段曉磊，方 芳，朱大喬，徐 燕

當(dāng)前胃腸道癌癥在我國乃至全球均呈高發(fā)病率態(tài)勢［1］，隨著5年生存率的提高，現(xiàn)存病人數(shù)目龐大。與此同時，癌癥病人所面臨的另一突出問題——癥狀，開始受到國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注。Meta分析發(fā)現(xiàn)，癌癥病人癥狀數(shù)目高達(dá)34種，半數(shù)病人有疼痛、疲乏、食欲缺乏等癥狀［2］，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。“癥狀負(fù)擔(dān)”一詞最早由美國臨床醫(yī)學(xué)會Desbiens等［3］提出。后由美國護理學(xué)家Gapstur［4］進(jìn)行概念分析，指出腫瘤病人癥狀負(fù)擔(dān)為經(jīng)歷的主觀的、可測量的多種癥狀，包括癥狀數(shù)量、發(fā)生頻率、嚴(yán)重度，對生理和心理的全面損害。本研究對494例胃腸癌化療病人的癥狀負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量展開調(diào)查，并分析兩者之間的關(guān)系，以期為加強胃腸癌化療病人的癥狀管理、提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用方便抽樣，于2012年3月—2012年12月在上海市3所綜合性醫(yī)院收集樣本。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為原發(fā)性胃癌或者結(jié)腸癌或直腸癌；②術(shù)后正在接受化療的病人；③年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸造口病人；②合并其他部位原發(fā)腫瘤；③既往或目前有精神疾病人；④意識障礙者。共發(fā)放問卷540份，回收有效問卷494份，有效率為91.48%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷：包括年齡、性別、宗教信仰、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、家庭收入、醫(yī)療保險及疾病治療相關(guān)資料，如住院方式、知情與否、腫瘤分期、化療療程、有無慢性病、KPS評分等。②癥狀評估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）：是美國斯隆－凱特琳癌癥中心Portenoy等［5］于1994年研制的多維度、多癥狀評估工具，評估過去1周內(nèi)32個癥狀的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度和困擾程度。采用Likert 4級或5級評分。MSAS得分由以下分量表評分體現(xiàn)：生理負(fù)擔(dān)分量表為以下12種癥狀得分的平均分，缺乏食欲、疲乏、疼痛、昏昏欲睡、便秘、口干、惡心、嘔吐、味覺改變、體重下降、感覺腫脹、感覺眩暈；心理負(fù)擔(dān)分量表為以下6種癥狀得分的平均分，焦慮、悲傷、精神緊張、睡眠不好、急躁易怒、難以集中注意力；總困擾指數(shù)是由心理癥狀（悲傷、焦慮、急躁易怒、精神緊張）的困擾度和生理癥狀（缺乏食欲、疲乏、疼痛、昏昏欲睡、便秘、口干）的困擾度平均分；MSAS總分是所有癥狀的平均分，分?jǐn)?shù)越高癥狀負(fù)擔(dān)水平越高［6－8］。中文版內(nèi)容效度0.94，各亞量表和總量表的內(nèi)部一致性信度0.79～0.87［9］。本研究中“對性生活失去興趣或性生活困難”條目應(yīng)答率低于30%，將此條目排除，對31個癥狀進(jìn)行分析。③生活質(zhì)量測評量表：采用美國結(jié)局研究和教育中心（CORE）研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)量表［10－12］由4個維度27個條目構(gòu)成，包括生理維度（7條）、社會／家庭維度（7條）、情感維度（6條）和功能維度（7條）。正向條目（即等級越高生命質(zhì)量越好）計0分～4分，逆向條目則反向計分。量表總得分為108分。各領(lǐng)域內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα值均在0.8以上，癌癥治療功能評價系統(tǒng)的普適性量表（FACT－G）中文版量表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可行性。本研究中，社會／家庭維度的第7個條目（性生活）應(yīng)答率低于30%，將此條目排除，不計算在生活質(zhì)量總分內(nèi)。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用問卷調(diào)查法，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人發(fā)放問卷。調(diào)查時間為化療期間，調(diào)查過程中先征得病人同意，再向病人解釋問卷的填寫方法和注意事項，問卷完成后當(dāng)場收回，并由2名研究者核對錄入數(shù)據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，一般資料、癥狀負(fù)擔(dān)水平以及生活質(zhì)量采用描述性分析；采用Pearson相關(guān)分析癥狀負(fù)擔(dān)和生活質(zhì)量的相關(guān)性；采用t檢驗、單因素方差分析、非參數(shù)檢驗、多元逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

2.1.1 人口社會學(xué)資料 胃腸癌病人年齡23歲～78歲（54.96歲±11.14歲），男性占56.3%，84.6%無宗教信仰，49.7%具有高中及以上學(xué)歷，82.8%為住院病人，48.8%家庭人均月收入小于1 000元，53.6%可報銷的醫(yī)療費用低于50%。

2.1.2 疾病與治療相關(guān)情況 93.9%的胃腸癌病人TNM分期為Ⅲ期或Ⅳ期，這與我國胃腸癌多處于中后期相關(guān)；化療方案以FOLFOX、FOLFIRI、SOX為主，64.5%的病人確診時間少于6個月；34.8%的病人合并其他慢性病，如高血壓、冠心病等；88.7%的病人對病情知情；25.5%的病人白細(xì)胞計數(shù)低于正常水平。

2.2 胃腸癌病人癥狀負(fù)擔(dān)水平 胃腸癌病人經(jīng)受1個～23個（13.23個±6.57個）癥狀；MSAS量表生理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（1.15±0.58）分，心理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（0.62±0.36）分，總困擾指數(shù)得分為（1.35±0.62）分，總體征狀負(fù)擔(dān)得分為（0.92±0.45），見表1。發(fā)生率超過50%的癥狀為：疲乏、疼痛、睡眠不好、惡心、體重下降、口干、無食欲、焦慮和出汗，其中疲乏的發(fā)生率高達(dá)85.6%。癥狀頻率和困擾度得分前3位均為疲乏、睡眠不好、惡心；癥狀嚴(yán)重度得分前3位是悲傷、睡眠不好，見表2。

表1 胃腸癌病人化療期間的癥狀負(fù)擔(dān)水平（n＝494） 分

表2 494例胃腸癌病人化療期間的癥狀發(fā)生情況（±s） 分

表2 494例胃腸癌病人化療期間的癥狀發(fā)生情況（±s） 分

項目 頻繁程度 嚴(yán)重程度 困擾程度 項目 頻繁程度 嚴(yán)重程度 困擾程度難以集中注意力 0.73±0.99 0.63±0.86 0.68±0.94 出汗1.02±1.10 0.90±1.00 0.94±1.05疼痛 1.45±1.11 1.34±1.04 1.59±1.22 焦慮 1.43±1.15 1.33±1.10 1.44±1.18疲乏 2.49±1.14 2.24±1.04 2.42±1.12 皮膚瘙癢 0.57±0.94 0.50±0.83 0.59±0.97咳嗽 0.60±0.90 0.48±0.74 0.57±0.90 無食欲 1.52±1.24 1.44±1.19 1.60±1.32精神緊張 1.26±1.12 1.17±1.03 1.29±1.15 眩暈 0.62±0.91 0.56±0.84 0.63±0.96口干 1.04±1.07 0.91±0.95 1.00±1.04 吞咽困難 0.36±0.79 0.33±0.73 0.38±0.83惡心 1.67±1.15 1.62±1.15 1.85±1.31 急躁易怒 0.93±1.04 0.86±0.98 0.98±1.13昏昏欲睡 0.90±1.06 0.82±0.97 0.89±1.06 口腔潰瘍 — 0.33±0.78 0.44±0.97手腳麻木、刺痛 1.02±1.16 0.87±1.00 1.02±1.15 進(jìn)食口味改變 — 0.75±1.03 0.87±1.13睡眠不好 1.88±1.33 1.71±1.20 1.85±1.33 體重下降 — 1.05±1.14 1.15±1.19腫脹 0.75±1.06 0.65±0.93 0.82±1.20 脫發(fā) — 0.83±1.29 1.00±1.01排尿困難 0.24±0.64 0.21±0.57 0.27±0.70 便秘 — 0.70±1.01 1.02±1.35嘔吐 0.68±0.97 0.69±0.99 0.85±1.22 手腳腫脹 — 0.29±0.70 0.36±0.86呼吸困難 0.32±0.69 0.30±0.65 0.36±0.78 感覺形象改變 — 0.32±0.78 0.39±0.89腹瀉 0.79±1.01 0.73±0.93 0.86±1.12 皮膚改變 — 0.51±0.88 0.69±1.13悲傷1.35±1.13 2.39±1.10 1.42±1.21

2.3 胃腸癌化療病人生活質(zhì)量（見表3）

表3 494例胃腸癌化療病人的生活質(zhì)量水平（±s）

表3 494例胃腸癌化療病人的生活質(zhì)量水平（±s）

項目 總分 均分生活質(zhì)量總分67.87±11.17 2.61±0.43生理維度 16.22±4.84 2.32±0.69社會家庭維度 19.84±2.91 3.31±0.49情感維度 17.59±4.09 2.93±0.68功能維度14.22±4.49 2.03±0.64

2.4 胃腸癌化療病人癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性除生理癥狀負(fù)擔(dān)與社會／家庭維度無相關(guān)性外，癥狀負(fù)擔(dān)各維度與生活質(zhì)量各維度均有相關(guān)性，見表4。

表4 胃腸癌化療病人癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

2.5 胃腸癌化療病人生活質(zhì)量的多因素分析 以生活質(zhì)量總分為應(yīng)變量，以一般資料為自變量進(jìn)行單因素分析，具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量有：性別、工作狀態(tài)、病程、化療療程、疾病分期、KPS評分。將篩選出的變量聯(lián)合相關(guān)分析中有意義的變量納入多元逐步回歸分析，結(jié)果見表5。

表5 胃腸癌化療病人生活質(zhì)量的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 胃腸癌化療病人癥狀較多，發(fā)生頻率、嚴(yán)重度和困擾度不容忽視 本研究中胃腸癌化療病人均發(fā)生1個～23個（13.23個±6.57個）癥狀。各個癥狀發(fā)生率在15.2%～85.6%，將近1／3的癥狀發(fā)生率大于50%?？偘l(fā)生率前9位的為疲乏（85.6%）、疼痛（69.0%）、睡眠不好（65.8%）、惡心（64.2%）、體重下降（55.3%）、口干（54.9%）、無食欲（53.6%）、焦慮（52.4%）、出汗（50.0%）。其發(fā)生率均大于50%，疲乏高達(dá)85.6%。其中，疲乏、睡眠不好、惡心、疼痛、無食欲等生理癥狀和焦慮、精神緊張等心理癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重度及對病人的困擾程度均居前列；口干、出汗等癥狀雖然出現(xiàn)頻繁但對病人困擾度較低；而便秘癥狀即使嚴(yán)重度較低，也能對病人造成較大困擾?？梢娢改c癌病人經(jīng)受多重癥狀負(fù)擔(dān)。癌癥及其治療給病人帶來的癥狀負(fù)擔(dān)一直是國內(nèi)外學(xué)者關(guān)心的熱點，本研究結(jié)果與以往結(jié)果基本一致。Homsi等發(fā)現(xiàn)，癌癥病人平均有13中癥狀，疲乏、口腔癥狀、疼痛，厭食、體重下降、睡眠困難發(fā)生率高，其中疲乏發(fā)生率高達(dá)84%。Piamjariyakul等［13］對泰國放化療病人癥狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，化療癥狀發(fā)生率最高的前幾位是：胃口差、味覺改變、睡眠困難、脫發(fā)、惡心、便秘、手指麻木；嚴(yán)重度由高到低為脫發(fā)、胃口差、味覺改變、睡眠困難、便秘、惡心。Lam等［14］對256例門診腸癌病人調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率較高的癥狀有悲傷、口干、疲乏、焦慮、急躁易怒和疼痛，均大于48%。華健等［15］使用MSAS量表對108例結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療病人的癥狀負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，乏力、睡眠不好、惡心、食欲下降、味覺改變、體重減輕等癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重度和困擾度較高?；熕幬飳Π┌Y病人的影響通常發(fā)生在用藥的1周～2周，嚴(yán)重?fù)p害其生活質(zhì)量［16］。本研究中，胃腸癌病人化療期間生理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（1.15±0.58）分，心理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（0.62±0.36）分，總困擾指數(shù)得分為（1.35±0.62）分，MSAS總均分為（0.92±0.25）分。與其他研究相比，如澳大利亞學(xué)者Keall等［17］研究（對乳腺癌、肺癌、前列腺癌）中病人的總困擾指數(shù)得分為（0.90±0.56）分，我國香港Li等［18］的研究（門診乳腺癌）中各分量表得分為生理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（0.50分±0.56分）、心理癥狀負(fù)擔(dān)得分為（0.70分±0.71分）、總困擾指數(shù)得分為（0.70分±0.60分）、MSAS總分為（0.50分±0.44分），Manitta等［19］的研究中（血液系統(tǒng)惡性腫瘤）各分量表得分依次為生理癥狀負(fù)擔(dān)得分（0.76分±0.62分）、心理癥狀負(fù)擔(dān)得分（1.00分±0.81分）、總困擾指數(shù)得分（1.02分±0.71分）、MSAS總分（0.73分±0.55分），本研究中，胃腸癌病人癥狀負(fù)擔(dān)較為嚴(yán)重，也略高于國內(nèi)吳?。?0］報道的胃癌病人癥狀水平得分?？赡茉蚴潜狙芯坎∪?2.8%為住院病人，病程較長，TNM 分期以Ⅲ期和Ⅳ期為主，身心癥狀較重。

3.2 胃腸癌化療病人的生活質(zhì)量不高 目前國際上沒有標(biāo)準(zhǔn)來衡量FACT－G量表評分所體現(xiàn)的生活質(zhì)量是高還是低，但是對比使用同樣的生活質(zhì)量測評問卷FACT－G進(jìn)行調(diào)查的研究，萬崇華等［11］對552例癌癥病人（以乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌為主）調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其生活質(zhì)量各維度得分分別為（16.38±6.61）分、（17.94±5.74）分、（14.16±6.19）分、（12.48±5.93）分；Ding等［21］調(diào)查的400例宮頸癌病人生活質(zhì)量各維度得分分別為生理維度得分為（20.03±5.05）分、社會／家庭維度得分為（22.11±5.34）分、情感維度得分為（17.67±4.92）分、功能維度得分為（16.94±5.98）分。Sanche等［12］調(diào)查473例癌癥病人（以前列腺癌和乳腺癌為主）發(fā)現(xiàn)生理維度得分為（23.36±4.48）分、社會／家庭維度得分為（20.10±4.75）分、情感維度得分為（21.00±5.81）分、功能維度得分為（18.84±6.56）分。本研究胃腸癌病人生活質(zhì)量處于中等水平，仍有較大提高空間。

3.3 胃腸癌化療病人癥狀負(fù)擔(dān)是生活質(zhì)量的重要影響因素 癥狀負(fù)擔(dān)與生活質(zhì)量密切相關(guān)［22］，除生理癥狀負(fù)擔(dān)與社會／家庭維度無相關(guān)外，其余癥狀負(fù)擔(dān)均與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。回歸分析顯示，病程和生理癥狀負(fù)擔(dān)、心理癥狀負(fù)擔(dān)為生活質(zhì)量的預(yù)測因子，提示：從癥狀負(fù)擔(dān)管理入手，可能是提高癌癥化療病人生活質(zhì)量的一條有效途徑。本研究結(jié)果提示，胃腸癌化療病人的癥狀具有多樣性、復(fù)雜性的特點，需要給予全面的評估，制定有效的干預(yù)措施，在延長病人生存期的同時提高胃腸癌化療病人的生活質(zhì)量。

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