葉慶紅 陳志斌 唐鍇 楊敏 張東平

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種嚴(yán)重的慢性全身性自身免疫性疾病，臨床上有典型蝶形或盤狀紅斑皮膚損害，并可以累及多種臟器，主要臨床特征為大量自身抗體產(chǎn)生和多臟器損害。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在我國發(fā)病率約為0.4%~0.8%，好發(fā)于青年女性，其中育齡期女性占90%~95%，15~40歲為發(fā)病高峰年齡段，蝶形紅斑和脫發(fā)影響容貌，而疾病引發(fā)的心腎功能不全不適合妊娠，影響其自我評(píng)價(jià)和婚姻家庭生活[1]；男女發(fā)病比例約為1∶9，其中兒童和老年患者男女發(fā)病比例約為1∶2，最近的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示全球患病率為（20~50）/10萬[2]，我國患病率約為70/10萬[3]。SLE如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損， 即可診斷神經(jīng)精神狼瘡（NPSLE）， 發(fā)生率達(dá)14%~75%，是SLE病情危重的臨床先兆，也是狼瘡危象的主要死亡原因之一，影像學(xué)顯示腦實(shí)質(zhì)損害，并排除其他疾病，便可診斷，可表現(xiàn)為精神癥狀、癲癇等癥狀[4]。狼瘡腦病的發(fā)病機(jī)制有以下幾種假說：（1）免疫復(fù)合物沉積性血管炎；（2）抗神經(jīng)原抗體及腦組蛋白（BIMP）抗體；（3）抗心磷脂抗體直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血小板的磷脂成分；（4）抗核糖體P蛋白抗體；（5）低蛋白血癥；（6）細(xì)胞因子致病[5-10]。精神癥狀表現(xiàn)為精神病樣反應(yīng)，如妄想視聽幻覺木僵恐懼被控制感[11]。本研究用奧氮平治療紅斑狼瘡所致精神障礙，療效確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2015年1月就診于桂林市精神衛(wèi)生中心、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及桂林市第五人民醫(yī)院門診及住院患者300例，診斷均符合1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。其中男30例，女270例；年齡18~50歲，平均（26.8±3.2）歲；病程1~19年，平均（18.0±21.5）個(gè)月；活動(dòng)期180例，緩解期120例。所有患者均無智力和認(rèn)知功能障礙，均可自己填寫或回答量表問題。由受過專業(yè)培訓(xùn)的人員用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）對(duì)患者進(jìn)行精神狀態(tài)的評(píng)估篩查[12]。此表包括90個(gè)項(xiàng)目，可以全面評(píng)定受評(píng)者的精神狀態(tài)如思維、情感、行為、人際關(guān)系、生活習(xí)慣及精神病性癥狀等。其中伴發(fā)有嚴(yán)重精神障礙患者共64例。將篩查出來的患者用陽性癥狀與陰性癥狀量表（PANSS）進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，總分均≥60分，其中男6例，女48例；年齡18~48歲，平均（30.5±10.1）歲；病程1.5~18年，平均（17±20.5）個(gè)月。均符合《精神與行為障礙分類》（ICD-10）診斷標(biāo)準(zhǔn)中腦損害和功能紊亂以及軀體疾病所致的其他特定性精神障礙[13]。將患者隨機(jī)分為奧氮平組及利培酮組各32例，兩組患者的性別、年齡、病程、PANSS總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，奧氮平組：奧氮平片（5 mg/片），治療劑量（10.0±5.5）mg/d；利培酮組：利培酮片（1 mg/片），治療劑量（3.0±1.5）mg/d。服藥方式以每晚1次，醫(yī)生根據(jù)患者的病情及不良反應(yīng)調(diào)整藥量，療程均為4周。研究期間禁用其他抗精神病藥，錐體外系反應(yīng)（EPS）明顯時(shí)可使用苯海索（2~4 mg/d），嚴(yán)重失眠者晚間服用苯二氮卓類藥物，并予以記錄。兩組患者均輔以心理治療，如放松訓(xùn)練、認(rèn)知治療、支持性心理治療。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療中每1周檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)，肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖，并做心率、血壓、體重的測定。治療前及治療后1、2、3、4周末采用PANSS量表評(píng)定療效，采用副反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定不良反應(yīng)[14]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以減PANSS減分率來劃分，減分率75%~100%者為痊愈，50%~75%者為顯著進(jìn)步，25%~50%者為進(jìn)步，小于25%者為無效?？傆行?痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PANSS量表評(píng)分的比較 奧氮平組治療1、2、3、4周的PANSS量表評(píng)分較治療前均顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.63、 6.92、14.25、18.58，P<0.01）。利培酮組除治療1周PANSS評(píng)分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.53，P>0.05），利培酮組治療2、3、4周的PANSS量表評(píng)分較治療前均顯著下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.40、8.83、12.66，P<0.01）。兩組患者治療后各時(shí)間段的PANSS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表2 兩組患者PANSS量表評(píng)分的比較（s） 分

表2 兩組患者PANSS量表評(píng)分的比較（s） 分

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2.2 兩組患者療效比較 兩組均無脫落病例。奧氮平組痊愈15例，顯著進(jìn)步8例，進(jìn)步5例，無效4例，總有效率為87.5%；利培酮組痊愈10例，顯著進(jìn)步5例，進(jìn)步5例，無效12例，總有效率為62.5%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.375，P<0.01）。

2.3 兩組患者TESS量表評(píng)分的比較 奧氮平組常見不良反應(yīng)多為第1周時(shí)出現(xiàn)，多為過度鎮(zhèn)靜，1周后緩解均能耐受；其次是體重增加，囑患者注意飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。利培酮組常見不良反應(yīng)有閉經(jīng)、椎體外系不良反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜、體重增加。奧氮平組各時(shí)間段TESS量表評(píng)分均小于利培酮組，不良反應(yīng)小于利培酮組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組患者TESS量表評(píng)分的比較（s） 分

表3 兩組患者TESS量表評(píng)分的比較（s） 分

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3 討論

Freud認(rèn)為在本我欲望和超我標(biāo)準(zhǔn)之間有時(shí)會(huì)出現(xiàn)矛盾和沖突，而且這種沖突通常會(huì)引起一種彌漫性的恐懼感，或謂之焦慮。系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為一種心身疾病，心理防御機(jī)制作為穩(wěn)定的自身心理因素對(duì)其有著巨大或深遠(yuǎn)的外顯或潛隱的影響，因此將心理防御方式作為影響狼瘡活動(dòng)指數(shù)的因素進(jìn)行分析 分析發(fā)現(xiàn)軀體化和退縮影響狼瘡活動(dòng)指數(shù)總分呈顯著負(fù)相關(guān)；假性利他和壓抑影響狼瘡活動(dòng)指數(shù)總活動(dòng)指數(shù)分呈顯著正相關(guān)[15]。

SLE病情雖不會(huì)立即危及患者生命， 以皮質(zhì)類固醇激素治療為主，但療程長，病情變化快，患者易導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒，對(duì)患者生活帶來明顯的不良影響，讓患者在確診時(shí)的急性心理應(yīng)激導(dǎo)給患者帶來巨大的心理壓力，如此造成惡性循環(huán)。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變， 社會(huì)心理因素、性格特征與SLE的關(guān)系越來越受到醫(yī)護(hù)人員的重視。心理社會(huì)因素對(duì)SLE患者的心身癥狀具有重要影響，因此臨床上在對(duì)SLE患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，有必要加強(qiáng)心理社會(huì)干預(yù)，及時(shí)干預(yù)抑郁焦慮情緒，調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，以改善患者的心身狀況，提高其生活質(zhì)量， 以促進(jìn)疾病的康復(fù)[16]。在SLE的發(fā)生發(fā)展治療轉(zhuǎn)歸的全過程中心理社會(huì)因素起著極其重要的作用[17]。對(duì)SLE患者進(jìn)行心理干預(yù)后可明顯改善患者的心理狀況進(jìn)而提高生活質(zhì)量[18]。

利培酮是屬苯丙異惡唑衍生物，由氟哌啶醇發(fā)展而來，是一種強(qiáng)5-HT2A和相對(duì)弱的D2受體拮抗劑，對(duì)陽性癥狀及陰性癥狀均有效，有EPS、TD及QT間隔延長，但有明顯的刺激催乳素分泌作用[19]。奧氮平其抗5-HT2A、5-HT2C乙酰膽堿M1組胺H1受體性能均比與抗多巴胺D2受體強(qiáng)，但其抗腎上腺素受體性能比與抗多巴胺能受體弱故其增加體質(zhì)量較明顯[20]。奧氮平的鎮(zhèn)靜作用使其患者的活動(dòng)減少從而導(dǎo)致體質(zhì)量增加。有報(bào)道奧氮平在在急性期更易控制精神癥狀[21]。

本研究提示奧氮平與利培酮對(duì)紅斑狼瘡所致精神障礙均有顯著性療效，而奧氮平起效較利培酮快，不良反應(yīng)亦明顯少于利培酮，更適合用于控制紅斑狼瘡所致精神障礙患者的精神病性癥狀。本研究樣本量較小有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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