麻春英，何 慧，裴莉萍，克力斯坦·夏依扎提，王玲玲，賁艷麗

護理評估是指護士對新入院病人進行綜合、全面評估的過程，是制訂護理計劃的重要依據(jù)，其客觀性和真實性與否對病人入院后能否得到及時、有效、全面的護理服務(wù)起到至關(guān)重要的作用，影響著護理安全和質(zhì)量［1－3］。護理評估單是病歷資料的重要組成部分，是護理人員對病人住院過程中病情變化及治療、護理的原始記錄，反映了護理工作的質(zhì)量，并且在醫(yī)療爭議時有著重要的舉證作用［4－6］。2009年啟動的我國新醫(yī)改將電子病歷作為推動醫(yī)療體制改革的一個重要支撐手段，而且以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一。戈登理論又稱為功能性健康型態(tài)理論，共有11個功能型態(tài)，以戈登理論作為收集和分析資料的框架指導(dǎo)護士收集臨床資料具有重要的理論和實踐意義。2013年12月—2014年12月，我院進行了以戈登理論為框架的護理評估單的開發(fā)及智能化功能模板設(shè)計，并推廣至全院68個護理單元。現(xiàn)將應(yīng)用效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月—12月在神經(jīng)外科住院的726例病人作為觀察組，其中男397例，女329例；年齡12歲～81歲（58.69歲±7.10歲）。選擇2013年7月—12月在神經(jīng)外科住院的667例病人作為對照組，其中男386例，女281例；年齡11歲～78歲（57.80歲±6.30歲）。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 以戈登理論為框架的智能化護理評估單的開發(fā)

1.2.1.1 建立各種護理評估單 以戈登理論的11個功能形態(tài)為框架，由護理質(zhì)量與安全管理委員會及各科室臨床護士長共同配合，選擇適合我院及特殊科室（兒科、疼痛科等）的護理評估單。包括公共護理評估單和?？谱o理評估單兩大塊。公共護理評估單包括入院（轉(zhuǎn)入）護理評估單、巴氏量表、皮膚壓瘡危險性評估表、跌倒／墜床危險性評估表等。專科護理評估單包括Autar深靜脈血栓形成風險評估表、綜合醫(yī)院焦慮／抑郁（HAD）量表、格拉斯哥昏迷評分、疼痛評分表及兒科入院評估表等。

1.2.1.2 實現(xiàn)各種護理評估單的電子化應(yīng)用 由護理部與信息中心溝通實現(xiàn)護理評估單的電子化，并設(shè)計智能化功能模板。全院推廣應(yīng)用前期，選擇試點科室，及時發(fā)現(xiàn)護理評估表及智能化功能模板存在的問題，并由專人與信息中心溝通協(xié)調(diào)解決。

1.2.1.3 實現(xiàn)全院推廣應(yīng)用，由護理部控制總體質(zhì)量

由護理部通過科務(wù)會、辦公自動化（OA）網(wǎng)通知等途徑告知臨床護理單元各種護理評估單的使用條件及使用范圍，并實現(xiàn)護士長—科護士長—護理部的三級質(zhì)控，以保障智能化護理評估單的應(yīng)用質(zhì)量。

1.2.2 研究方法 對照組采用舊版紙質(zhì)護理評估單，觀察組采用以戈登理論為框架的智能化護理評估單，其智能化功能版塊包括自動化評估、自動導(dǎo)入、自動計算體質(zhì)指數(shù)、自動計算總分，并智能化提示得分程度、給予護理措施提示，同時智能提示評估單的使用范圍及條件，實現(xiàn)動態(tài)記錄、自動彈出選擇等功能。保存時，根據(jù)評估結(jié)果自動提示創(chuàng)建評估單、記錄單等模板，并能智能提示每日風險待評估病人等。

1.2.3 評價方法 采用歷史同期對照的方法進行以戈登理論為框架的智能化護理評估單的應(yīng)用效果分析。

1.2.3.1 篩查高危人群 應(yīng)用智能化護理評估單前后跌倒／墜床、壓瘡及深靜脈血栓高危病人識別率及相應(yīng)護理措施落實率。

1.2.3.2 測算護士評估病人病情時間 采用觀察法，測量29名護士使用智能化護理評估單評估病人病情的時間。

1.2.3.3 抽檢智能化護理評估單 采用隨機抽樣的方法，隨機抽取觀察組、對照組各200份，統(tǒng)計未按要求記錄或缺項、使用評估單種類錯誤及使用評估單時機錯誤率。

2 結(jié)果

2.1 以戈登理論為框架的智能化護理評估單開發(fā)情況（見表1）

表1 以戈登理論為框架的智能化護理評估單

2.2 兩組高危病人護理措施落實率比較（見表2）

表2 兩組高危病人護理措施落實率比較例（%）

2.3 兩組高危病人識別率比較（見表3）

表3 兩組高危病人識別率比較 例（%）

2.4 兩組護士評估病情時間比較（見表4）

表4 兩組護士評估病情時間比較（±s） s

表4 兩組護士評估病情時間比較（±s） s

組別 人數(shù) 護士評估病情時間觀察組29 10.0±2.5對照組 29 60.5±3.4注：t＝－64.44，P＜0.05。

2.5 兩組護理評估單錯誤率比較（見表5）

表5 兩組護理評估單錯誤率比較 份（%）

3 討論

3.1 以戈登理論作為框架的智能化護理評估單對指導(dǎo)護士收集臨床資料具有重要的理論和實踐意義 理論意義：從獨特的專業(yè)角度，規(guī)定了整體護理評估所涉及的人的生理健康、身體功能狀況、心理健康和社會適應(yīng)等各個方面的具體內(nèi)容，更能體現(xiàn)護理實踐“以人為本”的特征；同時也使有明顯護理特征的、系統(tǒng)的、標準化的資料收集和分析成為可能。實踐意義：每個形態(tài)都有一組共同的、類似的、互相關(guān)聯(lián)的臨床表現(xiàn)，因而每一個形態(tài)下也有一組相應(yīng)的護理診斷。臨床工作中，我們以戈登理論為框架編制了“病人入院評估表”及各種智能化護理評估單，在每個形態(tài)中列出代表該形態(tài)特征的要點作為問診條目，護士直接按這些條目收集資料，可以從中發(fā)現(xiàn)有意義的資料（診斷依據(jù)）來確定該形態(tài)是否發(fā)生了改變，以及是否有發(fā)生改變的危險，然后進一步探討相關(guān)因素，以便及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化，及時給予護理措施，從而更好地保障病人安全。

3.2 提高高危病人識別率及護理措施落實率，保障護理質(zhì)量 表2、表3顯示，應(yīng)用智能化護理評估單以來，跌倒／墜床、壓瘡及深靜脈血栓高危病人的識別率及相應(yīng)護理措施的落實率有所提高。原因可能為：舊版紙質(zhì)護理評估單存在評估少、不能實現(xiàn)動態(tài)記錄、不能及時給予智能提醒等缺點，造成病人信息掌握不全面、安全防范不到位等不足，已不能滿足當前護理模式和服務(wù)水平的發(fā)展。為全面系統(tǒng)掌握病人的客觀情況，更好地指導(dǎo)臨床護理工作，保證病人安全及提高護士有效記錄的能力［7］。我們建立了以戈登理論為框架的智能化護理評估單，并且在病人入院時隨時進行評估，使評估綜合、全面、真實、及時識別高危病人并采取積極的治療措施和告知程序，加大了護士的責任心。另一方面，智能化護理評估單具有自動化評估、自動導(dǎo)入、自動計算總分，并智能化提示得分程度、給予護理措施提示，同時智能提示評估單的使用范圍及條件，實現(xiàn)動態(tài)記錄、自動彈出選擇等功能。能夠提醒護士及時對病人進行全面觀察、評估、指導(dǎo)，使護士有更多的時間接觸病人，掌握病人的整體情況，實施整體護理，確保了記錄及時、客觀、準確、完整，保持做與記的一致性［8］，也避免了護士回顧性的記錄所帶來的誤差和錯誤，保證了護理安全，提高了護理質(zhì)量。表2結(jié)果中深靜脈血栓高危病人護理措施落實率低的原因主要在于：應(yīng)用智能化護理評估單前，深靜脈血栓高危病人識別率較低，一旦識別多存在需立即解決的高危因素，因此護理措施落實率相對較高；使用智能化護理評估單后，高危病人識別率有所提高，篩檢出的高危人群較多，存在護理措施不能完全落實到位的情況。

3.3 節(jié)約評估病人病情時間，提高工作效率及評估效果 本研究顯示，應(yīng)用智能化護理評估單評估病人病情時間明顯短于應(yīng)用傳統(tǒng)紙質(zhì)護理評估單評估病人病情的時間。主要原因在于：智能化護理評估單能夠做到及時查詢高危病人及動態(tài)評估情況，避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)護理評估單只能翻看上一班次填寫的評估表或詢問上一班次護理人員的弊端，減少了護士的無效勞動和間接護理工時。與此同時，應(yīng)用智能化護理評估單以來，評估單種類、時機錯誤及缺漏項等發(fā)生率減少（P＜0.05）。智能化功能模塊會及時、動態(tài)地提醒護理人員該對哪些病人進行哪些危險因素的評分，當出現(xiàn)危險因素時，護理人員可以及時采取相應(yīng)的處理措施。智能化護理評估單的應(yīng)用結(jié)束了傳統(tǒng)紙質(zhì)版護理評估單的時代，實現(xiàn)病情評估的動態(tài)連貫性，書寫簡潔、規(guī)范、省時，對實現(xiàn)護理電子病歷無紙化具有現(xiàn)實意義。

3.4 提高了護理管理的標準化程度 標準是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性質(zhì)之一，是指為了在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際的或潛在的問題制定共同的和重復(fù)的、規(guī)則的活動，是科學、技術(shù)和實踐經(jīng)驗的總結(jié)，為更好地達到某些目的而提供依據(jù)，制訂、發(fā)布及實施標準的過程稱為標準化。護理評估單的電子化及智能化應(yīng)用使病人病情、危險因素的評估更加具體化、規(guī)范化、標準化。而公共護理評估單與?？谱o理評估單的分開應(yīng)用，提高了護理評估效果，有助于臨床護士對病人病情的全面掌握。應(yīng)用智能化護理評估單以來，實現(xiàn)了每一個護理評估單的動態(tài)記錄，能夠及時動態(tài)了解病情，護理管理人員也可以及時進行質(zhì)控，大大提高了管理質(zhì)量［9］。

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