張旭橋 王曉暉 姜升平 蒲云青 黃光明 仇湘中

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病，臨床上有不少病例對常規(guī)保守治療無效，但沒有明顯的開放手術(shù)指征，本科對該類患者采取了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)結(jié)合七葉皂苷鈉針靜滴進行治療，獲得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年1月本院脊柱外科收治的60例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組30例。治療組男19例，女11例；年齡19~60歲，平均（36.8±6.8）歲；病程8 d~3年，平均（2.1±0.5）年；對照組男18例，女12例；年齡17~61歲，平均（37.2±6.6）歲；病程10 d~3年，平均（2.0±0.5）年。60例患者治療前均經(jīng)CT或/和MRI確診為腰椎間盤突出癥，且病變節(jié)段均為L4~5或L5~S1，其中治療組L4~5突出者17例，L5~S1突出者13例，對照組L4~5突出者18例，L5~S1突出者12例，所有患者的突出椎間盤大小在水平面和矢狀面上觀察均未超過椎管前后徑的1/2[1]。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照第12版《坎貝爾骨科手術(shù)學》擬定：（1）腰痛或下肢痛與腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域一致，常為腿痛大于腰痛；（2）病變椎間盤旁或棘突間隙有壓痛并向下肢放射；（3）直腿抬高試驗和加強試驗陽性，或屈頸試驗陽性；（4）可存在神經(jīng)分布區(qū)域的肌張力降低、肌肉萎縮、肌力減退、感覺障礙和反射改變；（5）影像學檢查中CT或MRI顯示有椎間盤突出，并能排除脊柱結(jié)核、腫瘤、風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者[2]。

1.3 方法

1.3.1 治療組治療方法 采用七葉皂苷鈉針靜滴聯(lián)合脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。七葉皂苷鈉針（山東綠葉制藥有限公司，批號為20131226）：七葉皂苷鈉20 mg稀釋于5%葡萄糖液500 mL后緩慢靜滴，1次/d，7 d為一療程，使用1個療程。滴速切不可過快，以免引起靜脈炎，甚至治療被迫終止。若發(fā)生靜脈炎，可作熱敷處理，隔日換對側(cè)前臂靜脈靜滴。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)：治療前經(jīng)CT準確定位病變椎間盤，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于病變部位棘突間隙患側(cè)隱窩穿刺給藥[3]。即于病變椎間盤上下棘突間隙往患側(cè)旁開1.5 cm處垂直進針，注意避開椎板與關(guān)節(jié)突的阻擋，有突破感后停止進針，玻璃注射器做負壓實驗，若為陽性，則可確定到達硬膜外腔，必須經(jīng)回抽無腦脊液流出后，注射2%利多卡因（泗水希爾康制藥有限公司生產(chǎn)）2 mL觀察15 min，確定無延遲脊麻現(xiàn)象后，將得曲安耐得25 mg（浙江仙鋸制藥股份有限公司）、維生素B12（河北玉星生物工程有限公司生產(chǎn)）0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化鈉溶液15 mL組成的混合藥液緩慢推注；注射完觀察10 min，無不良反應后，拔針，貼創(chuàng)可貼?；夭》炕紓?cè)45°側(cè)臥4 h后下床。

1.3.2 對照組治療方法 采取單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)。脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)所用的藥物及手術(shù)方法均同治療組。

1.4 療效判定標準 兩組均于治療前及治療后進行如下病情描述：依據(jù)日本骨科學會（JOA）改良后的“4級法”下腰痛評分表進行描述[4]。對包括主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3個方面的各個項目分別由小到大記為0~3分。主觀癥狀、客觀體征及日常生活工作能力3方面的總評分為30分?？偡帧?0分者病情程度為輕度，總分>10分且≤20分為中度，總分>20分并≤30分為重度。同時根據(jù)治療前后的積分變化，計算病情的改善率及優(yōu)良率。改善率=[（治療前分值-治療后分值）/治療前分值]×100%，改善率≥75%為優(yōu)，50%~70%為良，30%~50%為可，<30%為差。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率，優(yōu)良率越高療效越好。

1.5 觀察指標 兩組均于治療前及治療后1周、治療后3個月時觀察下腰痛評分。治療后1周及3個月時觀察兩組療效及不良反應情況。兩組均于治療前及治療后1周化驗血常規(guī)、肝腎功能并做心電圖檢測。

1.6 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0軟件數(shù)據(jù)包進行統(tǒng)計處理，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗或Boferoni校正法檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，等級數(shù)據(jù)組間比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組下腰痛評分改善情況 治療組治療后1周下腰痛評分低于對照組、治療前及治療后3個月，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后3個月，兩組下腰痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組治療前后下腰痛評分比較（s） 分

表1 兩組治療前后下腰痛評分比較（s） 分

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2.2 兩組療效比較 治療1周后，治療組療效優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療3個月后，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組治療1周后療效優(yōu)于治療3個月后，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療1周與治療3個月后的療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察過程中兩組均未出現(xiàn)明顯白細胞計數(shù)及肝、腎、心功能的異常。治療過程中均未見明顯不良反應及并發(fā)癥。

3 討論

脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是目前廣泛應用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，其操作簡單，療效滿意，得到廣大患者及醫(yī)務人員的認可[5]。但是也有部分患者出現(xiàn)近期療效欠佳，甚至存在一定的復發(fā)率[6-8]。需結(jié)合其他治療改善癥狀[9-10]。為此，筆者試圖通過靜滴七葉皂苷鈉以提高近期療效，以此增強總體治療效果[11]。

傳統(tǒng)的主流觀念認為腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制為機械壓迫所致，很長時間內(nèi)，脊柱外科醫(yī)師過度追求解除壓迫的治療，然而療效并不滿意。隨著循證醫(yī)學與病理生理學的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學對腰椎間盤突出癥發(fā)病機制主要學說認為是化學神經(jīng)根炎學說與自身免疫學說，尤以前者為主[12-13]。因此治療上更注重神經(jīng)根無菌性炎癥的消除，90%以上的腰椎間盤突出癥患者，即便不接觸機械壓迫，通過消除神經(jīng)根無菌性炎癥的治療與康復，可以達到臨床治愈的效果。本次研究中，筆者通過椎管內(nèi)注射曲安奈德，起到了快速緩解神經(jīng)根無菌性炎癥，達到起效快、療效顯著的作用，同時注射利多卡因可緩解即刻疼痛；維生素B12起到營養(yǎng)神經(jīng)的作用，有利于神經(jīng)根無菌性炎癥的恢復，這也是兩組患者近期療效均滿意的治療機理。

本次觀察中的脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)是采用側(cè)隱窩注射給藥法，即通過小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺達到硬膜外腔，再進行給藥的治療。該穿刺方法的難度較傳統(tǒng)的硬膜外腔穿刺術(shù)難度稍大，沒有一定的穿刺經(jīng)驗常導致穿刺失敗。但因該方法具有直接使藥物到達側(cè)隱窩的特點，因而能明顯提高藥物的利用度、減少藥物使用量并降低藥物不良反應。傳統(tǒng)的經(jīng)后正中棘突間隙入路的硬膜外腔穿刺術(shù)雖然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪組織、血管網(wǎng)及其他結(jié)締組織的干擾與阻擋，藥物甚至需要經(jīng)過滲透才能到達側(cè)隱窩的神經(jīng)根周圍，從而降低了藥物的生物利用度。而經(jīng)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣穿刺法，因側(cè)隱窩處的黃韌帶與硬膜囊之間的間隙更大，因此更能避免損傷硬膜囊，臨床上不少有經(jīng)驗的醫(yī)師采取該穿刺法通過避開硬膜囊的阻擋而直接穿刺達后縱韌帶。穿刺過程中必須通過嚴格的負壓試驗進行驗證，對負壓實驗不明顯者，可先置入導管至硬膜外腔，或?qū)Ч苤苯优龅缴窠?jīng)根而出現(xiàn)下肢肌肉突然收縮。若置管后可再次通過導管注射生理鹽水，垂直向上拉直導管并去除注射器，觀察液平面的變化，若能看見導管內(nèi)的液面迅速下降，則表明穿刺已到位，切忌盲目進針而損傷硬膜囊[14]。

七葉皂苷鈉具有抗炎、抗?jié)B出、提高靜脈張力，加快靜脈回流，改善血液循環(huán)和微循環(huán)的藥理作用[11]。而椎間盤突出癥患者，常因神經(jīng)根受壓，導致神經(jīng)根腫脹、充血及無菌性炎癥反應，或因椎間盤刺激而導致化學性神經(jīng)根炎的存在，靜滴七葉皂苷鈉針通過抗炎抗?jié)B出，改善神經(jīng)根及周圍微循環(huán)，從而迅速緩解神經(jīng)根性疼痛的癥狀，故能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效。

腰椎間盤突出癥由于神經(jīng)根受壓導致充血水腫，甚至造成脊柱的強迫性側(cè)彎，從而使腰部肌肉過度緊張、疲勞、痙攣，導致劇烈腰痛，活動明顯受限，夜不能寐，引發(fā)下肢放射痛則步履艱難、痛苦不堪。因此盡早、積極有效的解痙止痛治療尤為重要。七葉皂苷鈉有抗炎、抗?jié)B出和改善血液循環(huán)的作用，它是從七葉樹科植物天師栗的干燥成熟種子中提取的一種含脂鍵的萜三皂苷，其作用機制是通過腎上腺皮質(zhì)增加皮質(zhì)醇化合物的分泌，促進機體增加ATCH及靜脈中前列腺素PGF2的分泌，該藥安全可靠，對血管的刺激性小，無嚴重的副作用。而傳統(tǒng)的脫水劑甘露醇是滲透性利尿劑，對水電解質(zhì)平衡有一定影響，甘露醇靜脈使用時對靜脈要求比較高，刺激性強，30 min內(nèi)快速滴入必須加強看護而且患者大多主訴有注射部劇烈疼痛，反復應用可使靜脈血管硬化，外滲可致組織水腫、皮膚壞死，加上強力的利尿作用使臥床休息的患者頻頻如廁，加重了腰椎的負擔，影響休息和疾病的康復。因此七葉皂苷鈉能明顯解痙止痛，可作為腰椎間盤突出癥的常規(guī)選用藥物。

本研究結(jié)果表明，治療1周后,治療組療效優(yōu)者29例，良1例，優(yōu)良率100%，對照組療效優(yōu)者20例，良2例，可8例，優(yōu)良率73.3%；治療3個月后,治療組療效優(yōu)者20例，良5例，可5例，優(yōu)良率83.3%，對照組療效優(yōu)者18例，良6例，可5例，差1例，優(yōu)良率80.0%。由此可見，治療組治療1周后的療效優(yōu)于對照組及治療后3個月，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療1周后，治療組下腰痛評分為（8.63±2.07）分，低于對照組的（12.42±2.71）分、治療前的（24.72±4.95）分及治療后3個月的（10.99±2.22）分，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），證明七葉皂苷鈉針能提高脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的短期療效。治療3個月后，治療組優(yōu)良率為83.3%，對照組為80.0%，治療組和對照組患者的下腰痛評分分別為（10.99±2.22）分、（11.73±2.36）分，兩組療效及下腰痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），由此可以證明七葉皂苷鈉針不能改善脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的遠期療效。對照組治療3個月與治療1周后的療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.2842），由此可以證明證明對照組的近、遠期療效相當。因此可以推斷出，治療組因使用七葉皂苷鈉針靜滴治療后，明顯改善了脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的近期療效，但遠期療效與單純脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)的療效相當。

由于脊柱微創(chuàng)鎮(zhèn)痛術(shù)及七葉皂苷鈉針靜滴均不是腰椎間盤突出癥的根治療法，但通過抗炎鎮(zhèn)痛等方法，能迅速緩解癥狀，甚至達到臨床治愈的效果，但該復合療法不能改變腰椎間盤突出癥具有復發(fā)性的固有特點[14-17]。本次觀察發(fā)現(xiàn)治療組3個月后存在一定程度的復發(fā)，但總體療效仍然滿意，兩組患者的遠期療效相當，均與國內(nèi)同類報道基本一致[18-22]。

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