及其他疾病的高危人群。浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組組織從事該運(yùn)動試驗的專家多次討論，擬定了浙江省心電圖平板運(yùn)動試驗操作與診斷規(guī)范（試用版）。

1 適應(yīng)證和禁忌證[1-5]

1.1適應(yīng)證

1.1.1診斷目的（1）協(xié)助診斷冠心病；（2）了解各種與運(yùn)動有關(guān)的癥狀（如頭暈，心悸，胸悶等）的原因[6-9]，早期檢出不確定的高血壓病[10-11]，判斷竇房結(jié)變時功能[12-13]；（3）了解運(yùn)動有關(guān)的心律失常，協(xié)助兒茶酚胺敏感性室性心動過速的診斷[14-16]。
1.1.2評估目的（1）評估有冠心病史患者，檢出高危者；了解冠狀動脈缺血的閾值，冠狀動脈儲備和心功能；（2）評價冠心病的藥物治療，介入治療和外科搭橋術(shù)后的效果；（3）評估心肌梗死患者的預(yù)后；（4）心功能評價：根據(jù)運(yùn)動量，客觀合理評定勞動能力；（5）判定心肌缺血患者運(yùn)動量和方式的選擇，制定心臟病患者運(yùn)動處方，對心血管病康復(fù)治療評估；（6）評估與運(yùn)動有關(guān)的心律失常風(fēng)險[17-19]，抗心律失常藥物的療效及兒茶酚胺的依賴程度[20]；（7）特殊體格檢查：如飛行員、運(yùn)動員體檢等；（8）初步評估迷走神經(jīng)的拮抗功能；（9）評估肥厚型心肌?。℉CM）患者，同時對其進(jìn)行心臟性猝死（SCD）危險分層[21]。
1.2禁忌證
1.2.1絕對禁忌證（1）急性心肌梗死（3～5d內(nèi)）；（2）高危不穩(wěn)定型心絞痛；（3）未控制的伴有臨床癥狀或血液動力學(xué)紊亂的心律失常；（4）急性心肌炎及心包炎；（5）嚴(yán)重高血壓（靜息時＞180/110mmHg）或顯著低血壓（＜85/50mmHg）；（6）主動脈夾層、嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病（中、高危者）或其他嚴(yán)重的流出道梗阻性心臟病；（7）未控制的有癥狀心力衰竭；（8）急性肺栓塞或肺梗死；（9）下肢栓塞；（10）患者拒絕。

1.2.2 相對禁忌證（1）冠狀動脈左主干中、重度病變；（2）頻發(fā)、多源室性期前收縮；（3）中度心瓣膜狹窄；（4）未能控制的高血壓或肺動脈高壓；（5）嚴(yán)重貧血；（6）電解質(zhì)紊亂及洋地黃等藥物中毒；（7）心臟擴(kuò)大及心功能不全；（8）緩慢心律失常（＜45次/min）或快速心律失常（＞125次/min）；（9）精神或體力障礙而不能進(jìn)行運(yùn)動試驗者。

1.2.3 非適應(yīng)證[2，4，22]（1）有以下靜息心電圖異常的患者：①心室顯性預(yù)激，②心室起搏心律，③靜息ST段壓低超過2mm，④左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）或任何心室內(nèi)傳導(dǎo)差異并QRS時間超過120ms；（2）下肢運(yùn)動障礙者。然而，運(yùn)動試驗可測定心肌缺血程度和危險度，因此有些臨床評價目的的檢查應(yīng)用除外。

2 方法

2.1 試驗前準(zhǔn)備（1）了解受檢者病史（尤其是高血壓病、糖尿病史、高脂血癥病史等）及煙酒史，審核適應(yīng)證及禁忌證，簽訂知情同意書；（2）向受檢者講解檢查的方法、過程，以取得配合；（3）檢查前2h禁煙、禁酒、禁飲咖啡及甜品飲料（如可樂等高糖飲料），記錄某些心血管藥物，如β受體阻滯劑、洋地黃制劑等3個半衰期內(nèi)的藥物使用情況；（4）充分準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇設(shè)備與藥物：除顫儀開機(jī)檢測備用，氧氣和吸氧器具，靜脈穿刺和輸液裝置，急用藥物如硝酸甘油片、硝苯地平片，搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、利多卡因、硝酸甘油、阿托品、地塞米松、多巴胺、生理鹽水、葡萄液以及呼吸興奮劑等。

2.2 運(yùn)動方案根據(jù)不同的適應(yīng)證和臨床目的選擇方案。臨床篩選排查冠心病患者常采用Bruce方案（表1），通過對平板運(yùn)動機(jī)速度及坡度的調(diào)節(jié)來調(diào)整運(yùn)動量，即從較低的速度，較低的運(yùn)動負(fù)荷量開始，逐漸加量，以保證安全。

2.3 運(yùn)動終點有以下之一者可以終止運(yùn)動：（1）目標(biāo)心率的判定：由于生理情況下心率的增加與運(yùn)動量呈線性關(guān)系，故臨床上常采用不同年齡（組）目標(biāo)心率預(yù)測運(yùn)動終點。目標(biāo)心率一般定為極量運(yùn)動心率（最大心率）的80%～90%，達(dá)目標(biāo)心率2min以上（含2min）。可通過公式計算，即最大心率＝220-受試者年齡（歲）；（2）運(yùn)動代謝當(dāng)量：代謝當(dāng)量（METs）＞10METs；（3）有異常發(fā)現(xiàn)的終止指標(biāo)，詳見下文2.5；（4）由于技術(shù)上的困難無法監(jiān)測心電圖或收縮壓。

2.4 操作步驟（1）皮膚電極準(zhǔn)備：用酒精棉球清潔脫脂皮膚，放置電極片，應(yīng)用改良12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：將常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)中肢體的電極由腕部、踝部移至靠近軀干部位。運(yùn)動前描記立、臥位改良常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢測立、臥位血壓，并進(jìn)行初步的試驗風(fēng)險評估；（2）根據(jù)需要選擇運(yùn)動方案（常選擇Bruce或Modebruce）。連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖：每3min記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，如病情需要可隨時記錄即刻12導(dǎo)聯(lián)心電圖。血壓監(jiān)測：運(yùn)動中每2～3min測量1次，運(yùn)動后至少觀察6min，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)隨時測量實時血壓。運(yùn)動過程中和恢復(fù)期須嚴(yán)密觀察心電圖、血壓變化及癥狀體征變化。檢查中同步測量血壓，記錄心電圖。（3）達(dá)到運(yùn)動終點后停止運(yùn)動并平臥/坐位，記錄運(yùn)動后即刻的心電圖、血壓。以后每隔2～3min記錄心電圖和血壓。直至6min或恢復(fù)運(yùn)動前水平。6min后心電圖ST段改變?nèi)晕椿謴?fù)到運(yùn)動前的圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至10min或恢復(fù)/接近運(yùn)動前的心電圖圖形。如果6min后血壓仍異常波動，應(yīng)每分鐘測量1次。直至10min或恢復(fù)運(yùn)動前血壓。存儲全部心電血壓信息。（4）檢查結(jié)束，進(jìn)行結(jié)果分析，應(yīng)包括運(yùn)動量、臨床表現(xiàn)、血流動力學(xué)以及心電圖變化等方面。

2.5 終止指標(biāo)（1）運(yùn)動心率≥最大心率或陽性標(biāo)準(zhǔn)；（2）運(yùn)動負(fù)荷增加但收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓低于運(yùn)動前；（3）收縮壓＞230mmHg，舒張壓＞115mmHg；（4）胸部不適加重或出現(xiàn)心絞痛癥狀；（5）嚴(yán)重心律失常，如頻發(fā)室性期前收縮（多形性）、室性心動過速、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯等，運(yùn)動引起心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；（6）嚴(yán)重末梢循環(huán)灌注不足，如發(fā)紺、喘息、面色蒼白、惡心等；（7）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如運(yùn)動失調(diào)、眩暈等；（8）心率對于運(yùn)動反應(yīng)不良；（9）受試者要求。

2.6 EET中誘發(fā)緊急事件的診室處理[1，3]（1）心絞痛的處理：立即終止運(yùn)動，平臥，測量血壓，舌下含服硝酸甘油0.5mg（在無低血壓的情況下），吸氧，嚴(yán)密觀察心電圖、血壓變化，安慰患者解除緊張情緒，必要時呼喚上級醫(yī)師處理。（2）急性心肌梗死處理：立即終止運(yùn)動，舌下含服硝酸甘油0.5mg，吸氧，嚴(yán)密觀察心電圖、血壓變化，解除疼痛，安慰患者解除緊張情緒，呼喚上級醫(yī)師處理，注意心律失常，盡早轉(zhuǎn)診進(jìn)行再灌注治療。（3）室性心動過速的處理：不伴血液動力學(xué)障礙的患者及時轉(zhuǎn)診治療處理。伴血液動力學(xué)障礙的患者，低血壓、休克、腦血流灌注不足等癥狀，呼喚上級醫(yī)師，同時準(zhǔn)備實施直流電復(fù)律。（4）心室撲動、心室顫動：立即嘗試錘擊復(fù)律，部分患者瞬間恢復(fù)；不能復(fù)律者，立即進(jìn)行人工心肺復(fù)蘇：胸外按壓，電除顫（尤其是對于心律失常引起的心臟驟停應(yīng)該在胸外按壓后第一時間除顫），人工呼吸。及時呼喚上級醫(yī)師和其他醫(yī)護(hù)人員處理。

2.7 EET操作人員[22]具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的心電圖醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、心血管醫(yī)師，并且通過了臨床運(yùn)動試驗的培訓(xùn)，均應(yīng)至少參與或在監(jiān)督下完成200例EET，以確保其對EET的熟知度。并且以后每年至少做50例以維持這種熟知度。高危患者進(jìn)行運(yùn)動試驗時必須有訓(xùn)練有素的臨床醫(yī)師在場監(jiān)督。將高危受試患者定義為：（1）冠狀動脈疾病不穩(wěn)定性風(fēng)險增加的患者；（2）中度至重度的瓣膜狹窄患者；（3）曾有惡性室性心律失常病史的患者；（4）重度肺動脈高壓/繼發(fā)性肺動脈高壓患者；（5）疑有心臟傳導(dǎo)性疾病的患者；（6）中度至重度HCM患者。

3 結(jié)果判斷[1-5]

3.1 運(yùn)動試驗陽性：有下列改變之一者。

表1 Bruce方案

3.1.1 心電圖標(biāo)準(zhǔn)（1）運(yùn)動中或運(yùn)動后在R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點后60～80ms），持續(xù)時間≥2min。運(yùn)動前原有ST段壓低者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥2min；（2）運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2mV，持續(xù)時間≥1min；（3）ST段上斜型下降0.20mV以上，同時aVR ST段抬高0.10mV以上；（4）出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

3.1.2 臨床變化指標(biāo)（1）運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛；中度以上心絞痛伴缺血型ST-T改變。（2）運(yùn)動中血壓下降（排除偽差、干擾因素）超過10mmHg并伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者。對于HCM運(yùn)動期間的血壓反應(yīng)異常（血壓升高＜20mmHg或繼續(xù)運(yùn)動下降＞20mmHg）可作為HCM患者SCD危險分層評價的一部分（證據(jù)水平B）[21]。（3）心率較運(yùn)動前或前一級運(yùn)動下降≥20次/min，并伴隨其它心肌缺血的征象。

3.2 運(yùn)動試驗可疑陽性有下列改變之一者：（1）運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段在原基礎(chǔ)上水平型或下斜型壓低≥0.05mV，但＜0.1mV；（2）運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)U波倒置；（3）低負(fù)荷運(yùn)動量（＜5METs）時，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮二聯(lián)律或室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、心房撲動；（4）運(yùn)動后延遲的收縮壓反應(yīng)：指恢復(fù)期第3分鐘的收縮壓與第1分鐘的收縮壓比值＞1，運(yùn)動中收縮壓較安靜時或前一級運(yùn)動時下降≥10mmHg；（5）異常心率恢復(fù)：指從運(yùn)動峰值心率到2min后心率的變化≤12次/min。

4 書寫規(guī)范的運(yùn)動心電綜合試驗報告

運(yùn)動心電綜合試驗報告是對運(yùn)動能力、臨床、血流動力學(xué)和心電圖表現(xiàn)的綜合評價。檢查中心電圖動態(tài)演變的ST段壓低和（或）抬高，致運(yùn)動終止的心絞痛過程都是對臨床診治、評估很有意義的。異常的運(yùn)動能力、運(yùn)動時收縮壓反應(yīng)和心率反應(yīng)也是重要的臨床發(fā)現(xiàn)，對疾病風(fēng)險評估和治療評估有意義。

4.1 試驗報告主要包含內(nèi)容除受試者臨床檢查的目的，藥物使用情況，還應(yīng)該有：（1）運(yùn)動方案名稱，如Bruce或其他；（2）運(yùn)動試驗持續(xù)時間；（3）試驗最大運(yùn)動當(dāng)量（METS）；（4）運(yùn)動中最高心率達(dá)到目標(biāo)心率的百分比，或未達(dá)到目標(biāo)心率的原因；（5）運(yùn)動過程的最高血壓、最低血壓、運(yùn)動前血壓，對有價值的血壓變化應(yīng)描述；（6）運(yùn)動中有無不適癥狀，對不適癥狀的變化過程應(yīng)描述；（7）簡述ST段運(yùn)動前、中、后改變，簡述ST段形態(tài)改變，描述ST段改變與癥狀的相互關(guān)系；（8）心律失常情況。

4.2 試驗結(jié)果書寫要求（1）試驗結(jié)果：平板運(yùn)動試驗陽性/陰性/可疑陽性/無結(jié)果；（2）心功能：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ；（3）心電圖診斷：參閱浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）；（4）試驗中血壓異常：出現(xiàn)時段+血壓異常情況。如運(yùn)動前、后舒張壓偏高；運(yùn)動中、運(yùn)動后收縮壓偏高等。

（主要執(zhí)筆者：王慧、陳瑤、郭勇娟、江茜、李忠杰；審閱者：屈百鳴、胡申江）

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