孔淑貞，蔣文慧，李偉之，李小妹，韋敏萍，郭曉元

冠心病已成為影響我國居民健康和增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要慢性病之一。近年來隨著臨床診療技術(shù)的提高，大部分冠心病病人將長(zhǎng)期帶病生活在社區(qū)，病人對(duì)疾病良好的自我監(jiān)測(cè)和管理能力是改善預(yù)后及降低病死率、再住院率的關(guān)鍵因素。有研究顯示，依托社區(qū)開展防治工作，是預(yù)防和控制慢性病的最有效選擇［1］。本研究以社區(qū)冠心病病人為研究對(duì)象，對(duì)社區(qū)冠心病病人實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 方便選取西安市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為本研究的試點(diǎn)社區(qū)，自2012年4月—9月通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康檔案登記、門診隨訪選取符合研究目的的冠心病病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無其他嚴(yán)重疾病及精神障礙；②屬于社區(qū)常住居民，愿意參加本研究；③有正常的語言和溝通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及干預(yù)方法 采用隨機(jī)數(shù)字表法確定該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍下的12個(gè)社區(qū)中的6個(gè)社區(qū)中冠心病病人作為干預(yù)組（72例），剩余的6個(gè)社區(qū)中冠心病病人作為對(duì)照組（72例）。對(duì)照組病人僅接受社區(qū)常規(guī)治療和健康教育，干預(yù)組病人除接受社區(qū)常規(guī)治療和健康教育外，還接受由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展的自我管理干預(yù)。

1.2.1.1 組建多學(xué)科自我管理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 本研究在實(shí)驗(yàn)前充分了解干預(yù)組病人對(duì)自我管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)需求的基礎(chǔ)上，成立由心血管內(nèi)科專家、糖尿病專家、護(hù)理專家、社區(qū)慢性病管理專職工作人員和護(hù)士組成的自我管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)。

1.2.1.2 干預(yù)方法 ①制作冠心病自我管理手冊(cè)：在查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，由多學(xué)科自我管理干預(yù)團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)出冠心病自我管理手冊(cè)初稿，邀請(qǐng)病程在3年以上的冠心病病人4例閱讀手冊(cè)并給予修改意見，經(jīng)排版美化后形成終稿。②干預(yù)次數(shù)：病人采取分組參與，每組控制在15人～30人，考慮參與活動(dòng)的冠心病病人大多年齡偏大，大部分病人仍承擔(dān)對(duì)家庭的照顧活動(dòng)，故征求病人的意見，普遍同意延長(zhǎng)上課時(shí)間，縮減次數(shù)，故每組干預(yù)3次，每次干預(yù)時(shí)間約3.5 h。③干預(yù)內(nèi)容：冠心病自我管理授課內(nèi)容主要分為9個(gè)部分，分別是冠心病基礎(chǔ)知識(shí)、冠心病危險(xiǎn)因素管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物管理、戒煙、情緒管理、日常及節(jié)假日管理、自我急救。④集中授課：將冠心病自我管理內(nèi)容制作為PPT，由心內(nèi)科專家、糖尿病專家負(fù)責(zé)向病人講解冠心病的基本知識(shí)、冠心病危險(xiǎn)因素管理、藥物管理和急救管理；護(hù)理專家主要向病人講解冠心病的飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、戒煙、情緒管理、日常及節(jié)假日管理，每次授課時(shí)間2.5h；除去教授知識(shí)之外，還在課堂中指導(dǎo)病人根據(jù)自身情況設(shè)定管理目標(biāo)以及制訂行動(dòng)計(jì)劃，譬如在講解冠心病病人運(yùn)動(dòng)鍛煉方面，先講解適合冠心病病人的運(yùn)動(dòng)種類、適宜時(shí)間、強(qiáng)度等，并在課堂上鼓勵(lì)病人嘗試寫下具體的運(yùn)動(dòng)鍛煉目標(biāo)，可利用的資源以及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。邀請(qǐng)參與課程的病人講述自己在患病期間遇到的問題和困惑，邀請(qǐng)病程長(zhǎng)、疾病管理較好的病人分享疾病管理的經(jīng)驗(yàn)，慢性病管理專職工作人員和護(hù)士對(duì)此環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，此環(huán)節(jié)持續(xù)時(shí)間約0.5h。授課的臨床醫(yī)學(xué)專家和護(hù)理專家現(xiàn)場(chǎng)接受病人的咨詢并提供個(gè)體化的指導(dǎo)，包括治療方案、日常護(hù)理等方面的問題，時(shí)間持續(xù)約0.5 h。第1次授課起向病人發(fā)放冠心病自我管理監(jiān)測(cè)日記本，鼓勵(lì)病人家屬陪同病人參與課程，每位課程參與者將免費(fèi)獲得《冠心病自我管理手冊(cè)》1本和1份控鹽控油的健康4件套。⑤隨訪：在課程結(jié)束后慢性病管理專職工作人員和護(hù)士會(huì)對(duì)病人進(jìn)行家訪或電話隨訪，每月1次，旨在了解病人自我管理現(xiàn)狀，提供專業(yè)性的支持，向病人傳授冠心病自我管理的相關(guān)知識(shí)技能以及根據(jù)自身情況制定適宜的目標(biāo)和計(jì)劃，鼓勵(lì)病人按照計(jì)劃的內(nèi)容進(jìn)行日常生活，提供團(tuán)隊(duì)成員的電話號(hào)碼，方便病人隨時(shí)進(jìn)行咨詢。

1.2.2 評(píng)價(jià)

1.2.2.1 評(píng)價(jià)方法 采用面對(duì)面的調(diào)查方法，使用統(tǒng)一的調(diào)查問卷于干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查，在調(diào)查之前進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括問卷構(gòu)成問卷講解及填寫標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)合格后方可參與調(diào)查工作，每份調(diào)查問卷由兩名調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)核對(duì)并簽名，以確保問卷的合格性和有效性。

1.2.2.2 評(píng)價(jià)工具 ①一般情況調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括研究對(duì)象年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等人口學(xué)資料和疾病病程等疾病相關(guān)資料。②慢性病自我效能量表：采用斯坦福大學(xué)Lorig等學(xué)者設(shè)計(jì)的慢性病自我效能量表來測(cè)量冠心病病人的自我效能，該量表共2個(gè)維度6個(gè)條目，得分越高表示自我效能越高。該量表在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于各種慢性病，經(jīng)檢測(cè)其信度在0.91以上［2］。③冠心病自我管理行為量表（CSMS）：本研究在任洪艷等［3］編制的冠心病自我管理行為量表的基礎(chǔ)上，根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查結(jié)果剔除量表中第27個(gè)條目“過去兩年中，您是否接種過流感和肺炎疫苗？”后形成共26個(gè)條目7個(gè)維度的量表。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，表示病人的自我管理行為越好。測(cè)得修改后量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.851。④中文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF－36）：采用方積乾［4］翻譯的目前使用最廣泛的健康調(diào)查簡(jiǎn)表，該量表包括8個(gè)維度，共36個(gè)條目。分?jǐn)?shù)越高，表明冠心病病人的生活質(zhì)量越高。是目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的普適性生活質(zhì)量量表，多項(xiàng)研究表明該量表具有良好的信度和效度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0數(shù)據(jù)庫雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)描述主要采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等；統(tǒng)計(jì)推斷主要采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和Mann－WhineyU檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前研究對(duì)象一般情況比較 最終共140例病人完成本研究，其中干預(yù)組和對(duì)照組各失訪2例，干預(yù)組男52例，女18例，年齡（66.56±8.37）歲，病程（3.81±5.13）年；對(duì)照組男50例，女20例，年齡（64.38±7.87）歲，病程（2.99±4.76）年。兩組人口學(xué)資料和臨床資料詳見表1。

表1 兩組一般人口學(xué)資料和疾病醫(yī)學(xué)資料比較 例（%）

2.2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（±s）分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理得分比較（±s）分

情緒認(rèn)知管理干預(yù)前 對(duì)照組 70 10.46±2.85 11.18±3.58 9.83±2.62 12.99±4.時(shí)間 組別 例數(shù) 不良嗜好管理 一般生活管理 癥狀管理 疾病知識(shí)管理 治療依從性管理 急救管理30 7.21±1.95 7.83±2.90 12.15±1.75干預(yù)組 70 10.90±3.04 11.71±3.02 9.78±2.93 13.00±3.77 7.26±1.95 8.49±2.84 12.22±1.86 t值 －0.430 －0.835 0.115 －0.054 －0.230 －1.220 －0.440 P 0.667 0.404 0.908 0.957 0.818 0.223 0.660干預(yù)后 對(duì)照組 70 12.16±1.88 13.11±2.85 10.03±2.74 14.94±3.01 8.07±1.65 9.26±2.10 12.26±2.65干預(yù)組 70 14.77±1.38 15.97±2.13 13.25±2.23 18.40±2.26 9.49±1.33 11.28±1.54 13.73±2.06 t值 －7.665 －5.971 －6.648 －6.625 －4.990 －5.929 －2.903 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004

2.3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（見表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s）分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較（±s）分

?

2.4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s） 分

表4 兩組病人干預(yù)前后自我效能得分比較（±s） 分

時(shí)間 組別 例數(shù) 癥狀管理自我效能 疾病共性管理自我效能干預(yù)前 對(duì)照組70 18.47±5.59 10.68±3.19干預(yù)組 70 18.37±6.42 10.74±2.81 t值 0.079 －0.343 P 0.937 0.731干預(yù)后 對(duì)照組 70 20.68±6.52 12.17±2.84干預(yù)組 70 25.69±5.10 14.49±1.56 t值 －4.786 －6.040 P 0.000 0.000

3 討論

3.1 對(duì)社區(qū)冠心病病人實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)的意義 冠心病病人的臨床結(jié)局除治愈或死亡外，更多的是長(zhǎng)期帶病存活。美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）評(píng)估資料顯示：通過有效的健康教育指導(dǎo)病人進(jìn)行治療性的生活方式、行為改變可使冠心病病人死亡率下降49%，而通過改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)僅可預(yù)防11%的冠心病死亡［5］。而一切健康教育的重點(diǎn)在于促進(jìn)病人行為的改變，自我管理模式作為一種新型的健康教育模式由于其在促進(jìn)病人行為改變方面的良好效果和較低的經(jīng)濟(jì)成本已在許多國家得到廣泛的應(yīng)用［6］，然而病人行為的改變需要多學(xué)科、多專業(yè)的共同配合，更需要病人的積極主動(dòng)參與［7］。相當(dāng)一部分的冠心病病人合并有糖尿病、高血壓等其他慢性病，要控制疾病進(jìn)展，需多學(xué)科的參與。因此，根據(jù)健康教育人群的疾病特點(diǎn)及需求，提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，充分發(fā)揮各專業(yè)在促進(jìn)病人提高疾病監(jiān)測(cè)及管理能力的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于控制疾病進(jìn)展、改善疾病預(yù)后、提高病人生活質(zhì)量具有重要的意義。

3.2 實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)對(duì)社區(qū)冠心病病人自我效能、自我管理行為的影響 相關(guān)研究結(jié)果顯示，病人在掌握疾病相關(guān)知識(shí)和技能后能否將其應(yīng)用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影響［8］。通過3個(gè)月科學(xué)系統(tǒng)的多學(xué)科自我管理干預(yù)，干預(yù)組病人在癥狀管理和疾病共性自我管理兩個(gè)維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.01）。提示，實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)有助于提高病人的自我效能，但是干預(yù)后所測(cè)得的病人自我效能得分仍不理想，這可能與病人的基線自我效能水平低、干預(yù)后觀察的時(shí)間較短等因素相關(guān)。干預(yù)3個(gè)月后的資料顯示，干預(yù)組在遵循健康飲食、戒除不良嗜好、參與鍛煉、采取健康生活方式等日常生活管理方面取得了較好的干預(yù)效果，在疾病醫(yī)學(xué)管理方面病人在對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握、自身疾病癥狀的管理、對(duì)治療的依從性以及自我急救水平方面都有較好的提高。但在提高病人情緒認(rèn)知管理方面的得分不理想，這可能與病人情緒認(rèn)知管理的提高是一個(gè)漸進(jìn)性的過程，短期干預(yù)難以顯現(xiàn)出明顯的成效。研究結(jié)果表明，實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)在提高社區(qū)冠心病病人自我效能、自我管理行為方面已初步顯示出作用。

3.3 實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)自我管理干預(yù)對(duì)社區(qū)冠心病病人生活質(zhì)量的影響 隨著醫(yī)學(xué)模式和人們的健康觀念的改變，生活質(zhì)量已作為綜合評(píng)價(jià)臨床康復(fù)質(zhì)量和健康教育效果的一個(gè)常用評(píng)測(cè)指標(biāo)。在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，冠心病癥狀的反復(fù)發(fā)作不但給病人帶來軀體不適，還會(huì)引發(fā)病人焦慮、抑郁、煩躁等不良情緒，同時(shí)還可能會(huì)影響病人生活質(zhì)量以及社交活動(dòng)，本研究通過專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士向病人傳授管理疾病的相關(guān)知識(shí)和技能，而社區(qū)慢性病管理專職工作人員和社區(qū)護(hù)士則定期督促病人改變不良生活方式，積極采取健康生活方式，以期減少冠心病癥狀發(fā)作的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻次以及減少其所帶來的負(fù)性情緒，用更積極的心態(tài)來應(yīng)對(duì)疾病，改善生活質(zhì)量。干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)組生活質(zhì)量中總體健康狀況、生理職能、情感職能、精力、精神健康5個(gè)維度得分高于對(duì)照組（P＜0.05），生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能3個(gè)維度兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與干預(yù)后收集資料的時(shí)間比較短，病人生活質(zhì)量的提高是一個(gè)漸進(jìn)的過程等因素有關(guān)。上述研究結(jié)果說明自我管理干預(yù)能在一定程度上提高病人的生活質(zhì)量。但總體來說干預(yù)后冠心病病人生活質(zhì)量各維度得分也并不理想。提示，要提高病人的生活質(zhì)量需要給予持續(xù)有效的自我管理干預(yù)。

綜上所述，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能有效結(jié)合各學(xué)科獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能更好地將醫(yī)院與社區(qū)治療、康復(fù)、護(hù)理等工作有效銜接［9］。團(tuán)隊(duì)成員可以充分發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，充分挖掘病人進(jìn)行疾病自我管理的潛能，滿足病人對(duì)相關(guān)學(xué)科專業(yè)指導(dǎo)的需求，促進(jìn)病人積極采取健康的生活方式，延緩疾病的臨床進(jìn)展，最終改善冠心病病人的生活質(zhì)量。

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