張才慧 張?jiān)掠?/p>

近年來冠心病已成為危害人類健康的重要疾病，給社會(huì)和患者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）因其無創(chuàng)性、安全性、價(jià)格低廉、較高的檢測(cè)靈敏度和特異性[1]，成為了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及管腔狹窄評(píng)估的首選檢查。CCTA檢查中患者的呼吸、心率、心率波動(dòng)幅度等都是影響檢查成功以及CCTA成像質(zhì)量的重要因素[2-4]。由于這些因素的限制，檢查中對(duì)影像科護(hù)士的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量也就有了更高的要求，本文旨在探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念在CT冠脈成像中的應(yīng)用效果，為影像護(hù)理服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2015年4月在本院行CT冠脈檢查的120例患者為研究對(duì)象，其中男62例，女58例，平均年齡（54.9±9.4）歲。檢查前對(duì)所有患者進(jìn)行心率測(cè)量，心率≥65 次/min者口服50~100 mg倍他樂克。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者20~75歲，竇性心率，心律穩(wěn)定，能一次屏氣達(dá)15 s以上，自愿接受調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往對(duì)碘過敏者，永久性心臟起搏器安置或人工心臟瓣膜置換者、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全、心律不齊等患者。根據(jù)患者檢查的單雙日隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例，試驗(yàn)組中男34例，女26例，平均年齡（56.0±9.3）歲；對(duì)照組中男28例，女32例，平均年齡（53.8±9.4）歲，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查設(shè)備及藥物 美國(guó)GE公司寶石探測(cè)器CT（Discovery HD750）、美國(guó)科爾公司生產(chǎn)的雙筒高壓注射器、20GA一次性靜脈留置針。圖像后處理工作站為AW4.4工作站，利用工作站處理軟件進(jìn)行圖像處理與三維重建，碘帕醇（370 mgI/mL）作為檢查中對(duì)比劑。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理即檢查前所有患者均履行告知義務(wù)并在知情同意書簽字，同時(shí)在操作過程中由技師隨機(jī)向患者講解增強(qiáng)檢查的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的運(yùn)用，具體如下。

1.3.1 護(hù)理人員培訓(xùn) 首先開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)，加深護(hù)士對(duì)其本質(zhì)的理解，在思想和行動(dòng)上緊緊圍繞患者的需求，提高服務(wù)質(zhì)量。

1.3.2 建立新型工作制度 進(jìn)行工作制度改革，完善各項(xiàng)工作流程及危險(xiǎn)事件的應(yīng)急預(yù)案，建立與急診科室的綠色通道，制定專科作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范人力及物資管理。

1.3.3 營(yíng)造良好的候診環(huán)境 CCTA檢查患者的候診時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的等待容易引起患者的煩躁情緒。針對(duì)以上情況，候診室安排足夠的休息區(qū)域，并保持該區(qū)域的清潔、干燥，通風(fēng)；墻上張貼檢查注意事項(xiàng)的文字及圖片說明，使患者在等待檢查的同時(shí)做到心中有數(shù)。在候診區(qū)內(nèi)播放輕音樂，緩解患者等待檢查的焦躁情緒。

1.3.4 檢查前干預(yù) （1）心理干預(yù)：由高年資主管護(hù)師向患者及家屬耐心細(xì)致的講解檢查的具體步驟、配合要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，主要形式為知識(shí)小手冊(cè)、交談等方式。以溫和可親的態(tài)度與患者交流，引導(dǎo)其講出焦慮、恐懼等心理感受，并采取有效的應(yīng)對(duì)措施，告知不良情緒會(huì)影響檢查的順利進(jìn)行，良好的檢查情緒能縮短檢查的時(shí)間和提高檢查的成功率。對(duì)于檢查知情同意書上提到的碘對(duì)比劑的不良反應(yīng)，應(yīng)向患者解釋重度不良反應(yīng)的極低發(fā)生率，減輕患者的恐懼心理，并讓患者清楚對(duì)比劑注入體內(nèi)后喉嚨有金屬感、有便意、身體發(fā)熱等屬于正?，F(xiàn)象。同時(shí)根據(jù)不同患者反映出的壓力源情況進(jìn)行一對(duì)一的個(gè)體化心理干預(yù)。安排接受能力強(qiáng)的患者與其他患者進(jìn)行交流，患者之間相互溝通、鼓勵(lì)，能夠營(yíng)造良好的檢查氛圍，使其在檢查期間保持良好的心態(tài)。（2）呼吸干預(yù)：由專人示范并由專人反復(fù)訓(xùn)練患者的屏氣能力。吸氣后屏住呼吸保持鼻子、嘴巴不漏氣，腹部沒有呼吸引起的波動(dòng)，屏氣時(shí)間為15~20 s。對(duì)于多次訓(xùn)練后仍不能掌握者，指導(dǎo)其吸氣后用手捏鼻進(jìn)行屏氣訓(xùn)練。

1.3.5 檢查中干預(yù) 協(xié)助患者平躺于檢查床上，雙手舉至頭頂，U形軟枕墊高手部，使患者體位自然舒適，切忌將雙手壓于頭下，以免長(zhǎng)時(shí)間受壓引起不適導(dǎo)致心率加快。由操作熟練的護(hù)士留置靜脈留置針以確保一次穿刺成功，選擇部位時(shí)應(yīng)盡量避開埋有PICC管及患有肩周炎的胳膊，選取粗、直、彈性好的血管，盡量避開關(guān)節(jié)、靜脈竇等處。穿刺成功后以5 mL/s的速度應(yīng)先試推20 mL生理鹽水，保證留置針位于血管內(nèi)，以防止使用高壓注射器推注造影劑時(shí)引起滲漏。檢查中使用的造影劑應(yīng)提前放置在37 ℃的恒溫箱內(nèi)，防止對(duì)比劑低溫不適引起患者的眩暈嘔吐等。檢查中注意患者的保暖，減少不必要部位的暴露。

1.3.6 檢查后干預(yù) 檢查結(jié)束后，及時(shí)詢問患者的感受，如有不適立即進(jìn)行相應(yīng)的處理；如無不適則由專人安排患者在候診區(qū)內(nèi)等待15~30 min，無任何不良反應(yīng)后方可拔掉留置針。對(duì)于病情允許者，鼓勵(lì)患者于檢查結(jié)束后1、2、3 h各飲水500 mL，24 h飲水量不少于2000 mL，從而促進(jìn)造影劑排泄，減輕造影劑腎損傷。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 患者焦慮評(píng)價(jià) 采用焦慮自評(píng)量表（self-rating depression scale，SAS）對(duì)干預(yù)后的兩組患者進(jìn)行打分[5]。該量表由20個(gè)與焦慮有關(guān)的條目組成，采用1~4級(jí)評(píng)分，沒有或很少為1分，有時(shí)為2分，經(jīng)常為3分，總是為4分。評(píng)分方法：將20個(gè)條目的評(píng)分相加得粗分后乘以1.25取整數(shù)部分得標(biāo)準(zhǔn)分，其分界值為50分，（50~59）分為輕度焦慮，（60~69）分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.4.2 患者滿意度評(píng)價(jià) 采用自制滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)士的業(yè)務(wù)水平、責(zé)任感、服務(wù)態(tài)度、對(duì)患者的關(guān)心度4個(gè)方面，各25分，總分100分。>90分非常滿意，80~90分一般滿意，60~80分滿意，<60分不滿意?？倽M意率=[（>60分例數(shù)）/60]×100%

1.4.3 冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，根據(jù)Van Hoe等[6]推薦的標(biāo)準(zhǔn)，將重建的冠脈圖像質(zhì)量分為5級(jí)：5級(jí)，無偽影；4級(jí)，有輕微偽影，僅主干一段輕微模糊，診斷不受限；3級(jí)，中等偽影，僅一主干的1/2以上模糊，但可以診斷；2級(jí)，嚴(yán)重偽影，某一支主干全長(zhǎng)模糊或不清楚或不連貫，診斷受限；1級(jí)，主干不能區(qū)別，不能用于診斷。采用10節(jié)段進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：左主干LM，前降支近段LAD1，前降支中段LAD2，前降支遠(yuǎn)段LAD3，第一對(duì)角支D1，回旋支近段LCX1，回旋支遠(yuǎn)段LCX2，右冠近段RCA1，右冠中段RCA2，右冠遠(yuǎn)段RCA3。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者SAS評(píng)分及心率變異性的比較 試驗(yàn)組干預(yù)后的SAS評(píng)分及心率變異性均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度的比較 試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度為96.7%，對(duì)照組為85.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=8.79，P<0.05），見表 2。

表1 干預(yù)后兩組患者SAS評(píng)分及心率變異性的比較（s）

表1 干預(yù)后兩組患者SAS評(píng)分及心率變異性的比較（s）

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表2 干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意度的比較 例（%）

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈各段顯示質(zhì)量的比較 試驗(yàn)組可用于診斷的冠狀動(dòng)脈支數(shù)為582段，不可用于診斷的支數(shù)為9段，其中6段為呼吸運(yùn)動(dòng)偽影所致，3段為心率變異的臺(tái)階所致；對(duì)照組可用于診斷的冠狀動(dòng)脈支數(shù)為560段，不可用于診斷的支數(shù)為20段，其中8段為呼吸運(yùn)動(dòng)偽影導(dǎo)致，12段為心率變異的臺(tái)階所致。兩組患者的可診斷率及圖像質(zhì)量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈各段顯示質(zhì)量的比較 例（%）

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，CT時(shí)間分辨率和空間分辨率的不斷提高，使得CT冠狀動(dòng)脈血管成像成為了可能。相較于冠狀動(dòng)脈造影（CAG），冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）憑借其無創(chuàng)、安全、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)逐步在臨床上得到了廣泛的使用。護(hù)士作為影像科室的重要成員，在CCTA檢查中起著重要的作用。CCTA檢查人數(shù)的不斷增多，影像護(hù)理工作中存在的工作流程不完整、服務(wù)不到位等問題逐漸凸顯出來，使得影像護(hù)理工作面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)。全國(guó)護(hù)理工作會(huì)議在2010年啟動(dòng)了“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，以“提供滿意度”為主題，重視護(hù)理工作與社會(huì)、臨床、患者貼近，向患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是臨床護(hù)理工作的目標(biāo)[7-8]。此外，有研究指出，合理有效的護(hù)理方案能縮短CCTA檢查時(shí)間和提高檢查成功率[9-11]。本文選取在本院行CT冠脈檢查的120例患者為研究對(duì)象，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)在寶石CT冠脈成像中的應(yīng)用效果進(jìn)行了探究。

傳統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)模式是單向性的，醫(yī)護(hù)人員向患者傳遞信息，較少考慮到患者的感受、意見及要求。而優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式是雙向溝通，使患者充分感受到醫(yī)護(hù)人員的尊重和關(guān)愛[12]。文中結(jié)果顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組滿意度高于對(duì)照組，這是由于優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組通過對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，使得護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念有了深刻的認(rèn)識(shí)，能夠在檢查過程中時(shí)刻為患者考慮保證患者的舒適，努力為患者營(yíng)造良好的候診環(huán)境，重視與患者的溝通。工作制度的完善使得護(hù)士能夠第一時(shí)間正確應(yīng)對(duì)患者出現(xiàn)的不良狀況，保證了患者的安全，提高了護(hù)士的責(zé)任感。

CCTA檢查的成功與否主要受到患者檢查過程中心率的影響，將患者的心率控制在65次/min以下，是檢查成功的關(guān)鍵所在[13-14]。有研究表明，焦慮、緊張、恐懼等不良的心理反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)的功能紊亂，影響心臟的搏動(dòng)規(guī)律，從而會(huì)影響CCTA掃描時(shí)信息采集的全過程，影響檢查的成功率[15]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組SAS評(píng)分小于對(duì)照組，表明優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)組采取的在候診區(qū)播放輕音樂、發(fā)放知識(shí)小卡片、耐心溝通等方式，能夠有效的緩解患者的焦慮情緒。表3結(jié)果表明，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)能夠使患者掌握正確的呼吸方式，穩(wěn)定患者情緒，減少患者由于心率波動(dòng)和不正確呼吸而引起的偽影，提高冠狀動(dòng)脈的可診斷率。

綜上所述，加強(qiáng)寶石CT冠脈成像中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念的應(yīng)用，可提高患者滿意度，減輕患者的焦慮情緒，穩(wěn)定患者的心率，提高圖像質(zhì)量，值得在臨床影像護(hù)理工作中推廣。

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