王海燕，許燕玲，胡三蓮，周 玲，錢 燕

膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是一種以人工材料制成的假體關節(jié)替代人體受損關節(jié)的骨科手術。TKA作為對于膝關節(jié)炎病人最安全有效的緩解疼痛、提高患肢功能的治療方法，應用率逐年上升。TKA技術近年來發(fā)展很快，手術技術的進步使TKA的成功率上升。然而，現階段醫(yī)療資源有限，住院天數縮短，大部分病人只能回到家中自己進行康復鍛煉。TKA術后康復護理卻相對滯后，使病人術后康復不理想［1］。有研究證明，病人的自我效能是膝關節(jié)置換術病人康復的重要影響因子［2］。自我效能與膝關節(jié)置換術后的康復呈正相關，即病人自我效能感越高，功能鍛煉的依從性越好，術后關節(jié)功能得分越高［3］。本研究以自我效能理論為基礎，制定自我效能增強干預方案，探討對TKA病人自我效能及膝關節(jié)功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣方法，將2013年3月—2013年6月收入某三級甲等醫(yī)院骨科擇期行單側TKA病人85例納入本研究。自愿參與跟蹤隨訪，年齡45歲～79歲膝關節(jié)炎病人，病人無嚴重器質性疾病。將符合入選標準的85例TKA病人按入院先后順序分為對照組和干預組，將2013年3月—4月42例病人收入對照組，2013年5月—6月43例病人收入干預組。兩組病人術前年齡、性別、婚姻、文化程度、家庭結構、病程、自我效能及膝關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)護理，于入院后第2天收集基線資料，主要是社會人口學資料和疾病信息，包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、疾病診斷、患病持續(xù)時間、主要照護者、醫(yī)療費用支付方式等。于術后1個月、3個月、6個月到門診復查時收集干預后的資料。而干預組在常規(guī)護理基礎上，由研究小組成員根據自我效能理論制定自我效能增強干預方案，根據方案對TKA病人進行為期6個月的干預，具體干預方法如下。

1.2.1 自我效能增強干預方法

1.2.1.1 獲得直接經驗 發(fā)放自我效能增強干預宣傳手冊，宣傳手冊內容分為3個小冊子，包括術前宣教、術后宣教、出院后宣教。術前宣教內容包括自我效能的概念、自我效能在康復鍛煉中的作用、膝關節(jié)炎的病因、TKA手術術前準備、術前康復鍛煉；術后宣教內容：術后的康復鍛煉、疼痛的應對方法、傷口感染的預防、深靜脈血栓的預防；出院后宣教內容：出院后康復鍛煉、家庭護理、用藥指導、復診。為病人制訂自我效能康復訓練計劃，根據病人病情分別在術前、住院期間、出院后，由研究者、醫(yī)生、病人及家屬共同參與下制定康復訓練內容。①運動計劃：根據病人手術方案及病情狀況制訂鍛煉計劃，包括運動項目、量和進度，項目包括踝泵運動、患側股四頭肌等長收縮訓練、直腿抬高、壓腿運動、屈膝運動。②日常生活能力的訓練計劃：根據病情狀況為病人制定助行器輔助站立下床、上下階梯、穿衣襪、如廁等方法，告知病人助行器正確的使用方法，并計劃下床、下蹲、上下階梯鍛煉的時間以及訓練過程中的注意事項。研究過程中，根據病人的綜合情況，研究組成員與醫(yī)生共同討論后做適當的調整。將康復訓練分解為若干易于實現和可以逐步提高的小目標，可使病人不斷有成功體驗，增強病人的自我效能，并有利于下一個目標的實現。

1.2.1.2 獲得間接經驗，做好言語勸說和心理疏導①鼓勵病人與功能鍛煉做得好的病人交流，以獲得間接的經驗。讓術后功能鍛煉依從性好的病人現身說法，向新入院的病人介紹手術及鍛煉過程中的心得和體會，分享成功的經驗；②言語勸說：研究人員定期電話隨訪，對病人的努力和進步表示肯定，并予以表揚，增加病人的信心。對于病人的疑惑及時予以解答，以增加病人的心理支持。③鼓勵病人和家屬共同參與康復計劃，以督促并鼓勵病人進行康復鍛煉。

1.2.2 自我效能增強干預的形式和頻率 ①一對一的個體化指導，于入院第2天講解TKA術自我效能增強干預健康宣教手冊，分階段為病人進行健康宣教。一對一的示范，直到病人學會每個動作。②病人出院時為其制訂2周出院康復計劃，護士每周2次電話隨訪，每次30min，了解和促進病人功能鍛煉的情況以及依從性。病人如有任何疑問可以隨時通過電話咨詢，研究組成員根據其情況進行解答和指導。③于入院第2天收集病人的基線資料，術后2周后、1個月、3個月到醫(yī)院復查時根據醫(yī)生復查的結果制訂病人下一階段的康復鍛煉計劃。2周后電話隨訪的次數改為每周1次，1個月后改為每2周1次，3個月后改為每月1次，直到術后6個月。并分別在術后1個月、3個月、6個月門診隨訪時收集資料。

1.2.3 評價工具

1.2.3.1 康復自我效能感量表（Self－Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER） SER是美國邁阿密大學醫(yī)學院教授Waldrop等［4］于2001年研制，2013年由本研究組翻譯并引進，并對其信效度進行分析。中文版SER中包含12個條目，采用Likert 11級評分法，分級是從0級（根本不能）～10級（沒有任何困難），總分0分～120分，分數越高，表示自我效能越高。包括2個維度，即任務自我效能和應對自我效能，累計方差貢獻率為7 5.3 1%。Cronbach’sα系數為0.942，分半信度為0.827。結果證明，該量表應用于TKA病人具有良好的信效度［5］。

1.2.3.2 膝關節(jié)功能評分（Hospital for Special Surgery，HSS） HSS是由紐約特種外科醫(yī)院的Insall等［6］在1976年提出的一個總分為100分的TKA療效評定體系，評價內容有7項，疼痛、功能、活動度、肌力（10分）、屈曲畸形和關節(jié)穩(wěn)定性，另外還有一項扣分項目，內容涉及是否使用助行器、內外翻畸形和伸直不全。得分越高，功能恢復越好?？偡帧?5分為優(yōu)，70分～84分為良，60分～69分為尚可，＜60分為差。采用此量表對病人入院時及術后進行膝關節(jié)功能評估。

1.2.4 質量控制 研究小組由4名研究者組成，經過統(tǒng)一培訓，采取一對一的干預形式，調查時均使用統(tǒng)一引導語。避免在干預和資料收集的過程中出現不一致，保證研究的準確性。資料收集過程中如有空缺、遺漏，及時聯系研究對象核實補充。數據統(tǒng)計時雙人錄入并核對。

1.2.5 數據分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數據統(tǒng)計分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資采用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時點兩組病人SER得分比較（見表1）

表1 不同時點兩組病人SER得分比較（±s）分

表1 不同時點兩組病人SER得分比較（±s）分

總分 任務自我效能 應對自我效能干預前 干預組時間 組別 例數 SER 43 65.53±13.31 33.98±7.44 31.56±6.70對照組 42 64.64±13.40 32.93±6.88 31.71±6.75 t值 0.308 0.674 －0.107 P 0.759 0.502 0.915術后1個月 干預組 43 73.84±8.91 37.26±5.66 36.58±4.25對照組 42 65.88±9.83 34.29±5.20 31.60±5.20 t值 3.912 2.517 4.844術后3個月 P 0.000 0.000 0.000干預組 43 83.40±9.47 42.93±5.75 40.47±4.89對照組 42 72.45±11.27 38.29±5.79 34.17±6.17 t值 4.851 3.708 5.225 P 0.000 0.000 0.000術后6個月 干預組 43 90.33±10.89 46.40±6.81 43.93±4.91對照組 42 79.45±8.72 43.10±5.36 36.36±5.20 t值 5.073 2.479 6.906 P 0.000 0.000 0.000

2.2 不同時點兩組病人HSS總分比較（見表2）

表2 不同時點兩組病人HSS總分比較（±s）分

表2 不同時點兩組病人HSS總分比較（±s）分

個月干預組 43 52.63±8.95 60.07±8.43 80.09±9.04 88.51±5組別 例數 干預前 術后1個月 術后3個月 術后6.23對照組 42 50.00±8.53 54.74±6.93 74.45±8.00 81.17±4.93 t值 1.385 3.181 3.004 6.664 P 0.170 0.002 0.003 0.000

3 討論

3.1 自我效能增強干預可提高病人自我效能 本研究結果顯示，干預組出院后1個月、3個月、6個月自我效能感總分及兩維度得分均高于對照組，此結果高于Van den Akker－Scheek等［7］2007年有關關節(jié)置換術病人自我效能的研究結果。原因可能與兩研究中采用的干預方案不同有關，本研究中根據自我效能的來源制定了個體化的自我效能增強干預方案，有利于提高TKA病人術后的自我效能。Marks［8］將自我效能理論用于關節(jié)炎病人康復中的應用研究中提出，根據自我效能來源制定針對性的干預措施，可以提高病人的自我效能。本研究中依據自我效能理論的4個主要來源，即直接性經驗、替代性經驗、言語勸說及生理和情緒狀態(tài)制定自我效能增強干預方案。本研究中讓病人獲得直接性經驗的方法是為病人提供康復知識，并制訂循序漸進的自我效能增強康復計劃，使病人獲得康復的成就感來增強病人的自我效能。通過讓已經康復的、功能鍛煉依從性好并且性格樂觀開朗的病人對新入院病人現身說法，為分享他們的心得和體驗，相互學習，相互鼓勵，而獲得間接經驗。采用電話隨訪的方式，定期詢問病人有無疑問和困難，及時予以解釋，并提出解決方法，同時使用激勵性的語言鼓勵病人堅持功能鍛煉。鼓勵家屬參與康復計劃，讓家屬了解病人的康復過程、心理狀態(tài)，以樂觀的態(tài)度、寬松和諧的家庭氛圍去感染病人，關心和支持病人，鼓勵病人按計劃完成康復鍛煉。自我效能增強干預從提高自我效能根源入手，培養(yǎng)病人對康復知識的積極認知，增強了病人解決問題信心和能力，不僅可以提高TKA病人的功能鍛煉的信心（即任務自我效能），還能增加病人應對行為（即應對自我效能）。

3.2 自我效能增強干預可有效促進病人膝關節(jié)功能的恢復 結果顯示，干預組病人術后1個月、3個月和6月HSS評分明顯高于對照組。賀建華等［9］研究結果顯示，將自我效能理論應用于TKA病人的康復訓練中可以提高病人的自我效能，充分調動病人自身潛能，增加自信心，提高訓練效果，促進病人膝關節(jié)功能恢復。但TKA病人大多為老年病人，因膝關節(jié)長期受疼痛的折磨，害怕疼痛，心理壓力大，對術后活動抵觸，而且非常謹慎，所以功能鍛煉主動性不高或鍛煉不到位，而導致病人功能恢復不良［10］。本研究根據病人術前關節(jié)情況、術后病人的病情，將病人需要掌握的康復鍛煉技能分為若干易于實現的小目標，使病人不斷有成功體驗和喜悅，以增強自我效能，并有利于下一個目標的實現，使得病人能長期堅持功能鍛煉，促進膝關節(jié)功能的恢復。有研究證明，關節(jié)置換術病人獲得成功經驗的最好辦法就是從簡單的鍛煉開始訓練，可以提高病人功能鍛煉的信心，促進病人功能的恢復［11］。Shilts等［12］研究得出，通過目標的設置可以促進老年人完成預期行為，采用小目標的鍛煉方法能有效提高老年人鍛煉的自我效能。

自我效能理論是班杜拉提出的有關人類行為動機的理論，他認為，高自我效能能使病人相信自己有能力應對處理疾病特殊事件，由此持有積極主動的應對態(tài)度，尋求解決問題的方法，有利于健康行為的形成［13］。也有研究者認為，個體的自我效能越高，其健康行為的采取、維系及努力程度越高［14］。本研究從自我效能4個來源入手，把自我效能訓練的方法及社會支持列入護理計劃中，積極有效地提高了病人的自我效能，改善病人的自護行為和自我管理能力，促進病人康復。

［1］ Ethgen O，Bruyere O，Richy F，etal.Health－related quality of life in total hip and total knee arthroplasty：A qualitative and systematic review of the literature［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（5）：963－974.

［2］ Van den Akker－Scheek I，Stevens M，Groothoff JW.Preoperative or postoperative self－efficacy：Which is a better predictor of outcome after total hip or knee arthroplasty？［J］.Patient Educ Couns，2007，66（1）：92－99.

［3］ Moon LB，Backer J.Relationships among self－efficacy，outcome expectancy，and postoperative behaviors in total joint replacement patients［J］.Orthop Nurs，2000，19（2）：77－85.

［4］ Waldrop，D，Lightsey OR，Ethington CA.Self－efficacy，optimism，health，competence and recovery from orthopedic surgery［J］.J Couns Psychol，2001，48（2）：233－238.

［5］ 王海燕，許燕玲，胡三蓮，等.中文版康復自我效能感量表的信效度評價［J］.中華現代護理雜志，2014，20（3）：268－270.

［6］ Insall J，Ranawat CS，Scott WN.Total condylar knee replalement：Preliminary report［J］.Clin Orthop Relat Res，1976（120）：149－154.

［7］ Van den Akker－Scheek I，Zijlstra M，Groothoff JW.Groningen orthopaedic exit strategy：Validation of a support program after total hip or knee arthroplasty［J］.Patient Educ Couns，2007，65（2）：171－179.

［8］ Marks R.Efficacy theory and its utility in arthritis rehabilitation：Review and recommendations［J］.Disabil Rehabil，2001，23（7）：271－280.

［9］ 賀建華，岳春生，趙雅輝.自我效能理論在老年人工全膝關節(jié)置換術后康復訓練中的應用［J］.護理管理雜志，2009，9（9）：45－46.

［10］ 屈波，張謹佳，孔丹，等.QS mini切口膝關節(jié)置換輔以早期康復治療16例［J］.中國組織工程研究和臨床康復，2009，13（43）：8582－8585.

［11］ Dohnke B，Knauper B，Muller－Fahrnow W.Perceived self－efficacy gained from，and health effects of a rehabilitation program after hip joint replacement［J］.Arthritis ＆ Rheumatism，2005，53（4）：585－592.

［12］ Shilts MK，Horowitz M，Townsend MS.Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change：A review of the literature［J］.American Journal of Health Promotion，2004，19（2）：81－93.

［13］ Bandura A.Self－efficacy：towards a unifying theroy of behavioral change［J］.Psychol Rev，1977，84（2）：191－215.

［14］ 蔣曉蓮，薛詠紅，汪國成.自我效能研究進展［J］.護理研究，2004，18（5A）：763－767.