郝春艷，史桂榮，姜 珊，呂秀春，徐希紅，盛 巖，劉 芳 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院護(hù)理部，吉林 長春 130033)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator－associated Pneumonia，VAP)被定義為患者使用呼吸機(jī)48 h 后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染［1］。集束干預(yù)措施(Central Line Bundle，CBL)是一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施的集合［2］，它將循證文化引入臨床管理中?！凹o(hù)理”措施的實(shí)施將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體實(shí)踐，以確保最佳政策實(shí)施［3］。我院采取集束化干預(yù)措施來預(yù)防VAP 感染，在降低VAP 感染率上取得了一定成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究選擇入住本院綜合ICU 的患者為研究對象。自2012 年1 月～2013 年12 月收治患者120 例，研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)如下:年齡＜18 周歲;機(jī)械通氣時(shí)間＜48 h 者;體位或疾病受限而無法抬高床頭者;癱瘓、重癥肌無力、胸外傷等患者。以時(shí)間為界限分為對照組和干預(yù)組，對照組為實(shí)施干預(yù)措施之前(2012 年1 月～2012 年12 月)共60 例，其中男39 例，女21 例，年齡20 ～78 歲，平均50.5 歲，MV 時(shí)間48 h ～33 d;干預(yù)組(2013 年1 月～2013 年12 月)共60 例，其中男43 例，女17例，年齡19 ～79 歲，平均52.5 歲，MV 時(shí)間48 h ～28 d。兩組患者均行經(jīng)口氣管插管或氣管切開MV 治療48 h 以上。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法:對照組采用ICU 常規(guī)護(hù)理方法，即滅菌水口腔護(hù)理、胸部物理治療、手衛(wèi)生、氣切處換藥及內(nèi)套管消毒、人工氣道濕化、空氣監(jiān)測消毒，觀察組在對照組基礎(chǔ)上制定集束化干預(yù)策略。

1.2.1 通過循證的方法確定集束化干預(yù)內(nèi)容:查閱近年來有關(guān)VAP 預(yù)防的文獻(xiàn)報(bào)道，參考美國醫(yī)療改進(jìn)中心(IHI)2011 年公布的呼吸機(jī)集束干預(yù)策略措施［4］、美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)、歐洲公布了16 項(xiàng)呼吸機(jī)集束干預(yù)策略、加拿大重癥監(jiān)護(hù)委員會重新修訂“預(yù)防VAP 臨床實(shí)踐指南”，結(jié)合本醫(yī)院的特點(diǎn)，制定集束化干預(yù)內(nèi)容:床頭抬高30°～45°，口腔護(hù)理(口腔護(hù)理液為0.1%～0.2%洗必泰)，及時(shí)傾倒呼吸環(huán)路冷凝水，胃殘留量及PH 值檢測，每天喚醒計(jì)劃，維持氣囊壓力及聲門下吸引。

1.2.2 進(jìn)行集束化干預(yù)措施的培訓(xùn):首先統(tǒng)計(jì)2012 年1 月～12 月我院VAP 發(fā)生率作為基線資料，從2013 年1 月開始，成立培訓(xùn)小組，建立培訓(xùn)考核內(nèi)容，并安排學(xué)習(xí)，并由一名VAP 督導(dǎo)員進(jìn)行學(xué)習(xí)和工作的督導(dǎo)，設(shè)計(jì)VAP 集束化床頭記錄單，建立學(xué)習(xí)群進(jìn)行知識共享。

表2 兩組MV 時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及VAP 感染率比較

表2 兩組MV 時(shí)間、ICU 住院時(shí)間及VAP 感染率比較

組別 例數(shù) MV( d時(shí))間ICU 住(d院)時(shí)間V［A例P (感‰染)］率對照組60 9.25±6.06 11.95±6.73 13(23.42)干預(yù)組60 6.95±4.90 9.37±5.16 5(11.88)χ2 值 4.18 t 值 2.29 2.36 P 值0.024 0.020 0.041

1.2.3 診斷指標(biāo):VAP 的診斷是有爭議性的，故沒有金標(biāo)準(zhǔn)施［5］。臨床常根據(jù)以下征象做出診斷:X 線胸片出現(xiàn)持續(xù)性浸潤;膿痰;體溫＞38.5℃或＜36.5℃;血液白細(xì)胞＞10×109或＜4×109;及PaO2下降＞15%超過48 小時(shí)［6］。除了這些臨床征象外，專家亦建議利用支氣管纖維鏡采集痰液標(biāo)本作細(xì)菌培植來作診斷［7］。

1.2.4 評價(jià)指標(biāo):兩組患者VAP 感染率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較，并根據(jù)ICU 情況自行制定VCB 實(shí)施記錄表，便于效果統(tǒng)計(jì)及反饋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

通過集束化干預(yù)措施后，VAP 感染率下降，兩組VAP 感染率比較如下，見表2。

3 討論

3.1 集束化護(hù)理措施降低VAP 發(fā)生率的工作思路:集束化治療是運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起，是患者在住院期間得到最好的處置，國外已成功應(yīng)用于ICU。通過查閱文獻(xiàn)了解到可能影響到VAP發(fā)生率的因素，制作成集束化護(hù)理措施系列，針對集束化措施成立培訓(xùn)小組，負(fù)責(zé)進(jìn)行護(hù)理課程的實(shí)施、護(hù)理工作的落實(shí)、監(jiān)督及效果評價(jià)。

3.2 VAP 集束化護(hù)理方案實(shí)施的保障:預(yù)防VAP 重點(diǎn)在于預(yù)防VAP 高危因素的發(fā)生，同時(shí)要加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，使護(hù)士意識到VAP 的高危因素及正確的防御措施，提高護(hù)士對于防御措施實(shí)施的依從性，另外集束化護(hù)理方案的實(shí)施還依賴于完善的管理體系，成立系統(tǒng)的集束化小組，分工明確，對于工作有賞有罰，一方面調(diào)動(dòng)大家的積極性，另一方面有完善的質(zhì)量控制體系。

3.3 集束化措施的效果:機(jī)械通氣是大量重癥患者的生命得以延續(xù)的重要方法，但隨之VAP 發(fā)生率也顯著增加。VAP 的發(fā)生導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長、ICU 住院時(shí)間增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如表2，實(shí)施VCB 后，患者VAP 感染率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間顯著下降，比單一的常規(guī)護(hù)理措施效果更佳，具有臨床實(shí)際意義。加強(qiáng)護(hù)理系統(tǒng)的技術(shù)方法培訓(xùn)，在不增加醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)護(hù)技術(shù)人員基礎(chǔ)上降低VAP 發(fā)生率，提高VAP 治愈率，提升工作效率，具有一定臨床使用價(jià)值。

［1］ Kollef MH.The prevention of ventilator－associated pneumonia［J］.NEJM，1999，340(8):627.

［2］ soni RA，Roger G，Valenti A，et al.Catheter－related blood stream infention rates in a mixed medical－surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle［J］.Chest，2008，134(6):s3003.

［3］ 單 君，朱鏈華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):890.

［4］ Markogiannakis H.Infections in a surgical intensive care unit of a university hospital in Greece［J］.Int J Infect Dis，2009，13(2):145.

［5］ Aucar JA，Bongera M，Phillips JO.Quantitative tracheal lavage Yersus bronchoscopic protected specimen brush for the diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients［J］.Am J Surg，2003，186(6):591.

［6］ Bornstain C.Sedation，sucralfate and antibiotic use are potential means for protection against early onset Yentilator－associated pneumonia［J］.Clin Infect Dis，2004，38(10):1401.

［7］ Gauvin F，Dassa C，Chaibou M.Ventilator－associated pneumonia in intubated children:comparison of different diagnostic methods［J］.Pediatric Critical Care Medicine，2002，4(4):437.