王璞琳 郭錦麗

股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中高齡不穩(wěn)定型患者生理呈衰竭狀，且多伴有慢性疾病，骨折后長時間的臥床使各種并發(fā)癥成為可能，增加了死亡幾率。因此對該類患者到底應采取何種手術方法顯得尤為重要，人工關節(jié)置換術和內固定術均經(jīng)過臨床實踐，亦有不少文獻研究，但是目前針對該類型骨折究竟該選取何種手術方式，仍存在很大的爭議[1]。兩種術式的經(jīng)濟費用差別及護理勞動報酬與勞動價值的差距有待研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年10月-2014年9月住院行人工關節(jié)置換術或內固定術治療的患者81例，年齡均為70歲以上，骨折類型為不穩(wěn)定型，主要診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10：S72.101）。按照手術類型將81例患者分為人工關節(jié)置換術組和內固定術組，對患者進行直接醫(yī)療成本資料、護理成本、人口學資料及臨床疾病資料的收集。其中人工關節(jié)置換組26例，男6例，女20例，年齡70~93歲，平均年齡（81.880±7.316）歲。內固定術組55例，男23例，女32例，年齡70~96歲，平均年齡（80.580±7.263）歲。兩組患者的性別、年齡、骨折類型及Harris髖關節(jié)功能評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）醫(yī)療成本資料記錄患者住院的直接醫(yī)療成本，即用于治療方案所耗的醫(yī)療資源，排除間接醫(yī)療成本。兩組患者的直接成本包括內置物材料費、西藥費、檢驗病理費、檢查費、手術麻醉費、治療費和輸血費。（2）護理成本包括護理費和護理治療費，因人工關節(jié)置換組和內固定組患者的費用分類一樣，并未按照手術方式的不同分別分類，因此分析總體的患者費用類別，其中體現(xiàn)護士護理服務的收費項目（護理成本）的有護理費和治療費中包含的護理類費用。（3）醫(yī)生服務收費項目包括常見檢查/治療及手術的費用，常見的檢查/治療項目等。（4）患者的一般人口學資料包括姓名、年齡、性別、聯(lián)系方式、付費方式。（5）臨床疾病資料包括：有無受傷史、伴隨疾病、受傷至手術時間、術前牽引情況、骨折類型、手術方式。（6）利用Harris髖關節(jié)功能評分量表，評價兩組患者術后6個月的髖關節(jié)功能，根據(jù)總分得出兩組患者的優(yōu)良率。（7）利用成本-效果比分析人工關節(jié)置換與內固定治療高齡不穩(wěn)定性粗隆間骨折的經(jīng)濟效果。成本-效果分析是旨在成本與效果之間尋找最佳結合點，用每單位所消耗的成本來表示[2]。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的優(yōu)良率，對使用成本-效果比的指標進行經(jīng)濟分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 服務項目費用

2.1.1 醫(yī)生服務收費項目 常見檢查/治療及手術的費用共121項（87.7%）；常見的檢查/治療項目有心電監(jiān)測、數(shù)字化攝影（DR）、多普勒超聲、C型臂術中透視、術后傷口持續(xù)低負壓引流等105項。手術項目有牽引術、經(jīng)皮腔靜脈內濾網(wǎng)植入術、經(jīng)皮選擇性靜脈造影術、內固定術、人工關節(jié)置換術等16項。

2.1.2 護士護理服務收費項目 此收費項目即為直接護理成本。

2.1.3 護士護理服務未收費項目 調查中護士大量的護理工作并沒有明確的收費標準，尤其是護士每天從事的間接的護理工作，例如對患者的出入院宣教、健康評估、術前及后宣教、護理查房、物品交接、抄寫及核對醫(yī)囑、書寫護理記錄、交班報告、患者的費用記賬、配藥、各種治療操作前的準備工作等47項，占總護理服務項目73%。

2.2 直接護理成本 在患者總住院費用中，屬于護理治療費用的有靜脈采血、皮膚護理、一般專項護理、靜脈輸液、靜脈穿刺置管、動靜脈置管護理、一般灌腸、肌肉注射、褥瘡護理、擦浴、備皮、口腔護理、尿道口護理、特殊物理降溫、冷熱濕敷、氧化霧化、分級護理共17項，占總體費用類別的12.3%。平均護理治療費用為1516.3元，占總住院費用的3.18%，收費標準及每項的平均工時見表1。

表1 護理服務收費項目標準及平均工時

由表1得出護理服務的工時價格為59.95元/h，與國內研究相差不大，且遠低于國內醫(yī)生服務的工時價格[3]。

2.3 直接醫(yī)療成本 對兩組患者的費用類別進行分析，將總住院費用中所占比重較高的費用類別共7項作為兩組患者的直接醫(yī)療成本。

2.4 術后髖關節(jié)功能評價 人工關節(jié)置換組和內固定組術后6個月的優(yōu)良率分別是50.0%和36.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.028）。

2.5 兩種術式的成本-效果比 兩種術式的成本-效果比結果見表2。

2.6 敏感度分析 將藥費、一次性置入材料費下降30%，治療費提高10%，進行敏感度分析，兩組術式調整后的直接醫(yī)療成本差異明顯，兩組患者直接醫(yī)療成本有顯著差異，患者每獲得一個單位的效果，內固定術要比人工關節(jié)置換術多花費216.7元，見表3。

表2 兩種術式的成本-效果比

表3 兩種術式的敏感度分析

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于老年人，發(fā)病率逐步增高，是主要的髖部骨折類型，并且不穩(wěn)定型的骨折占35%~40%[4]。正因為髖部骨折的患者多為老年人，因此死亡率較高，約有12%~20%的患者因為多種合并癥死亡，而骨折造成的活動能力的低下甚至喪失為家庭帶來了沉重的負擔，約有半數(shù)患者需要終生的護理[5]。

現(xiàn)今手術治療已成為首選方案，但針對高齡不穩(wěn)定型患者進行何種手術方式存在很大爭議[6]，同時手術治療將意味著要承擔更多地經(jīng)濟付出，對于家庭和患者個人而言，到底哪種手術方式具有更高的經(jīng)濟價值和醫(yī)療效果。治療期間護理產生的費用是否能體現(xiàn)護理人員的勞動力價值還有待研究。

本研究顯示護士護理服務收費項目比重低，占總費用的比重小，未收費服務項目多。國外在患者出院時會加收出院的健康指導費和出院后的康復指導費用，包括有術后的運動能力恢復的指導和日常生活能力恢復的指導[7]。未收費護理項目占據(jù)了護士大量的工作時間，有文獻[8]調查，每位患者的平均每天需要的間接護理工時占護理工作總工時的36.76%，其中間接護理工作中用于護理文書記錄的工時數(shù)占首位。本調查中護理服務工時價格遠遠低于醫(yī)生服務項目，國內學者將中國與日本的住院患者的護理費用進行了對比，發(fā)現(xiàn)日本的日均護理費與人均日均國內生產總值的比值是中國的7.67倍，而日均護理費用與日均工資的比值是中國的2.36倍[8]。這說明我國的醫(yī)療資源分配機制與日本具有較大的差異。中國的護理費用總體偏低，并且除去特級和重癥監(jiān)護外，分級護理的費用是按24 h收??；而國外護理費則是按小時計算。國內學者在研究護理操作項目的成本中，發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)行的收費體制下，仍然出現(xiàn)成本與收費倒掛的現(xiàn)象[9]。

我國在倡導優(yōu)質護理的同時，無形中增加了護士的工作量，更多體現(xiàn)在健康宣教和功能恢復指導方面[10]。但是缺失相應的收費標準，說明護理勞動的回報并不是根據(jù)其勞動力的付出來實現(xiàn)的，護士自身的勞動價值并沒有得到醫(yī)療行業(yè)和社會群眾的認可，這也在客觀上影響了護理工作的積極性，限制了護理質量的提高。由于現(xiàn)今醫(yī)院的盈利主要靠藥物和檢查等，使得護理收費的標準遠遠低于護理成本的投入，新醫(yī)改的推行要求公立醫(yī)院進一步完善成本核算與控制[11]，因此應改革現(xiàn)有的護理成本核算方法，明確護理成本的內容，完善護理服務成本的定價依據(jù)，基于護理成本核算護理收費，制定合理的護理收費標準[12]。

在當今全球醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺的環(huán)境下，護士是變革的重要力量，是提供高效護理并有效控制醫(yī)療成本的主要資源。護理工作在控制成本效益和醫(yī)療成本方面不可小覷，高效的護理可以說是解決醫(yī)療問題、實現(xiàn)醫(yī)療結果的程度體現(xiàn)。對護理經(jīng)濟的研究不容忽視，但我國的起步晚，深入程度不夠，護理服務的補償標準不合理，體現(xiàn)護理勞動價值和技術價值方面的補償欠缺，使得護理服務的勞動報酬與勞動價值不一致，這樣不僅挫傷了護理人員的積極性，而且很難提高護理質量[13]。應積極尋求體制改革方法，同時在臨床護理工作中，倡導精細化管理[14]，不僅可以降低護理成本，同時也助于提高護理質量，大大提高患者的滿意度。

成本-效果比多用于藥物的經(jīng)濟分析[15]，通過成本-效果分析的方法評價兩種術式的優(yōu)劣性，采用成本與效果的比值表示獲得一個單位的療效所付出的直接醫(yī)療成本。結果顯示人工關節(jié)置換組的成本-效果比為979.2，內固定組的為1275.0。由于在經(jīng)濟學評價的方法中，存在有很多不確定的因素，這些因素往往會改變結果的信效度。因此我們常需要進行敏感度分析，當其中幾個主要的變量如藥費、材料費的判斷標準發(fā)生變化時，分析其對評價結果的影響程度。隨著醫(yī)療改革的不斷推進，藥物及昂貴的一次性置入材料的費用勢必下降，而體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動力付出的治療費用將會上漲，因此本研究中將藥費、一次性置入材料費下降30%，治療費提高10%，進行敏感度分析。結果顯示人工關節(jié)置換組的成本-效果比為755.2，內固定組的為971.9?？梢钥闯鲫P節(jié)置換術組明顯優(yōu)于內固定術組。關節(jié)置換術具有術后能夠早日離床活動、沒有骨性愈合階段、術后因長期臥床引發(fā)并發(fā)癥的幾率低等優(yōu)點，可以作為高齡不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者手術治療的選擇之一。

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