司尚坤 王法帥 曲 夷

(山東中醫(yī)藥大學(xué),濟(jì)南,250355)

大棗又稱良棗、干棗、美棗[1],《神農(nóng)本草經(jīng)》中將大棗列為上品,謂其“味甘,平,無毒。治心腹邪氣,安中養(yǎng)脾,助十二經(jīng),平胃氣,通九竅,補(bǔ)少氣,少津液,身中不足,大驚,四肢重,和百藥”[2]。關(guān)于大棗的效用,《中藥學(xué)》將其歸為補(bǔ)氣藥一類,性甘溫,具有補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神、緩和藥性之效[3]?，F(xiàn)代臨床藥理研究證實(shí),大棗具有抗變態(tài)反應(yīng)、中樞神經(jīng)抑制作用、保肝、改善肌力、延緩疲勞及抑制癌細(xì)胞的增殖等作用[4]。另外,由國家衛(wèi)生健康委公布的《按照傳統(tǒng)既是食品又是中藥材的物質(zhì)目錄》是藥食兩用中藥抗腫瘤作用及辨證施食規(guī)律分析中將大棗歸于藥食同源類藥品[5],可見其藥性平和、用途廣泛,但同時(shí)在臨床上也存在著濫用、過用,或忽視其藥效而導(dǎo)致的隨意棄用的情況。

經(jīng)方是指源于《傷寒雜病論》中的方劑[6]。經(jīng)方中大棗的應(yīng)用極為廣泛,共有72首方劑用大棗,其中《傷寒論》部分共有40首,《金匱要略》部分有49首,其使用頻次之多僅次于甘草、桂枝,涉及百余段條文。依據(jù)《傷寒雜病論》原文中大棗的應(yīng)用,對大棗的用量、主治證候及病位、配伍應(yīng)用等方面入手進(jìn)行匯總與分析,結(jié)合現(xiàn)代臨床探討大棗的用藥之法度,進(jìn)一步明確大棗的功效,理解相關(guān)病證及證候的特點(diǎn),以期對臨床合理遣方用藥有所裨益。

1 用量用法

1.1 用量 大棗具備“形狀規(guī)則、掰開即易煎煮出其藥效”的特點(diǎn),以個(gè)數(shù)計(jì)量更易操作。大棗在經(jīng)方中出現(xiàn)頻率較高,用量單位單一,除皂莢丸和竹皮大丸外,皆以“枚”的漢制數(shù)量單位作計(jì)量單位。見表1。

表1 經(jīng)方中的大棗用量情況

統(tǒng)計(jì)大棗方劑數(shù)量時(shí)發(fā)現(xiàn),大青龍湯、小建中湯在《傷寒論》和《金匱要略》中雖然藥物劑量不同(前者大棗枚數(shù)不一,后者甘草劑量不一),但用法和主治病證沒有明顯差異[7];去桂加白術(shù)湯與白術(shù)附子湯兩方服藥劑量雖然有差異,但主治證候相同,疑似傳抄錯(cuò)誤,故上述方劑皆統(tǒng)計(jì)為1首方劑。甘草瀉心湯在《傷寒論》中未使用人參,一說按《千金方》并《外臺秘要》治傷寒食用此方皆有人參,故疑為傳抄脫遺。甘草瀉心湯在《傷寒論》中使用生甘草而在《金匱要略》中使用了炙甘草,故本文統(tǒng)計(jì)為2首方劑。

表中有桂枝類方劑24首,柴胡類方劑6首,除竹皮大丸、皂莢丸2首方為以棗入膏和丸未明確提示藥量外,其余70首方皆以“枚”為計(jì)量單位?？甲C原方劑量,需要確定單個(gè)大棗的重量,據(jù)實(shí)測每枚約重3 g[8]。

綜上分析,含大棗經(jīng)方涉及湯劑、丸劑、散劑,以湯劑為主,丸劑有薯蕷丸、竹皮大丸、皂莢丸3方,散劑有十棗湯1方,十棗湯雖以大棗煮湯,但根據(jù)用法歸其為散劑。大棗用量從一枚到百枚不等,眾數(shù)為12枚,最少的為《近效方》術(shù)附湯、防已黃芪湯,僅用一枚,最多的為薯蕷丸,達(dá)到了百枚?？傆[含大棗經(jīng)方,可發(fā)現(xiàn)其功效多以補(bǔ)、和為主,經(jīng)方中大棗劑量之異,正可區(qū)別其“補(bǔ)”或“和”功用之異。

1.2 用法 經(jīng)方中大棗的制備方法多為“擘”,即掰開去核入湯劑,可知所有大棗為干棗非鮮棗。《中華人民共和國藥典(一部)》[9]中記錄“除去雜質(zhì),洗凈,曬干。用時(shí)破開或去核”,與經(jīng)方中的用法大致相同?！度仔蔫b》[10]中記載“去核入藥同煎,不去令人煩悶”,可見大棗掰開入藥必須去核的必要性。在丸劑中也有棗肉和丸、棗膏的炮制方法,如薯蕷丸、竹皮大丸,以上二法都以充分利用藥物且增強(qiáng)其療效為目的。在散劑中以十棗湯為例則用“大肥棗”為棗湯送服,《傷寒論》中的散劑都以白飲或麥汁等黏湯來送服以取之黏稠之性。此外,有清酒送服大棗經(jīng)方的情況,見于大棗用量較多如薯蕷丸、炙甘草湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯湯,揣測其意,一為以清酒之辛溫通行,助藥力之發(fā)揮,亦能在當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯中消“內(nèi)有久寒”之陰翳,二為清酒能解膩,防甘厚滋膩礙胃。

2 主治證候

含大棗經(jīng)方數(shù)量較多主治證候相對復(fù)雜。大棗常作為輔藥,主要挑選能概括體現(xiàn)出大棗藥用以及配伍特點(diǎn)的條文及經(jīng)方,對其病位、主癥的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。見表2。

表2 含大棗經(jīng)方主治證候

由表2可知,大棗作為輔藥所涉經(jīng)方所主治證候病位覆蓋全身,既包括體表之氣血營衛(wèi),又包括上中下三焦五臟六腑與體內(nèi)之氣血營衛(wèi),以胃腸功能異常、在表的營衛(wèi)失和為主。如《傷寒論》中苓桂棗甘湯和炙甘草湯中大棗與甘草配伍專療“心悸怔忡奔豚氣”;《傷寒論》中的各類瀉心湯以及《金匱要略》中附子粳米湯所主之“嘔、利”;《傷寒論》中小建中湯以及《金匱要略》中甘麥大棗湯所主“里虛臟躁”;《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯所主的血虛血痹,亦或是經(jīng)方桂枝湯或小柴胡湯所主“營衛(wèi)不和、樞機(jī)不利”或攻逐水飲十棗湯與葶藶大棗瀉肺湯中緩性解毒。如上所述,大棗所涉經(jīng)方涉及頭面、胸中、胃腸、四肢、營血等身體各部分疾患,而病性則牽涉甚廣,一切由于陰陽不和、氣機(jī)不調(diào)導(dǎo)致的“寒、熱、疼、嘔、呃、利”方證都可見大棗。正如李杲所講:“大棗溫以補(bǔ)脾經(jīng)不足,甘以緩陰血、和陰陽、調(diào)營衛(wèi)、生津液?！?/p>

3 配伍規(guī)律

3.1 與生姜配伍——調(diào)營衛(wèi),和樞機(jī) 綜覽大棗與生姜配伍的59方中,從比例較小的《外臺》烏頭湯(1∶8)、《近效方》術(shù)附湯(3∶10)到占比最高的桂枝柴胡類(4∶5),再到比例較大的排膿湯和炙甘草湯(2∶1)各異,其發(fā)揮之功效有別。見表3。

表3 中藥與大棗配伍頻數(shù)

姜、棗比例較小的《外臺》烏頭湯中的主治證候?yàn)椤昂薷怪薪g痛”“手足厥逆”,《近效方》術(shù)附湯的主治證候?yàn)椤帮L(fēng)虛頭重?！?二者都為陽虛內(nèi)寒之證,比例較大的生姜辛溫氣薄而屬陽,配合烏頭、附子起溫陽益氣、祛散陰寒邪濁之效,而占比較小的大棗起到和兼補(bǔ)之效,一方面能緩和藥性,使散寒通陽之峻味不至太過猛烈,另一方面發(fā)揮其補(bǔ)益之溫陽一端[11],協(xié)同上藥,使得陽復(fù)陰散,表里和平矣。

再論姜棗配伍中應(yīng)用最多的情況,即桂枝類之調(diào)營衛(wèi)、柴胡瀉心類之和樞機(jī)。“調(diào)營衛(wèi)”者,調(diào)和氣血陰陽也。調(diào)和營衛(wèi)以生姜3兩、大棗12枚為相當(dāng)之?dāng)?shù)。二藥辛甘相伍,大棗安中養(yǎng)脾以和營生陰,生姜辛溫發(fā)散以助衛(wèi)振陽,陰陽相合,動(dòng)靜互結(jié),益營陰而不致壅滯,升衛(wèi)陽而不致辛散太過[12],姜借棗之緩旋轉(zhuǎn)于肌腠營衛(wèi)之間,營衛(wèi)遂因之而和解,營衛(wèi)和而邪無所存,桂枝湯、小柴胡湯中大棗和生姜皆有調(diào)和營衛(wèi)之效果。“和樞機(jī)”者,即調(diào)解少陽表里之樞及和順中焦斡旋之樞,小柴胡湯及瀉心湯類則為和樞機(jī)之主劑。小柴胡湯方中以柴胡及黃芩二者一升一降,使少陽膽氣得以疏解、膽氣之熱消;生姜宣散而辛溫,一方面助柴胡條暢少陽氣機(jī),又助黃芩止逆而降泄;大棗和中補(bǔ)氣,可助柴胡、黃芩苦寒降泄,又能防其苦寒過重而傷中之弊,故生姜、大棗相伍可輔佐調(diào)和少陽之樞機(jī)。《傷寒論》中157、158條等瀉心湯類條文正說明了姜棗參與斡旋中焦氣機(jī)[13]。此外,經(jīng)方中大棗與生姜合用量最大者是橘皮竹茹湯,用了30枚大棗和半斤生姜,本證為胃氣虛有熱,氣逆不得順降而致。在大量寒藥竹茹中加入生姜,使寒熱相得而力專止嘔,大棗助諸藥共奏降逆止呃,益胃清熱,和順中焦樞機(jī)之效。后述姜棗比例較大的排膿湯和炙甘草湯,顯然二者為補(bǔ)中益氣之意,前者托毒排癰膿,后者溫陽滋陰,大棗配合生姜作為佐使,共奏補(bǔ)虛之功。

3.2 與甘草、人參配伍——補(bǔ)中養(yǎng)營 在《傷寒雜病論》中大棗常配伍人參、甘草以健運(yùn)中洲、補(bǔ)虛養(yǎng)營。甘草、大棗同用者,《傷寒論》中35方,《金匱要略》中36方,以桂枝類方為主,如小建中湯治療“傷寒二三日,心中悸而煩”。傷寒初起即見悸煩是患者素虛,陽氣虛則心悸陰血虛則心煩,此乃陰陽雙虧、心脾兩虛之證。用小建中湯先補(bǔ)其里虛,中氣立則外邪自解。若中氣更虛,則可加入人參,益氣建中。人參、甘草、大棗同用者,《傷寒論》9方,《金匱要略》8方,例如炙甘草湯“傷寒,脈結(jié)代,心動(dòng)悸,炙甘草湯主之”。此證為心陰陽兩虛,故以生姜與人參、桂枝、麻仁、麥冬、阿膠、生地黃、清酒并施,所以益營而通脈[14]。“營出中焦,中不治則血不生”,故用大棗30枚,炙甘草4兩,人參2兩,以補(bǔ)中養(yǎng)營而通脈也。此外,3味藥組合在一起也可用于痞證、寒熱錯(cuò)雜證等,雖無明顯虛象,但仍入方。例如半夏瀉心湯,治療中氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜的痞證,此證為表證誤下導(dǎo)致的痞證,雖表無虛象,但實(shí)為寒熱錯(cuò)雜氣結(jié)于中焦,故半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔,干姜溫中散邪,黃芩、黃連苦寒,瀉熱消痞,而人參、大棗、甘草則發(fā)揮甘溫益氣,補(bǔ)脾氣的作用,從而建中、和樞機(jī)。綜上所述,甘草、人參、大棗組合構(gòu)成了經(jīng)方中補(bǔ)虛扶正的基本單元,也是經(jīng)方中補(bǔ)虛扶正的核心藥物[15]。而去掉大棗,只有甘草與人參配伍的方劑共有7首,為厚樸生姜半夏甘草人參湯、茯苓四逆湯、四逆加人參湯、竹葉石膏湯、白虎加人參湯、桂枝人參湯、理中丸。從以上方劑可以看出在理氣除脹、除中焦虛熱、峻補(bǔ)救逆時(shí)不宜配伍大棗,因其藥性甘溫滋逆,易使病邪留戀難去,并會影響回陽救逆藥物藥性的發(fā)揮。

3.3 與當(dāng)歸配伍——養(yǎng)血通脈安神 仲景方中大棗、當(dāng)歸同用者有當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯、薯蕷丸、當(dāng)歸建中湯4首方劑。當(dāng)歸四逆湯主治“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者”,本方為血虛寒凝而導(dǎo)致的寒厥證,當(dāng)歸四逆湯以桂枝湯為底方,去除生姜而倍大棗,再加通草、細(xì)辛、當(dāng)歸,故能溫陽散寒、溫血通脈,但溫散不宜太過,故將生姜去之,大棗加倍,與炙甘草配伍以補(bǔ)中,隨當(dāng)歸等溫養(yǎng)營血也[14],兼可制約溫陽藥之辛燥傷陰血。又如當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,重用生姜散其久伏寒氣,倍用大棗合他藥安中益血脈。大棗多糖的促進(jìn)造血、增強(qiáng)免疫作用,是其養(yǎng)血通脈的主要作用[4]。而《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大棗主“身中不足,大驚”[2],《本草匯言》中記載:“驚悸怔忡,健忘恍惚,志意昏迷,精神不守……此屬心、脾二臟元神虧損之證,必用大棗以治之?！本源髼椏勺甜B(yǎng)心脾以止驚安神志,經(jīng)方中常有大棗“止驚”之用[11],故在甘麥大棗湯中[16],雖然大棗沒有與當(dāng)歸同時(shí)使用,但養(yǎng)血自當(dāng)安神,大棗卻發(fā)揮了其養(yǎng)血安神之效,與清瀉心中邪熱之甘草和疏肝理氣之小麥配伍和中緩急治療臟躁證,此方對于心火化熱及肝郁脾虛之證亦有療效。另如在柴胡加龍骨牡蠣湯合重鎮(zhèn)之鉛丹而止驚安神,在桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯中配伍龍骨牡蠣安神。

3.4 益土勝水、緩和藥性 益土勝水,又稱培土制(治)水、敦土利水法,即實(shí)脾制水法,指大棗固護(hù)脾土,繼而脾土得建運(yùn),土實(shí)則使已停之水去,又防已去之水復(fù)。緩和藥性:緩和藥物毒性、緩和藥物寒熱之性、緩和藥力。在研究含大棗經(jīng)方時(shí)不難發(fā)現(xiàn),攻下峻消和逐水劑中常以大棗伍之,2種配伍在經(jīng)方中常同時(shí)出現(xiàn),故將其合并分析。

大棗性平善和,甘溫能補(bǔ),在峻烈猛攻、逐水祛飲之經(jīng)方中使用大棗,既可緩和其峻烈之性及其毒性,又可顧護(hù)脾胃之氣、益土勝水,甚則可以發(fā)揮增甜矯味的作用使湯藥便于內(nèi)服。其作用具體見于十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯和皂莢丸、大青龍湯、去桂加白術(shù)湯中。在十棗湯方證中,一方面緩和逐水3藥峻烈之性和害胃之毒,發(fā)揮諸藥解毒之效,另一方面大棗又發(fā)揮其健運(yùn)中州、培土制水之效助其利水制水,使本虛之脾胃復(fù)運(yùn)而飲邪自去,諸藥共奏逐水攻飲之功,可使瀉水而不傷胃。而在皂莢丸和葶藶大棗瀉肺湯方證中與上舉有異曲同工之妙,前者大棗以棗膏和湯服用,既可緩和皂莢之毒峻,又可逐水祛痰,補(bǔ)肺益氣,可使痰除而不傷正。后者大棗培土生金補(bǔ)肺、助葶藶行瀉肺行水之功,可使瀉肺而不傷肺。仲景將大棗與葶藶配伍,以大棗之甘緩葶藶藥力,如《金匱要略詮解》論述:“葶藶苦寒滑利,開泄肺氣,瀉水逐痰;佐以大棗之甘和藥力,而有安胃補(bǔ)脾,補(bǔ)正生津,調(diào)和藥性的作用。”[17]在大青龍湯中大棗調(diào)和藥物寒熱之性,使麻黃與石膏和于寒熱宣降之中,誠如《古今名醫(yī)方論》[18]所言取麻黃之溫開,石膏之寒降,大棗之和,解散外邪,治愈內(nèi)疾,則內(nèi)外之煩熱悉除矣。而在去桂加白術(shù)湯中,方用大棗配白術(shù)補(bǔ)益脾胃,復(fù)其轉(zhuǎn)輸之機(jī),則水飲盡從下去而諸證霍然而愈,其培土制水功顯果碩。由上可知,大棗在峻攻逐水之劑中一藥雙效,攻補(bǔ)兼施,對于懸飲或?qū)嵭八[證及寒痰濁飲壅塞肺藏之證效果優(yōu)良,且能使邪去正不傷,尤其對于瘦弱之人,大棗不可或缺。

4 討論

4.1 棗肉和丸的大棗劑量 經(jīng)方中存在棗肉和丸、棗膏的情況,但多為輔料,用量仍需要考證。如竹皮大丸方后注中“上五味,末之,棗肉和丸彈子大,以飲服一丸,日三夜二服”。據(jù)考證,“彈子大”為12～18 g,取中值15 g,日三夜二五丸即為75 g“上五味”是指生竹茹兩分、石膏兩分、桂枝1分、甘草7分、白薇一分[19]。據(jù)張靜濤和曲夷[20]研究,此處的分是指衡重單位,古代計(jì)量單位中,6銖為1分,4分為1兩,漢制1兩約為15 g[21],1分即為3.75 g,故“上五味”約48.75 g,剩下的棗肉約26.25 g,換算為個(gè)數(shù)約9枚。

4.2 大棗的化裁法 經(jīng)分析得知,大棗所主病位涉及身體各部。但并代表大棗百無禁忌,萬方皆需要有棗,其甘雍之弊亦伏于其間,這也符合《素問·奇病論篇》中所說的“甘者令人中滿”,故腹?jié)M、脅痞硬者須忌之,胸滿、心滿次之。所以《傷寒論》中小柴胡湯加減有“若脅下痞硬,去大棗……若咳者,去大棗”。黃芪建中湯加減中“腹?jié)M者去棗”,生姜瀉心湯、旋覆代赭湯、大柴胡湯皆有心下硬也,故用棗以常數(shù),而生姜用四至五兩,因其甘溫壅膩易滯氣機(jī),此舉為杜棗之弊也。

4.3 姜棗離伍獨(dú)行 大棗和生姜在經(jīng)方雖常見配伍,但也有分開使用的情況,如小半夏湯、橘皮湯、茯苓甘草湯等發(fā)現(xiàn)生姜不與大棗配伍時(shí),常與半夏、茯苓、橘皮、枳實(shí)等配伍行氣消痰藥,主治嘔噦、痞滿、眩悸、疼痛等證候[22]。其中小半夏湯證言“心下有支飲故也”,真武湯證言“此為有水氣”,《外臺秘要》茯苓飲可“消痰氣令能食”,可見生姜配伍行氣消痰藥主治誤治傷正或痰飲阻滯等原因?qū)е碌闹猩隙箽鈾C(jī)不暢所致各種證候,若此時(shí)加入大棗,則有甘溫滋膩,助其邪郁之嫌。同時(shí)再觀單獨(dú)使用大棗的情況,如甘麥大棗湯、皂莢丸等,不難發(fā)現(xiàn)這些方證的主證皆不存在陽虛寒痰凝滯之證,只需要大棗發(fā)揮其養(yǎng)血安神、和藥解毒之效。

5 結(jié)語

本文從《傷寒雜病論》原文入手,分析了大棗的用法用量,探討了含有大棗經(jīng)方的主證特點(diǎn)以及大棗藥物的配伍規(guī)律,從而進(jìn)一步理解大棗的功效與運(yùn)用,以期對臨床中大棗的運(yùn)用有一定的指導(dǎo)意義。

利益沖突聲明:無。