余建英，王 旭，林小敏

精神分裂癥是一種高復(fù)發(fā)率、高致殘率的慢性遷延性疾病。精神分裂癥病人通常存在家庭功能和社會(huì)功能障礙，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，增加疾病負(fù)擔(dān)［1，2］。隨著精神分裂癥慢性病屬性被廣泛認(rèn)可，越來越多的研究者將注意力集中于病人預(yù)后，除控制臨床癥狀外，家庭功能和社會(huì)功能的康復(fù)對于精神分裂癥病人回歸社會(huì)、改善疾病轉(zhuǎn)歸也有重大意義。因此，改善家庭和社會(huì)功能成為重要治療目標(biāo)［3，4］。國內(nèi)外關(guān)于精神分裂癥康復(fù)治療的研究眾多，但尚未對慢性精神分裂癥病人的社區(qū)康復(fù)模式進(jìn)行探索。本研究對慢性精神分裂癥病人進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練，旨在探討以綜合康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的社區(qū)康復(fù)模式對病人家庭功能和社會(huì)功能的影響，為慢性精神疾病的創(chuàng)新性綜合治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 在2011年1月—11月于我院治療后出院的精神分裂癥病人中選擇研究對象，符合入組標(biāo)準(zhǔn)且長期居住于本地的慢性精神分裂癥病人135例，按排除標(biāo)準(zhǔn)再次篩選，實(shí)際納入病人101例。其中女42例，男59例；年齡（27.70±10.53）歲；首次發(fā)病年齡（20.79±6.14）歲；病程（8.01±8.48）年；受教育年限（12.17±2.70）年。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版（DSM－IV）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程長于2年；③病情基本穩(wěn)定，基線陽性與陰性癥狀量表（PANSS）總分＜60分；④年齡18歲～65歲；⑤對研究內(nèi)容知曉，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神發(fā)育遲滯、腦器質(zhì)性精神障礙、嚴(yán)重的軀體疾病及精神活性物質(zhì)所致精神障礙；②病程短于2年；③病情欠穩(wěn)定，基線PANSS總分＞60分；④因病情變化需住院治療或死亡；⑤缺席時(shí)間或次數(shù)大于課程總時(shí)間和次數(shù)的50%；⑥主動(dòng)要求退出研究。將納入對象依入組順序編號，從隨機(jī)表中任意數(shù)字開始，沿同一方向順序獲取1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，除以組數(shù)或余數(shù)，余數(shù)為奇數(shù)納入研究組，偶數(shù)納入對照組，最終研究組45例，對照組56例。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)量控制 工作人員分為評估隨訪組和康復(fù)訓(xùn)練組。評估隨訪組由6名工作5年以上的精神科醫(yī)師組成，初期對病人進(jìn)行PANSS評定，以篩選出符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病人；之后負(fù)責(zé)病人的3次隨訪，時(shí)間分別為綜合康復(fù)訓(xùn)練前、綜合康復(fù)訓(xùn)練第3個(gè)月和第6個(gè)月對兩組病人各進(jìn)行1次世界衛(wèi)生組織殘疾評定量表第2版中文版（WHO－DASⅡ）量表評定。所有參與評定的精神科醫(yī)師接受1周的集中培訓(xùn)，其一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.84。研究組由獲得康復(fù)治療師資格的護(hù)理人員組成，負(fù)責(zé)病人的綜合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組病人除服用常規(guī)精神科藥物治療外，對照組病人需進(jìn)行門診隨訪，時(shí)間分別為出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月；研究組則接受綜合康復(fù)訓(xùn)練，包括心理健康教育、生活技能訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練。①心理健康教育：首先以講座的形式，結(jié)合視頻、宣傳圖冊等向病人及家屬講解精神分裂癥的常見癥狀、治療和藥物副反應(yīng)，告知應(yīng)對方式，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥，并告知復(fù)發(fā)可能。講座安排在治療前兩周，保證每位病人都接收到相關(guān)信息。然后康復(fù)治療師各自與主管的病人建立良好治療關(guān)系，針對不同病人在不同時(shí)期的心理需求進(jìn)行干預(yù)，引導(dǎo)其宣泄負(fù)性情感，使病人對疾病帶來的生活變化有心理準(zhǔn)備，提高病人應(yīng)對壓力的能力。保證每周交流1次，每次約30min。②生活技能訓(xùn)練：生活技能主要包括日常生活料理和工作學(xué)習(xí)兩方面。日常生活方面著重訓(xùn)練病人的主動(dòng)性與規(guī)律性。治療師評估病人家庭情況后，與病人和家屬共同制訂日常生活作息計(jì)劃，鼓勵(lì)病人主動(dòng)料理日常生活，邀請家屬作為監(jiān)督者。每兩周請病人做自我評價(jià)，結(jié)合家屬反饋，治療師指出存在的問題并協(xié)商解決方案，調(diào)整、執(zhí)行后再進(jìn)入計(jì)劃—實(shí)施—考核—改進(jìn)循環(huán)。對于工作學(xué)習(xí)能力的訓(xùn)練，根據(jù)病人個(gè)人意愿，康復(fù)治療師指導(dǎo)病人參與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理或制作手工藝品。對不能完成者協(xié)助完成，并進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。給予參與的病人一定的勞動(dòng)報(bào)酬，以滿足病人自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的需要。③社交技能訓(xùn)練：治療師掌握病人生活規(guī)律后，陪伴病人外出進(jìn)行社交活動(dòng)，在實(shí)際生活場景（如外出購物、游玩等）中觀察、評估病人在社會(huì)交往中存在的問題，及時(shí)干預(yù)，教授社交技巧，幫助病人提高社會(huì)生活適應(yīng)能力和社交壓力應(yīng)對能力，建立正性的自我評價(jià)。社交技能訓(xùn)練將病人放入其日常生活場景，以最直接的方式達(dá)到學(xué)以致用的目的。

1.2.3 評定工具 ①一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、住院時(shí)間、住院次數(shù)、病程、疾病亞型、所用藥物等。②PANSS：該量表是為評定不同類型精神分裂癥癥狀及其嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)化的評定量表。由30個(gè)條目組成，每個(gè)條目按精神病理水平的遞增分為7級，1分為無，2分為很輕，3分為輕度，4分為中度，5分為偏重，6分為重度，7分為極重度，量表總分越高說明病人精神癥狀越嚴(yán)重。研究證實(shí)，PANSS具有良好的信效度［5］。③WHO－DASⅡ：用于評定個(gè)體的家庭、社會(huì)功能狀態(tài)的測量工具，評定時(shí)限為最近30d，包括理解與交流、四處走動(dòng)、自我照料、與他人相處、生活活動(dòng)和社會(huì)參與6個(gè)分量表，共36個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級評分，1分為沒有困難，5分為極重度困難，總分或分量表得分越高表示功能狀態(tài)越差。WHO－DASⅡ在對精神障礙病人的家庭功能和社會(huì)功能狀態(tài)評定中有良好的信效度［6］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)收集并錄入SPSS17.0軟件，應(yīng)用此軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較（見表1）

表1 兩組基線情況比較

2.2 干預(yù)前后兩組WHO－DASⅡ得分比較（見表2）

表2 干預(yù)前后兩組WHO－DASⅡ得分比較（±s）） 分

表2 干預(yù)前后兩組WHO－DASⅡ得分比較（±s）） 分

10.00±4.62 17.76±6.18 58.82±14.58對照組 56 11.63±3.60 6.89±2.60 5.04±1.54 9.04±4.43 11.32±6.06 17.93±6.22 58.75±17.69 t值 －1.561 －0.478 －0.336 －0.069 －1.207 －1.750 1.503 P 0.122 0.634 0.737 0.945 0.230 0.083 0.136干預(yù)3個(gè)月 研究組 45 9.84±3.90 5.96±1.72 4.73±1.25 7.78±2.90 10.09±5.17 16.51±5.65 55.38±15.38對照組 56 10.93±3.99 6.59±2.69 4.96±2.00 8.09±3.76 11.38±6.78 17.32±4.91 56.18±19.00 t值 －1.374 －1.371 －0.676 －0.457 －1.050 －0.771 －1.086 P 0.173 0.173 0.501 0.648 0.296 0.443 0.280干預(yù)6個(gè)月 研究組 45 9.39±3.33 5.51±1.06 4.89±1.25 7.15±2.96 10.78±4.16 15.09±5.16 52.16±14.09對照組 56 10.98±3.57 7.43±1.19 5.07±1.41 8.25±2.77 10.38±4.76 16.70±5.76 57.11±16.31 t值 －2.067 －2.580 －0.680 －2.182 0.447 －2.085 －2.270 P 0.043 0.011 0.498 0.033 0.656 0.042 0.時(shí)間 組別 例數(shù) 理解與交流 四處走動(dòng) 自我照顧 與他人相處 生活活動(dòng) 社會(huì)參與 總分干預(yù)前 研究組 45 10.51±3.54 6.67±2.03 4.93±1.50 8.98±3.86 027

3 討論

由于精神分裂癥遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，多數(shù)病人需要長期用藥維持治療。但僅用藥物治療的慢性精神分裂癥病人生活質(zhì)量普遍不高，原因在于疾病導(dǎo)致病人認(rèn)知功能受損，進(jìn)而影響其家庭功能和社會(huì)功能［7］。管麗麗等［8］總結(jié)近年發(fā)布的精神分裂癥疾病負(fù)擔(dān)研究，認(rèn)為精神分裂癥由患病導(dǎo)致的生產(chǎn)力損失和非正式護(hù)理成本構(gòu)成的間接成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于疾病治療產(chǎn)生的直接成本。精神分裂癥生產(chǎn)力損失的主要原因在于病人殘缺的社會(huì)功能，而家庭功能受損則會(huì)增加家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)。因此，在康復(fù)期對病人進(jìn)行社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，使病人能夠自行料理日常生活、參與社會(huì)勞動(dòng)，維持其家庭和社會(huì)功能，有助于提高病人生活質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)［9］。目前關(guān)于社區(qū)康復(fù)治療的研究眾多，如對康復(fù)期精神分裂癥病人進(jìn)行健康教育以增加服藥依從性；提供家庭心理干預(yù)以提高社會(huì)支持；培訓(xùn)職業(yè)技能幫助病人重拾工作［4，10，11］。劉竹華等［12］將精神分裂癥病人與正常人群進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人存在較少的正性情緒和較低的自我評價(jià)，與病人病后受到周圍人歧視、長期失業(yè)、人際關(guān)系處理困難和自覺拖累照料者有關(guān)。本研究以綜合康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)，創(chuàng)新性地針對精神分裂癥病人承擔(dān)家庭角色和維持社會(huì)功能所需的疾病相關(guān)知識、心理素質(zhì)、生活技能、社交技能進(jìn)行綜合培訓(xùn)，建立綜合性的社區(qū)康復(fù)模式。結(jié)果顯示，對慢性精神分裂癥病人進(jìn)行6個(gè)月的綜合康復(fù)訓(xùn)練后，其“理解與交流”“四處走動(dòng)”“與他人相處”“社會(huì)參與”能力提高。提示，病人社會(huì)功能逐步好轉(zhuǎn)。與國外McGurk等［13］學(xué)者得出的讓精神分裂癥病人處于工作狀態(tài)能改善其社會(huì)功能的結(jié)論一致，也證實(shí)了Kuei－RuChou等［14］對于心理社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練是影響精神分裂癥病人與社會(huì)生活相關(guān)的疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素的假設(shè)。然而，本研究中研究組病人的“自我照顧”和“生活活動(dòng)”能力與對照組相比無明顯提高。與段衛(wèi)東等［3］對精神分裂癥家庭集體干預(yù)后，病人的家庭功能顯著提高的結(jié)果不一致。因?yàn)楸狙芯恐锌祻?fù)治療師與病人共同制訂日常作息計(jì)劃，雖然能幫助病人重新認(rèn)識家庭角色，但并沒有直接干預(yù)其日?；顒?dòng)；而病人由于認(rèn)知功能受損，不一定能重拾日常生活技能，若家屬作為監(jiān)督者沒能適當(dāng)教導(dǎo)，則病人部分家庭功能不能恢復(fù)，此為本研究的不足之處。袁勤等［15］對農(nóng)村精神分裂癥病人實(shí)施個(gè)體服務(wù)計(jì)劃社康管理模式干預(yù)，提高了病人生活質(zhì)量及自知力。馬振芬等［16］對精神分裂癥病人家庭進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù)后能明顯改善家庭功能，對今后的家庭功能康復(fù)訓(xùn)練有參考意義。此外，多數(shù)康復(fù)治療項(xiàng)目將治療時(shí)間定為6個(gè)月，卻并未對短期訓(xùn)練（如3個(gè)月的訓(xùn)練）效果進(jìn)行分析。本研究對比了短期（3個(gè)月）和長期（6個(gè)月）的自然病程和康復(fù)治療效果，證實(shí)即使是密集的綜合康復(fù)訓(xùn)練，在3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)對于提高病人的家庭功能和社會(huì)功能也收效甚微，因此，慢性精神分裂癥病人的社區(qū)康復(fù)模式應(yīng)以長期的綜合康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)。

綜上所述，針對慢性精神分裂癥病人以綜合康復(fù)訓(xùn)練為基礎(chǔ)的社區(qū)康復(fù)模式能顯著增強(qiáng)病人的社會(huì)功能，但對于家庭功能的有效干預(yù)措施尚需改進(jìn)。為了提高病人生活質(zhì)量、減輕疾病負(fù)擔(dān)、使疾病預(yù)后最優(yōu)化，應(yīng)充分利用有限的專業(yè)資源，建立統(tǒng)一、有效的社區(qū)康復(fù)治療模式是影響慢性精神疾病轉(zhuǎn)歸的重要措施。

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