高磊

醫(yī)療服務(wù)是以病人為中心的，并力求達(dá)到病人期待的理想效果。尊重病人自主權(quán)是當(dāng)代醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。病人自主權(quán)是指智力健全的成年病人有在醫(yī)療服務(wù)中做出自己決定的權(quán)利，它要求醫(yī)務(wù)人員為病人提供醫(yī)療服務(wù)詳情，教育病人但不能影響病人去做決定

美國路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家

在國內(nèi)，病人就醫(yī)時(shí)很多醫(yī)療決定是由醫(yī)生或家屬做出的，而病人往往被排除在外。美國的情況與此不同，特別是當(dāng)面對腫瘤等不可逆性疾病時(shí)。中美兩國在病人自主權(quán)問題上的差別，一方面源自醫(yī)療規(guī)范化，另一方面則體現(xiàn)了人文和習(xí)慣的不同。

病人有權(quán)利選擇醫(yī)療方案甚至放棄醫(yī)療救護(hù)。病人自主權(quán)是基本人權(quán)在醫(yī)療實(shí)踐中的體現(xiàn)，尊重病人自主權(quán)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基礎(chǔ)。美國醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)中會(huì)接觸到這方面的教育，相關(guān)科目是行為科學(xué)，行為科學(xué)也是美國醫(yī)師執(zhí)照考試的一個(gè)重要內(nèi)容。

病人自主權(quán)在醫(yī)療實(shí)踐中大致體現(xiàn)在知情同意書、預(yù)設(shè)醫(yī)療指示和決定權(quán)分享等幾個(gè)方面。

知情同意書是病人在醫(yī)務(wù)人員給出詳盡解釋（包括有利性、危險(xiǎn)因素及可能的變通方法）后，對醫(yī)療操作簽定的書面認(rèn)可。知情同意書的宗旨是醫(yī)護(hù)人員有義務(wù)向病人提供應(yīng)有信息，病人在關(guān)于自己的治療上做出合理決定。知情同意書受到州醫(yī)療同意法的保護(hù)。

預(yù)設(shè)醫(yī)療指示也稱為生前預(yù)囑，是一份法律文件，病人預(yù)先設(shè)定當(dāng)自己在喪失決定能力時(shí)，所希望執(zhí)行的醫(yī)療措施。預(yù)設(shè)醫(yī)療指示的一個(gè)重要部分是病人是否選擇“拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)”（Do Not Resuscitate，DNR），即病人在心臟停止跳動(dòng)和呼吸停止的時(shí)候，拒絕接受心肺復(fù)蘇（CPR）或高級心臟復(fù)蘇術(shù)來延長生命。選擇“拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)”并不意味著放棄治療，病人仍可以接受正常的治療，包括藥物、化療或透析等。如果醫(yī)生在明知病人“拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)”的情況下繼續(xù)對病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇，醫(yī)生會(huì)有麻煩。曾經(jīng)有個(gè)病人接受“拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)”的協(xié)議，并把DNR的文字文身到自己胸前，生怕別人不知道。他對我說，當(dāng)我心臟停止跳動(dòng)的時(shí)候，不要來按壓我的胸廓，我就希望這樣平靜地離去。

病人的自主權(quán)還有一個(gè)內(nèi)容是決定權(quán)分享。病人可預(yù)先設(shè)定自己的授權(quán)書（也稱為醫(yī)療護(hù)理委托書），指定某人在當(dāng)自己喪失決定能力的時(shí)候?yàn)樽约鹤龀鲠t(yī)療決定。這個(gè)授權(quán)人一般是病人的至親如配偶或子女，他們了解病人的愿望。

如果病人沒有預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，也沒有醫(yī)療護(hù)理委托書，當(dāng)病人喪失決定能力時(shí)，醫(yī)生該如何做？合理的做法是遵從病人以往的意愿，這個(gè)意愿一般來自病人的至親。大多數(shù)情況下，病人家屬意見一致，在選擇治療甚至撤離治療上沒有分歧。如果家屬間意見決定不同，醫(yī)生會(huì)要求醫(yī)院醫(yī)療倫理委員會(huì)介入。委員會(huì)協(xié)商調(diào)解無效，則最終由法庭判決。2005年，佛羅里達(dá)州植物人特里·夏沃的案例就曾引起美國民眾對倫理學(xué)、安樂死、監(jiān)護(hù)人制度等進(jìn)行廣泛的討論，對相關(guān)法律的完善很有幫助。

當(dāng)然，病人的自主權(quán)還有一些特殊例子。例如，未成年人的醫(yī)療決定權(quán)由其父母或合法監(jiān)護(hù)人所享有。但是如果出現(xiàn)父母或監(jiān)護(hù)人有明顯的撤離治療而危害到未成年人的生命時(shí)，法庭會(huì)介入而做出最終裁決。還有一種特例是智力健全的成年人患有某種危害社會(huì)大眾的疾病，如傳染性的肺結(jié)核，如果病人要求自動(dòng)出院怎么辦？為了保護(hù)大眾，醫(yī)院有權(quán)強(qiáng)制病人在院治療以達(dá)到病人沒有傳染性為止。如果高風(fēng)險(xiǎn)病人有不合作治療的行為，則在病人出院后可對其進(jìn)行監(jiān)督服藥治療。在極端情況下，法院可以強(qiáng)制病人在醫(yī)院完成治療。我在紐約工作時(shí)曾經(jīng)有個(gè)肺結(jié)核病人住院，晚上擅自離院回家，我們通知了警方協(xié)助查找病人。警方還出動(dòng)了直升機(jī)，最后把病人帶回來。

此外，病人的隱私權(quán)也與病人的自主權(quán)有聯(lián)系。醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)保護(hù)病人的信息和隱私不被泄露。只有參與病人治療的醫(yī)務(wù)人員有權(quán)接觸病人資料。1996年美國聯(lián)邦通過美國醫(yī)療保險(xiǎn)攜帶和責(zé)任法案，進(jìn)一步強(qiáng)化了病人隱私權(quán)的管理。2010年加州大學(xué)洛杉磯分校一名華人雇員擅自查看好萊塢名人醫(yī)療檔案而被判處入獄4個(gè)月，成為上述法案頒布后第一個(gè)因此而入獄的案例。

醫(yī)療服務(wù)是以病人為中心的，并力求達(dá)到病人期待的理想效果。尊重病人自主權(quán)是當(dāng)代醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)。正如耶魯大學(xué)心臟病學(xué)家哈蘭·克魯姆霍茲（Harlan Krumholz）博士所說：最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療是病人根據(jù)自己的價(jià)值觀、偏好與目標(biāo)而選擇的，并且確信我們所做的決定并非由病人的無知和恐懼所致。