李佳寧，郭 霞，王紅陽

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺結(jié)核（PTB）的患病率、病死率均較高，當(dāng)兩病并存時(shí)，病人的致死率、致殘率有上升的趨勢(shì)［1］。慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的病人受機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消耗過多、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等方面的影響，病人免疫功能及抵抗力下降，易誘發(fā)或加重感染。同時(shí)由于治療時(shí)間較長(zhǎng)、疾病易復(fù)發(fā)及受藥物副反應(yīng)的影響，病人的心理負(fù)擔(dān)較重，加上缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，部分病人不配合治療或中斷治療，這不僅影響了病人的康復(fù)，還嚴(yán)重威脅著病人的健康和生活質(zhì)量［2，3］。因此，應(yīng)對(duì)病人實(shí)施正確積極的健康教育以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，提高治療效果。以正念為基礎(chǔ)的心理療法使人們對(duì)生命有一種重新的認(rèn)識(shí)，提升生活的境界，以達(dá)到全面健康，它已成為心理治療領(lǐng)域的一個(gè)新趨勢(shì)。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者將正念技術(shù)引入慢性疾?。ㄈ缧呐K疾病、腫瘤）康復(fù)的輔助治療中，取得了一定療效［4］。本研究將正念訓(xùn)練應(yīng)用于對(duì)肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人的健康教育中，以尋求針對(duì)此類病人更有效的健康教育方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年10月─2013年10月在我院住院治療的臨床診斷為肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人89例，其中男48例，女41例；年齡58歲～76歲，平均65.3歲；浸潤(rùn)型肺結(jié)核37例，空洞型肺結(jié)核18例，干酪型肺炎27例，結(jié)核性胸膜炎7例；合并輕度慢性阻塞性肺疾病10例，合并中度慢性阻塞性肺疾病79例；痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性78例。入院時(shí)1s用力呼氣容積／用力肺活量（FEV1／FVC）平均值為（53.6±3.8）%。將89例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組44例和觀察組45例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均在接受全程、低劑量、規(guī)律抗結(jié)核治療的同時(shí)，根據(jù)病原菌及其藥物敏感性選擇第二代或者第三代頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素、甲硝唑或喹諾酮類藥物，必要時(shí)給予適量的抗真菌藥物以增強(qiáng)機(jī)體的免疫能力，調(diào)節(jié)酸堿失衡等。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組接受系統(tǒng)健康教育，具體內(nèi)容為：①知識(shí)宣教。采用一對(duì)一、集中授課和展板宣傳等方式進(jìn)行肺結(jié)核疾病知識(shí)宣教，講解肺結(jié)核的傳播方式、預(yù)防措施，介紹抗結(jié)核藥物的種類、名稱、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)慢性阻塞性肺疾病與肺結(jié)核之間的關(guān)系，合理安排休息、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。依據(jù)病人理解能力，循序漸進(jìn)講解肺結(jié)核知識(shí)，尤其是其預(yù)后、對(duì)機(jī)體的影響等，以達(dá)到強(qiáng)化教育的目的。每2周安排1次病友交流，增加間接成功經(jīng)驗(yàn)；對(duì)病人家屬及朋友進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，指導(dǎo)其關(guān)心和幫助病人，給病人支持和信心。每2周集中授課1次，授課人分別為醫(yī)生、護(hù)士及營(yíng)養(yǎng)師，授課結(jié)束后解答病人的疑問。②營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案，糖類、脂類和蛋白質(zhì)的供應(yīng)比例為5∶3∶2；熱量攝入控制在167.2kJ／（kg·d）～209.0kJ／（kg·d），蛋白質(zhì)攝入15g／（kg·d）～2.0g／（kg·d），糖類在每天300g左右。提供膳食種類、宜用和禁用的食物；額外補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，尤其是鈣。主動(dòng)對(duì)病人和家屬做好肺結(jié)核和慢性阻塞性肺疾病的指導(dǎo)，使病人明白飲食治療在康復(fù)中的重要作用；病人營(yíng)養(yǎng)情況及膳食情況每2周評(píng)價(jià)1次，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)調(diào)整方案。③運(yùn)動(dòng)支持干預(yù)。根據(jù)病人實(shí)際情況安排肺康復(fù)鍛煉，包括呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練等，鍛煉強(qiáng)度從40%的強(qiáng)度閾值開始，逐漸增加。

1.2.2.2 觀察組干預(yù)方法 觀察組在系統(tǒng)健康教育基礎(chǔ)上進(jìn)行正念行為訓(xùn)練。①第一階段：通過宣傳指導(dǎo)使病人認(rèn)識(shí)到肺結(jié)核疾病對(duì)機(jī)體及生活的影響是其焦慮、抑郁產(chǎn)生的原因之一；向病人滲透正念訓(xùn)練宗旨、內(nèi)容、要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，使其更好地接受干預(yù)，時(shí)間為1周；②第二階段：學(xué)習(xí)并練習(xí)軀體掃描技術(shù)，指導(dǎo)病人從頭到腳地感知身體各部位當(dāng)下的感受，指導(dǎo)集中練習(xí)1次，時(shí)間為1周。③第三階段：進(jìn)行正念呼吸訓(xùn)練、正念運(yùn)動(dòng)練習(xí)、正念放松訓(xùn)練、漸進(jìn)性肌肉松弛法和正念五官訓(xùn)練。正念呼吸訓(xùn)練是指導(dǎo)病人將注意力集中在呼吸的感覺上，專注于呼吸或者呼吸所帶動(dòng)的腹部起伏；正念運(yùn)動(dòng)練習(xí)是指導(dǎo)病人在運(yùn)動(dòng)過程中要專注于當(dāng)下運(yùn)動(dòng)，以培養(yǎng)集中的、平靜的、靈活的注意力和覺知；正念放松訓(xùn)練是指導(dǎo)病人進(jìn)行半微笑練習(xí)，使病人保持良好情緒；漸進(jìn)性肌肉松弛法是指導(dǎo)病人將注意力集中在肌肉松緊的感覺上，增加肌肉松緊的感覺敏感度，學(xué)會(huì)放松；正念五官訓(xùn)練是從指導(dǎo)病人視覺、觸覺、味覺、聽覺、嗅覺5方面，帶著不分析、不批判、不反應(yīng)的態(tài)度覺知身邊的事物，更少地受外界影響，接受所處的生活環(huán)境。集中訓(xùn)練5次或6次，每次90min～120min，5人～8人為1組，集中訓(xùn)練后安排病人進(jìn)行體驗(yàn)交流和討論。其余時(shí)間病人自行練習(xí)，強(qiáng)調(diào)病人練習(xí)中重點(diǎn)觀察體會(huì)自己的思維、沖動(dòng)和情緒等內(nèi)心活動(dòng)過程，但不評(píng)價(jià)；時(shí)間為4周。④第四階段。在治療師指導(dǎo)下進(jìn)行強(qiáng)化鞏固訓(xùn)練，每周訓(xùn)練3次，每次90min，每周訓(xùn)練結(jié)束后進(jìn)行交流總結(jié)。整個(gè)訓(xùn)練持續(xù)8周，地點(diǎn)為我院病人活動(dòng)中心（為保證質(zhì)量，聘請(qǐng)華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院心理醫(yī)生擔(dān)任本研究的心理治療師）。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 ①治療效果判定。治療8周后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，復(fù)查CT了解結(jié)核病灶控制情況（結(jié)核病灶較治療前縮小≥30%為治療有效），治療2個(gè)月末痰菌陰轉(zhuǎn)情況（連續(xù)3次痰涂片找抗酸桿菌陰性視為痰菌陰轉(zhuǎn)），并采用改良英國(guó)呼吸困難指數(shù)（MRC）對(duì)呼吸困難進(jìn)行測(cè)評(píng)。②營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。采用NRS 2002進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查內(nèi)容包括人體學(xué)測(cè)量、近期體質(zhì)量變化、膳食攝入情況和疾病嚴(yán)重程度4個(gè)方面。NRS 2002總分＝營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)分＋疾病嚴(yán)重程度評(píng)分（年齡＞70歲者加1分），總分0分～7分，總評(píng)分≥3分者說明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。③正念水平測(cè)評(píng)。采用正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表是單維度結(jié)構(gòu)，包括15個(gè)項(xiàng)目，涉及日常生活中個(gè)體的認(rèn)知、情緒、生理等方面。計(jì)分方式采用李克特6級(jí)評(píng)分法（范圍從“幾乎從不”到“幾乎總是”），各項(xiàng)目均為1分～6分。分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體在日常生活中的對(duì)當(dāng)下注意和覺知的水平越高。④T細(xì)胞亞群水平檢測(cè)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人治療效果比較（見表2）

表2 兩組病人治療效果比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)及正念水平比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)及正念水平比較（±s） 分

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)及正念水平比較（±s） 分

組別 時(shí)間 例數(shù) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 正念水平對(duì)照組 干預(yù)前 44 3.96±1.4653.00±5.32干預(yù)后 44 2.58±0.541） 54.00±4.89觀察組 干預(yù)前 45 3.86±1.38 52.00±5.37干預(yù)后 45 1.84±0.661）2） 58.00±4.781）2）1）與干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

2.3 兩組病人干預(yù)前后T細(xì)胞水平比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后血漿T細(xì)胞水平比較（±s）

表4 兩組病人干預(yù)前后血漿T細(xì)胞水平比較（±s）

對(duì)照組 干預(yù)前 44 12.33±7.51 36.72±10.58 28.36±9.48干預(yù)后 44 14.91±8.421） 41.44±11.211）22.92±8.401）觀察組 干預(yù)前 45 12.48±7.62 37.50±10.96 27.98±9.56干預(yù)后 45 17.75±9.861）2）49.54±12.141）2）18.10±9.061）2）1）與干預(yù)前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組干預(yù)后比較，P＜0.05。

3 討論

肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率逐年上升，慢性阻塞性肺疾病成為影響肺結(jié)核治療效果的關(guān)鍵因素［5］。為提高肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病的治療效果，臨床上除早期、全程、規(guī)律化療外，還注重對(duì)病人的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)。為此本研究中兩組病人均給予包括心理支持、營(yíng)養(yǎng)及肺康復(fù)訓(xùn)練等方面的系統(tǒng)健康教育，以提高病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能［6］。曹松玉等［7］通過Meta分析顯示，對(duì)肺結(jié)核病人進(jìn)行系統(tǒng)健康教育能提高病人對(duì)肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)的知曉率、治療依從性及改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)控制結(jié)核病有較好的促進(jìn)作用。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致病人出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，主要特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與臨床結(jié)局密切相關(guān)，改善臨床結(jié)局是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的終點(diǎn)［8］。慢性阻塞性肺疾病病人因反復(fù)感染的慢性消耗、呼吸困難、膈肌活動(dòng)受限影響胃膨脹及咳嗽、咳痰、服用藥物使食欲下降，使能耗增加而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，故營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。而營(yíng)養(yǎng)不良又進(jìn)一步損害慢性阻塞性肺疾病病人的免疫功能，結(jié)核病的免疫是以細(xì)胞免疫為主，人體抵抗肺結(jié)核獲得性免疫力主要由T細(xì)胞介導(dǎo)，以CD4＋T細(xì)胞的作用最為關(guān)鍵，其次是CD8＋T細(xì)胞免疫，CD4＋T細(xì)胞下降，CD8＋T細(xì)胞相對(duì)增多，因而CD4＋／CD8＋比值下降及倒置是結(jié)核病病人免疫受損的最主要表現(xiàn)［9］。蘇德蘋［10］研究指出，科學(xué)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)可以提高慢性阻塞性肺疾病病人免疫機(jī)能，改善營(yíng)養(yǎng)代謝，提高病人生存質(zhì)量。健康教育是結(jié)核病防治的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，疾病的控制除了與合理治療有關(guān)外，還與病人具有的健康知識(shí)、信念、遵醫(yī)行為和良好的生活方式密切相關(guān)［11］。為此，有學(xué)者提出全程的系統(tǒng)健康教育與督導(dǎo)是結(jié)核疾病病人康復(fù)的基礎(chǔ)和前提。本研究中由于采用系統(tǒng)的健康教育充分調(diào)動(dòng)了家屬的主觀能動(dòng)性，增加了病人的自尊及被愛的感覺，并能以積極心態(tài)面對(duì)各種問題，同時(shí)也避免了病人不能進(jìn)入角色或病人的角色行為得不到家屬理解與支持的現(xiàn)象，鼓勵(lì)病人進(jìn)行力所能的活動(dòng)，使病人及家屬對(duì)結(jié)核病具有正確的認(rèn)知和樹立良好的健康信念，因此病人的療效得到了提高。

本研究還顯示，在觀察組的基礎(chǔ)上給予正念療法對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強(qiáng)化作用。表4結(jié)果顯示，觀察組的CD3＋T細(xì)胞、CD4＋T細(xì)胞數(shù)目均有一定程度提高，CD8＋T細(xì)胞數(shù)目下降。正念訓(xùn)練是一種以正念為核心的冥想放松訓(xùn)練方法，通?？梢员豢醋鲆幌盗信c自我調(diào)節(jié)相關(guān)的心理過程，在此過程中，幫助訓(xùn)練者逐漸以思維的存在模式替代不良情緒，增加個(gè)體的積極情感體驗(yàn)，改善個(gè)體對(duì)消極事件的應(yīng)激反應(yīng)方式［12］。有研究顯示，正念訓(xùn)練可提高病人體內(nèi)T細(xì)胞的產(chǎn)物IL－4增多，增多的IL－4因子對(duì)免疫細(xì)胞的分化和成熟起重要的調(diào)節(jié)作用。本研究發(fā)現(xiàn)正念訓(xùn)練可進(jìn)一步提高慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核的免疫功能。國(guó)內(nèi)有研究者對(duì)117例艾滋病感染者進(jìn)行正念練習(xí)，發(fā)現(xiàn)正念療法能夠延遲實(shí)驗(yàn)組CD4＋T細(xì)胞的下降水平［13］。結(jié)合文獻(xiàn)分析認(rèn)為在生理方面，正念訓(xùn)練還可調(diào)節(jié)病人的基礎(chǔ)新陳代謝、自主神經(jīng)功能，改善病人睡眠，有助于病人免疫機(jī)能的穩(wěn)定和提高［14］；在心理方面，正念訓(xùn)練可緩解壓力，減少疾病引起的焦慮、疼痛、睡眠失調(diào)等問題，從而提高機(jī)體內(nèi)T細(xì)胞的水平［15］，因而有助于肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人免疫功能的穩(wěn)定及提高。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與免疫功能密切相關(guān)，提示人體良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可延緩衰老，提高機(jī)體免疫功能，但關(guān)于人體免疫與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系的研究不多，因此兩者的關(guān)系尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，正念療法對(duì)肺結(jié)核合并慢性阻塞性肺疾病病人的臨床治療起到一定的強(qiáng)化作用。正念訓(xùn)練作為個(gè)體自我調(diào)節(jié)方法，實(shí)施簡(jiǎn)單，熟悉一定的方法和技巧后可自行練習(xí)，長(zhǎng)期堅(jiān)持有助于個(gè)體應(yīng)對(duì)不良事件的刺激。但本研究未對(duì)正念行為對(duì)病人鞏固期的影響進(jìn)行研究，在以后的研究中將跟蹤了解病人的練習(xí)情況，以進(jìn)一步驗(yàn)證正念療法的有效性。

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