陸 洋，李曉紅，孫 靜 (廣東省深圳市寶安區(qū)婦幼保健院婦科，廣東 深圳 518000)

子宮內(nèi)膜病變中，良性病變以子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤等較為常見，惡性病變以子宮內(nèi)膜癌為常見。臨床多表現(xiàn)為子宮異常出血(經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、性生活出血、絕經(jīng)后陰道流血)、貧血、不孕等，因此對子宮內(nèi)膜病變的早期診治，是提高患者預(yù)后及生存率的重要前提。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的普及及應(yīng)用，子宮內(nèi)膜病變的診斷準(zhǔn)確率大大提高。本文對我院2013 年1 月至2013 年12月間，聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超(transvaginal sonography，TVS)、宮腔鏡檢查術(shù)(hysteroscopy，HS)及病理結(jié)果的132 例子宮內(nèi)膜病變患者進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2013 年1 月～2013 年12 月我院應(yīng)用宮腔鏡診治宮腔內(nèi)膜病變132 例患者，年齡20 ～57 歲，其中108 例TVS提示疑為宮腔內(nèi)膜病變，25 例TVS 無異常，但有陰道異常出血、不孕癥等癥狀。術(shù)后病理診斷79 例為子宮內(nèi)膜息肉，17 例為子宮黏膜下肌瘤，25 例為子宮內(nèi)膜增生癥，7 例為子宮內(nèi)膜炎，4 例為子宮內(nèi)膜癌，2 例為宮腔黏連，2 例為正常子宮內(nèi)膜。其中有2 例同時患有子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤，有2 例同時患有子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜炎。

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查(transvaginal sonography，TVS):采用荷蘭飛利浦IU22 陰道彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道超聲掃查?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒，將探頭涂入耦合劑后，套上安全套并輕輕放入陰道。擺動探頭，多方向進行掃描，觀察宮腔內(nèi)部回聲，詢問分析患者病史、婚育史、月經(jīng)史、實驗室檢查等。B 超檢查以吳鐘瑜編著的《實用婦產(chǎn)科超聲診斷》為標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2.2 宮腔鏡檢查術(shù)(hysteroscopy，HS):采用德國STORZ 公司生產(chǎn)的硬型電子宮腔鏡，膨?qū)m壓力為100 ～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨?qū)m流速200 ～300 ml/min，用5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m介質(zhì)置入宮腔鏡全面檢查宮腔，可疑物位置、大小、數(shù)目、性狀。宮腔鏡下診斷依據(jù)以《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［2］，若為單發(fā)或直徑較小的病變，鏡下盡量用活檢鉗或/和刮匙將病變?nèi)〕?若為多發(fā)且直徑較大的病變，則直接以環(huán)狀電極電切至其基底部，注意保護基底部周圍正常內(nèi)膜組織。退鏡前再次檢查確定宮腔內(nèi)無占位病變，術(shù)畢至無液體自宮腔排出后，予透明質(zhì)酸鈉1 支置入宮腔，預(yù)防黏連。夾出的組織及刮出內(nèi)膜全部送病理檢查。

1.2.3 病理標(biāo)本用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，HE 染色，光學(xué)顯微鏡下觀察。病理診斷依據(jù)，以《婦產(chǎn)科病理診斷學(xué)》為準(zhǔn)［3］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法:本研究數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理?？偡下时容^采用χ2檢驗。以P ＜0.05 示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 B 超和宮腔鏡對子宮內(nèi)膜病變檢出率比較:宮腔鏡子宮內(nèi)膜病變檢出率明顯高于B 超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.8，P ＜0.05)。見表1。

2.2 B 超和宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)確性的比較:宮腔鏡子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)確性明顯高于B 超，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 B 超和宮腔鏡檢查對子宮內(nèi)膜病變準(zhǔn)確性的比較［例(%)］

3 討論

宮腔內(nèi)膜病變中，良性病變以子宮內(nèi)膜增生癥、子宮內(nèi)膜息肉、慢性子宮內(nèi)膜炎、黏膜下肌瘤等較為常見，惡性病變以子宮內(nèi)膜癌為常見。在宮腔鏡技術(shù)未開展之前，診斷子宮內(nèi)膜病變的方法是經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，常用的治療方法主要有診刮術(shù)、鉗夾術(shù)及子宮切除術(shù)等，前兩種視為為盲視手術(shù)，可能遺漏，即使有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生，刮宮后內(nèi)膜殘留率亦高達(dá)20%～25%［4］。有文獻報道診刮可能遺漏1/3 ～1/4 宮腔面積，特別是蒂部為表面光滑的纖維結(jié)締組織的息肉、宮角息肉、小息肉等或0 型、Ⅰ型子宮黏膜下肌瘤，難以刮除或容易漏刮，而致患者久治無效。如果能在宮腔鏡直視下明確宮內(nèi)占位病灶的部位、性狀、色澤等，進行定位、診刮、電切病灶，并為病理檢查取得良好的病理標(biāo)本。方法具有操作方法簡單、快速、安全、準(zhǔn)確且兼有診斷與治療的雙重功能，可全面提高疾病診斷率，避免遺漏而耽誤病情，因此宮腔鏡技術(shù)具有“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷和治療的作用。本組資料提示疑似132 例宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜病變患者，結(jié)合宮腔鏡和病理結(jié)果，有130 例存在病變，準(zhǔn)確率達(dá)98.5%。

子宮內(nèi)膜病變中，臨床多表現(xiàn)為子宮異常出血(經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、絕經(jīng)后陰道流血)、繼發(fā)貧血、不孕癥等，本組資料顯示:異常陰道流血共61 例，不孕癥12 例，體檢B 超異常的49例，其他原因如貧血、腹痛、宮頸炎等發(fā)現(xiàn)的共10 例，但是單純依靠病史、婦科檢查和B 超不能明確診斷，宮腔鏡是目前唯一能在直視下檢查子宮內(nèi)膜生理與病理改變的診斷方法，它對子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)異常有很好的識別性，能初步判斷病變的性質(zhì)，作定位活檢。例如從外觀上看子宮內(nèi)膜息肉柔軟、光滑、色鮮紅;子宮黏膜下肌瘤多呈圓形包塊，色淡、質(zhì)硬;子宮內(nèi)膜癌形狀不規(guī)則、質(zhì)脆、易出血;子宮內(nèi)膜炎呈深紅色內(nèi)膜，有充血點充血斑，重度的有充血或?qū)m腔積膿等;子宮內(nèi)膜增生癥呈黏膜表面波浪狀，奶酪狀，但易與息肉混淆。本組TVS 的診斷符合率為65%，而HS 的診斷符合率達(dá)到92%，且每種疾病的診斷率TVS 均低于HS(P ＜0.05)(見表1)。TVS 診斷率低于HS原因還可能與子宮內(nèi)膜厚度、子宮自然位置，盆腔黏連、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮受牽拉狀態(tài)、子宮內(nèi)有其他異?；芈曊趽醯纫蛩馗蓴_有關(guān)。Garuti 等的統(tǒng)計也表明，HS 檢查在鑒別正常內(nèi)膜與異常內(nèi)膜、內(nèi)膜較小病變、慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎中較TVS 更有優(yōu)勢，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值顯著高于TVS［5］。王智文等研究也證實即使陰道超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常，仍不能排除宮內(nèi)微小占位性病變，有些疾病例如宮腔黏連及子宮內(nèi)膜炎必須依靠宮腔鏡確診［6］。其次宮腔鏡還可以更直觀清楚的了解病灶的位置、大小、形態(tài)和范圍，本組資料也顯示，在檢出的病灶個數(shù)、大小和病灶附著位置上，宮腔鏡診斷的各項精準(zhǔn)率也明顯優(yōu)于B 超(P ＜0.05)(見表2)。瞿大成等也得出宮腔鏡診治宮內(nèi)疾病的精確度最高［7］。最后，本組資料中統(tǒng)計出子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤和子宮內(nèi)膜增生癥檢出率最高，且宮腔鏡下的活檢及診斷與病理結(jié)果有高度的一致性，符合率達(dá)92%，其中說明宮腔鏡所見與組織學(xué)結(jié)果具有高度的一致性，優(yōu)于單純的診斷性刮宮方法，這與Garuti 等的研究結(jié)果相符［5］。以上數(shù)據(jù)可以得出，采用宮腔鏡比B 超更加準(zhǔn)確，清楚的檢測出子宮內(nèi)膜的病變性質(zhì)、形態(tài)、位置、大小及個數(shù)。

宮腔鏡可以彌補B 超的不足，但有的病變的不典型及操作者熟練程度等因素也可能存在結(jié)果的誤診和漏診，該研究中，11 例宮腔鏡和病理結(jié)果不符，其中7 例HS 提示子宮內(nèi)膜增厚，病理結(jié)果有4 例提示子宮內(nèi)膜息肉，2 例提示子宮肌瘤，1 例提示子宮內(nèi)膜癌;4 例HS 考慮子宮內(nèi)膜息肉，病理結(jié)果卻提示子宮內(nèi)膜增生癥。分析原因:宮腔鏡能觀察宮腔的表面現(xiàn)象，子宮內(nèi)膜明顯增厚時可能遮蓋存在的微小內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤，而分泌晚期的或缺乏孕激素對抗的子宮內(nèi)膜增厚有如息肉樣改變伴表面血管豐富，也可能誤認(rèn)為子宮內(nèi)膜增生、不典型增生或癌癥等等。因此在進行宮腔鏡檢查與治療時，應(yīng)避免各因素影響檢查結(jié)果，把握檢查時間尤為重要，育齡期婦女子宮內(nèi)膜受體內(nèi)雌激素周期性變化影響較大，在增殖晚期及分泌期進行宮腔鏡檢查時，因內(nèi)膜較厚，難以將增厚的內(nèi)膜和較小的息肉進行鑒別，甚至掩蓋了較小的或者位置靠近宮角的內(nèi)膜息肉。因此，最好選擇在子宮內(nèi)膜增殖早期(也就是月經(jīng)干凈后3～7 d) 進行檢查，此時內(nèi)膜較薄，更容易發(fā)現(xiàn)息肉;其次手術(shù)中，盡量一次性取出并保持完整的病變標(biāo)本，利于病理結(jié)果的檢出;盡量將病變內(nèi)膜和正常內(nèi)膜同時病檢，利于比較后明確診斷。

由此說明，單純的宮腔鏡檢查是不夠的，宮腔鏡檢查必須依據(jù)病理結(jié)果明確診斷。綜上所述，子宮內(nèi)膜病變應(yīng)根據(jù)癥狀、B 超、宮腔鏡、病理結(jié)果四者充分結(jié)合而提高診斷，才能為后續(xù)治療提供依據(jù)。

［1］ 吳鐘瑜.實用婦產(chǎn)科超聲診斷［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，1997:3302.

［2］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］北京:人民出版社，2001:139－140.

［3］ 陳樂真.婦產(chǎn)科病理診斷學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:178－179.

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1653－1656.

［5］ Garuti G，Sambruni I，Colonnelli M，et al.Accuracy of hysteroscopy in predicting histopatholoyg of endometrium in 1500 women［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(2):207.

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［7］ 瞿大成，蘇站勤，高雪梅，等.宮腔鏡診治772 例宮腔內(nèi)疾病的臨床分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2012，10(8)5:573.