郭名南，李 燁 (廣東省河源市源城區(qū)人民醫(yī)院，廣東 河源 517000)

腎盂輸尿管連接處狹窄(UPJO)屬臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病。UPJO 的主要原發(fā)病為:先天發(fā)育異常、腔鏡或開放式手術(shù)、排石、腹膜后纖維化及放療等［1－2］。UPJO 是引起腎功能損害及腎盂積水的主要原因之一，嚴(yán)重威脅患者生命健康。UPJO的常規(guī)療法為腎盂輸尿管成形術(shù)，然而，該術(shù)具有恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、二次手術(shù)困難等一系列特點(diǎn)，不僅臨床療效有限，而且預(yù)后不佳。近些年來，微創(chuàng)技術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，受到愈來愈多醫(yī)師及患者的青睞。臨床上，經(jīng)皮腎鏡取石的療效及安全性已被證實(shí)，然而，國內(nèi)關(guān)于經(jīng)皮腎鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石的報道較少。本文，選取我院46 例UPJO 合并腎結(jié)石患者作為研究對象，分析經(jīng)皮腎鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石的臨床療效情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011 年3 月～2014 年3 月收治的46例UPJO 合并腎結(jié)石患者作為研究對象。其中，男31 例，女15例;年齡28 ～68 歲，平均(38.32±6.97)歲。5 例患者因尿急、尿頻及腰脹就診;12 例患者因腹脹、腰痛就診;29 例患者無自覺癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。46 例患者中，7 例伴多發(fā)性結(jié)石，39例伴單發(fā)性結(jié)石，經(jīng)CT、B 超、逆行及順行尿路造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石直徑(1.31 ～4.23)cm，平均(2.05±0.65)cm。UPJO 狹窄段長度(1.12 ～1.91)cm，平均(1.62±0.23)cm。其中，輕度腎積水12例，中度腎積水31 例，重度腎積水3 例。術(shù)前，全部患者均接受血、尿常規(guī)，肝腎功能等常規(guī)檢查;46 例患者肝腎功能均處于正常范圍，且無糖尿病、高血壓等代謝性疾病。

1.2 方法:術(shù)前患者均常規(guī)給予抗生素。全身麻醉后，協(xié)助患者取截石位。于患側(cè)逆行插入F5 或者F4 號輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)滴入生理鹽水，以充盈患者腎盂，然后留置三腔導(dǎo)尿管(F22)。變換體位，協(xié)助患者取俯臥位，墊高腹部(除重度腎積水患者外)。B 超探頭緊貼患者第12、11 肋皮膚，檢查腎臟以及腎臟周圍臟器，并對結(jié)石所在位置進(jìn)行定位。超聲介導(dǎo)下行腎臟穿刺，以建立腎通道。用穿刺針(18G)穿刺結(jié)石所在腎盞，然后，拔除針芯，若有尿液流出，則提示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入患者腎臟集合系統(tǒng)。將斑馬導(dǎo)絲置入穿刺針，應(yīng)用腎筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道。擴(kuò)張穿刺通道應(yīng)循序漸進(jìn)，用(F8－F24)腎筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張通道，最終建立F24通道［3－4］。電視監(jiān)測下，置入腎鏡，詳細(xì)了解結(jié)石位置、通道出血情況及UPJO 狹窄段情況。首先，采用超聲碎石機(jī)聯(lián)合EMS 氣壓彈道(第三代)清除結(jié)石;再行腔內(nèi)電刀切開術(shù):分別于9 點(diǎn)及6 點(diǎn)位置作縱行切口，全層切開患者輸尿管管壁，直至顯露患者輸尿管周圍脂肪為止。若患者出血過多，可給予電凝止血;注意觀察通道出血情況及有無結(jié)石殘留。處理完畢后，留置腎造瘺管(F12)及雙J管(F7);術(shù)后4 ～7 d，拔除造瘺管;術(shù)后1 ～3 個月拔除海馬管。

1.3 觀察指標(biāo):觀察46 例患者一次手術(shù)成功率、手術(shù)時間、住院時間等一般情況，對比手術(shù)前后，患者肌酐、尿素氮水平、臨床癥狀及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

46 例患者均一次手術(shù)成功。手術(shù)時間41 ～64 min，平均(38.12±5.32)min。住院時間7 ～12 d，平均(9.02±1.53)d。術(shù)后46 例患者均獲5 ～18 個月隨訪，平均(11.24±4.36)個月。43 例患者臨床癥狀顯著緩解，造影顯示UPJO 基本消失，3 例患者腎盂輸尿管連接處仍舊狹窄，需行二次手術(shù)治療。與術(shù)前相比，患者術(shù)后1 周、3 個月及6 個月肌酐、尿素氮水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01);術(shù)前患者腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)為(52.88±13.21)mm，術(shù)后3 個月及6 個月下降至(40.58±6.29)mm、(34.71±11.62)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05 或P ＜0.01)。詳見表1。

表1 手術(shù)前后患者肌酐、尿素氮水平及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)改善情況比較

表1 手術(shù)前后患者肌酐、尿素氮水平及腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)改善情況比較

注:與術(shù)前相比，①P ＞0.05

時間段 (μ肌mo酐l/L)(m尿m素o l氮/L)腎盂分集離合指系數(shù)統(tǒng)術(shù)前291.62±61.92 11.92±2.19 52.88±13.21術(shù)后1 周 251.63±71.72① 10.05±1.18① 45.51±12.35術(shù)后3 個月 126.93±35.59① 8.82±1.57① 40.58±6.29①術(shù)后6 個月 106.87±35.66① 7.81±0.77① 34.71±11.62①

3 討論

UPJO 屬泌尿系統(tǒng)常見疾病，可引起腎盂積水、腎盞擴(kuò)張、腎髓質(zhì)血管斷裂及延長、腎皮質(zhì)受壓缺血等一系列病理改變，最終可導(dǎo)致腎功能受損、腎組織萎縮，嚴(yán)重威脅患者生命健康。早期診斷、合理選擇術(shù)式，對保留患者腎功能、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

離斷腎盂成形術(shù)是治療UPJO 的常用術(shù)式，它具有手術(shù)成功率高(95%左右)，中、遠(yuǎn)期療效好的特點(diǎn)，是UPJO 治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。然而，離斷腎盂成形術(shù)也具有一定局限性，如住院時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后再狹窄發(fā)生率高，輕度積水UPJO 患者術(shù)后臨床癥狀改善不顯著，二次手術(shù)困難等，臨床療效不甚理想。

近些年來，隨臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛的應(yīng)用于臨床各個科室。相關(guān)文獻(xiàn)指出，經(jīng)皮腎鏡下行超聲碎石，結(jié)石清除率高達(dá)85%［6－7］?，F(xiàn)今，采用經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的臨床療效及安全性已被證實(shí)［8］。然而，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療UPJO 的療效情況，國內(nèi)鮮有報道。本文選取我院46 例UPJO合并腎結(jié)石患者作為研究對象，在超聲介導(dǎo)下，行腔內(nèi)電刀切開術(shù)及結(jié)石清除術(shù)。46 例患者均一次手術(shù)成功;與術(shù)前相比，患者術(shù)后1 周、3 個月及6 個月肌酐、尿素氮水平明顯下降(P ＜0.05 或P ＜0.01);術(shù)后3 個月及6 個月腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)顯著改善(P ＜0.01 或P ＜0.05)。由此可見，經(jīng)皮腎鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、住院時間短，安全性高、并發(fā)癥少，患者肌酐、尿素氮等指標(biāo)改善顯著，臨床療效佳等特點(diǎn)。值得注意的是，盡管經(jīng)皮腎鏡技術(shù)具有可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，然而對于伴輸尿管管腔外病變的復(fù)雜病例，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)則具有一定局限性;因此在臨床手術(shù)方式選擇過程中，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇術(shù)式。

綜上所述，采用經(jīng)皮腎鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石，可有效緩解患者臨床癥狀，降低肌酐、尿素氮水平，減低腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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