何曉旋,葉 葳,劉 進(jìn),詹亞麗 (安徽省安慶市石化醫(yī)院腎臟內(nèi)科,安徽 安慶 246001)
心血管疾病(CD)是CKD5 期透析患者主要并發(fā)癥和致死原因。美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States Renal Data System USRD)數(shù)據(jù)顯示大于65 歲的終末期腎臟病患者,心血管疾病死亡率為43.4%,筆者研究了49 例老年血液透析(血透)患者心血管疾病的發(fā)病率,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料:49 例老年病例均為本院血液凈化中心近10 年血液透析患者,血透時(shí)間均>6 個(gè)月,其中男36 例,女13 例;年齡60 ~79 歲,平均(66±5.1)歲。原發(fā)病因:慢性腎小球腎炎29 例,原發(fā)性高血壓8 例,糖尿病腎病8 例,尿酸性腎病2 例,多囊腎2 例。49 例患者中,有20 例(42.8%)伴有CD,另29 例(57.2%)則未伴有CD。
表1 年齡、ESRD 期、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)兩組間比較結(jié)果(x±s)
1.2 透析方法:49 例老年血透患者均為碳酸鹽透析。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路,血流量250 ~300 ml,每周透析2 ~3 次,每次透析時(shí)間4 h。
1.3 研究方法:本文所討論心血管疾病是指心力衰竭、冠心病、心包積液、心律失常,根據(jù)患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查作出相應(yīng)的診斷,并定期記錄隨訪。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用t 檢驗(yàn)。
患者年齡、ESRD 期、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較:見(jiàn)表1。
本組49 例老年血透患者有20 例發(fā)生CD,占42.8%。表明老年血透患者年齡增長(zhǎng)和透析時(shí)間與CD 發(fā)生無(wú)相關(guān)性,提示年齡增長(zhǎng)和透析時(shí)間延長(zhǎng)不增加CD 發(fā)生率。
透析患者CVD 危險(xiǎn)因素主要成分為傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素。傳統(tǒng)因素主要有高血壓、糖尿病、脂代謝異常、高齡、缺乏運(yùn)動(dòng)等。大量研究證實(shí),容量負(fù)荷過(guò)重、貧血、慢性腎臟病礦物和骨代謝紊亂、高同型半胱氨酸血癥、高尿酸血癥、氧化應(yīng)激、微炎性反應(yīng)狀態(tài)、低蛋白血癥、潛在的血栓形成因素、尿毒癥毒素等均可導(dǎo)致透析患者CVD 發(fā)生率增加[1]。
高血壓是血透患者并發(fā)CD 的高危因素,本組資料顯示+CD 與-CD 患者舒張壓之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.01),提示舒張壓與透析患者并發(fā)CD 有關(guān)。透析過(guò)程中發(fā)生高血壓史是患者合并心腦血管并發(fā)癥、病死率和致殘率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之[2]。高血壓使外周血管阻力增加,與慢性貧血和血容量過(guò)多等共同作用,使心臟作用和心臟指數(shù)增加,導(dǎo)致左心功能損害。這些綜合因素導(dǎo)致心室壓力增加,引起心臟缺血和心衰[3]。
表1 顯示伴有CD 的患者出現(xiàn)血β2-MG 升高和ALB 下降,提示β2-MG 等中分子物質(zhì)在心包積液的形成起了一定的作用[4]。鑒于尿毒癥患者蛋白質(zhì)攝入減少及機(jī)體負(fù)氮平衡,故應(yīng)考慮低蛋白血癥對(duì)尿毒癥、心包積液形成起了一定作用[5]。
尿毒癥患者常繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),可以引起腎性骨病、心臟、軟組織、血管鈣化是血液透析患者死亡率和各種并發(fā)癥增多的作用原因[6]。近年大量研究顯示,隨著溶性維生素D及含鈣的磷劑廣泛應(yīng)用,特別是同時(shí)合并高鈣透析液時(shí),透析患者高磷、高鈣或正常血鈣水平多見(jiàn),而高血磷、高鈣或正常血鈣水平更為多見(jiàn),而高磷、高鈣及鈣磷乘積升高導(dǎo)致心肌、血管鈣化,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)性增加[7]。
筆者認(rèn)為,隨著血液凈化技術(shù)的進(jìn)步,年齡增長(zhǎng)不是血透的禁忌證。防治老年患者并發(fā)心血管疾病,減少死亡率關(guān)鍵是充分透析,降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素,提高患者的遠(yuǎn)期存活率。
[1] Paul M,Suzanne EJ,Gao L,et al.Cardiovascular Risk Factors in CKD Associate with Both ESRD and Mortality[J].J Am Soc Nephrol,2013,24(7):1031.
[2] Zager PG,Nikolic J,Brown RH,et al.“U”Curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients[J].Kidney,1998,54(2):561.
[3] Drüeke T,Le Pailleur C,Meilhac B,et al.Congestive cardiomyopathy in uremria patients on longterm hemodialysis[J].Br Med J,1997,1(6057):350.
[4] Gunukula SR,Spodick DH.Pericardial disease in renal patients[J].Semin Nephrol,2001,21(1):52.
[5] Rutsky EA,Rostand SG.Treament of uremic periearditis and pericardial effusion[J].AM J Kidney Dis,1987,10(1):2.
[6] Hus CH.Are we mismanaging calcium and phosphate metabolim in renal Failure?[J].AM J Kidney Dis,1997,29(4):641.
[7] Goodman WG,Goldin J,Kuizon BD,et al,Coronary-Artery calcification in young aducts with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].N Engl J Med,2000,342(20):1478.